와이프아웃/스너프아웃 현상 (녹내장 수술 후)

한눈에 보는 포인트

1. 와이프아웃/스너프아웃 현상이란

와이프아웃(wipe-out) 또는 스너프아웃(snuff-out) 현상은 녹내장 수술 후 발생하는 드물지만 심각한 합병증입니다. 수술 후 조기에 발생하는 특발성이며 비가역적인 시력 상실을 특징으로 합니다.

주로 섬유주 절제술(트라베큘렉토미)과 관련하여 보고되지만, 백내장 수술 후에도 증례 보고가 있습니다. 발생률은 과거 연구에서 0.75~13.6%로 다양하며, 최근 증거에서는 더 낮은 빈도임이 시사됩니다.

말기 녹내장의 결과를 전향적으로 평가한 연구에서는 수술 후 시력 예후에 관한 중요한 지견이 얻어졌습니다. 그 이전의 보고 대부분은 후향적 분석에 그쳤으며, 발생률의 변이는 이러한 연구 설계의 차이에 기인하는 바가 큽니다.

참고로, 이 현상의 존재 자체가 오랫동안 논쟁의 대상이 되어 온 질환 개념이며, 명확한 합의에는 이르지 못했습니다.

Q 와이프아웃 현상은 얼마나 자주 발생하나요?

과거 보고에서는 0.75~13.6%로 넓은 범위의 수치가 제시되었지만, 최근 전향적 연구에서는 더 낮은 빈도로 나타난다는 것이 시사되고 있습니다. 발생률의 변이는 연구 설계나 대상 환자의 중증도 차이를 반영합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

급격한 중심 시력 저하: 수술 직후(대개 수술 후 1~2일 이내)에 중심 시력이 현저히 저하됨을 자각합니다.
시야의 급격한 소실: 남아 있던 중심 시야가 단기간에 사라집니다.
안통·충혈의 부재: 안통이나 충혈을 동반하지 않는 것이 특징적이며, 다른 수술 후 합병증과의 감별 포인트가 됩니다.
중증 예에서는 지수변 이하로 저하: 시력이 지수변(숫자를 셀 수 있는 정도) 이하, 혹은 광각변 수준까지 저하될 수 있습니다.

임상 소견

현저한 안압 저하: 대부분의 경우 2 mmHg 이하의 저안압을 보입니다.
중심 시야 상실: 수술 전에 남아 있던 중심 시야가 소실됩니다.
저안압 황반병증 소견: 현저한 저안압(안압 4 mmHg 이하)에서는 황반 주름, 망막 정맥의 확장 및 구불구불함, 시신경 유두 부종이 관찰됩니다.
맥락막 주름 : 유두를 중심으로 방사상·동심원상으로 나타나는 경우가 있다.
맥락막 박리 : 맥락막 삼출을 동반한 박리가 나타나는 경우가 있다.

3. 원인과 위험 요인

원인과 병인

와이프아웃 현상의 정확한 병인은 현재로서는 알려져 있지 않습니다. 여러 잠재적 메커니즘이 제안되었습니다.

확인된 원인 인자는 다음과 같습니다.

중증 저안압: 수술 후 급격하고 과도한 안압 하강이 시신경 및 망막의 혈류 장애를 유발합니다.
맥락막상 출혈: 수술 중 또는 수술 후 맥락막 심부 혈관이 파열되어 발생하는 출혈입니다.
백내장 형성: 수술 후 수정체 혼탁으로 인한 시력 저하.
낭포황반부종: 황반부 부종으로 인한 시력 장애.
구후마취로 인한 시신경 외상: 국소마취제 주입에 따른 직접적 손상.
중증 포도막염: 수술 후 염증의 지속.
황반부 고정의 분할: 말기 녹내장에서 고정점의 불안정성.

수술 전부터 고도로 협착된 시야(말기 녹내장)를 가진 것이 가장 큰 소인으로 알려져 있습니다.

위험 인자

주요 위험 인자는 다음과 같습니다.

분류	위험 인자	내용
전반	고령·전신 질환	심혈관 질환, 당뇨병
수술 전	말기 녹내장	MD < −20 dB, 고정 분할
수술 후	중증 저안압	IOP ≤ 2 mmHg, 맥락막 박리

맥락막상 출혈의 위험 인자에는 근시, 녹내장, 당뇨병, 동맥경화성 혈관 질환, 고혈압, 수술 중 저안압 지속이 포함됩니다¹⁾.

박출성 출혈의 위험 인자는 고령, 녹내장, 고도 근시, 무수정체안, 동맥경화성 심혈관 질환이며, 백내장 수술 시 발생 빈도는 약 0.04~0.1%입니다.

Q 말기 녹내장이라면 수술을 피하는 것이 좋은가?

수술의 이익과 위험을 비교 평가해야 하며, 무조건 수술을 피해야 한다고 할 수는 없습니다. 비천공성 심부 공막절제술(NPDS)이나 마이토마이신 C(MMC) 병용 섬유주 절제술 등 와이프아웃 위험을 줄인 수술법 선택이 가능합니다. 자세한 내용은 「표준적 치료법」 항목을 참조하십시오.

4. 진단과 검사 방법

와이프아웃 현상은 임상 진단입니다. 말기 녹내장의 위험 인자를 동반한 녹내장 수술 직후 발생한 시력 상실로 진단됩니다.

다음 질환을 배제하는 것이 중요합니다.

감별 질환	감별 포인트
저안압 황반병증	안압 4 mmHg 이하
맥락막 박리/출혈	초음파에서 돔 모양 융기
황반 부종	OCT에서 황반 비후
망막박리	안저·초음파
시신경병증	시야·OCT

주요 검사법은 다음과 같습니다.

안압 측정·시력 검사: 저안압 확인 및 시력 저하의 정량화.
세극등 현미경 검사·전방각 검사: 전안부 소견 평가.
산동 하 안저 검사: 시신경 유두 함몰비(C/D비) 평가.
SAP(험프리 10-2): 중심 시야 결손·고정 분할 확인.
OCT: 황반 얇아짐·부종·시신경 섬유층 평가.
초음파 검사(B모드): 맥락막 출혈의 돔형 융기 평가.
UBM·전안부 OCT: 모양체 해리·박리 관찰.
형광 안저 조영술: 저안압 황반병증 평가. 망막 순환 지연, 주름 부위의 선상 저형광, 시신경 유두에서의 형광 누출을 확인합니다.

5. 표준적인 치료법

예방 (가장 중요)

와이프아웃 현상에 대해서는 예방이 가장 중요한 대책입니다. 다음의 방침이 권장됩니다.

신중한 환자 선택과 세심한 외과적 술기: 말기 녹내장 환자에게는 특히 주의가 필요합니다.
단계적 안압 하강: 급격한 관류 변화를 피하기 위해 수술 전부터 단계적으로 안압을 낮춥니다.
항섬유화제(MMC 등) 보조 요법 사용: 적절히 사용하여 수술 후 안압 조절의 안정화를 도모합니다.
주술기 관리로 과도한 저안압 회피: 수술 후 초기 안압 관리를 철저히 합니다.

약물 요법

수술 후 안압 안정화와 안구 관류 개선이 초점이 됩니다.

PGA(프로스타글란딘 관련 약물)·베타 차단제·CAI(탄산 탈수 효소 억제제): 과도한 안압 저하를 일으키지 않는 범위에서 신중하게 사용합니다.
전신성 CAI: 안압 상승 시 사용합니다.
스테로이드: 수술 후 염증 억제와 관류 개선을 목적으로 사용합니다.
펜톡시필린: 시신경으로의 혈류 개선을 목적으로 사용되는 경우가 있습니다.

외과적 관리

NPDS

비천공 심부 공막 절제술(NPDS) : 천공을 하지 않아 급격한 안압 저하를 피하기 쉽고, 와이프아웃 위험을 최소화하면서 안압을 낮추는 수술법입니다.

적응증 : 말기 녹내장 등 천공 수술 시 위험이 높은 증례에 특히 유용합니다.

마이토마이신 C 병용 TLE

마이토마이신 C 병용 섬유주 절제술 : 마이토마이신 C(MMC)를 보조적으로 사용한 섬유주 절제술입니다.

증거: 전향적 분석에서 와이프아웃 현상의 증거는 발견되지 않았다는 보고가 있다. 적절한 봉합 관리와 수술 후 안압 관리가 중요하다.

저안압·저안압황반증 대처

전방 소실 시: 즉시 점탄성 물질을 주입하여 전방을 형성한다.
저안압황반증 동반 시: 블레브 내 자가혈 주사, 또는 공막판의 경결막 재봉합(10-0 나일론 원형 바늘)을 시행한다⁵⁾⁶⁾.
압박 안대: 보존적 치료로 효과적인 경우가 있다.
모양체 해리 시: 레이저 광응고(조사 직경 100~200 μm, 조사 시간 0.2초 정도)를 시행한다.

항섬유화제 사용 시 주의사항

항섬유화제는 저안압, 저안압 황반병증, 후기 여포 누출, 후기 감염의 위험 증가를 동반한다²⁾. 레이저 봉합 절단이나 릴리서블 봉합 제거를 통해 수술 후 초기 방수 유출을 조절할 수 있다²⁾. 경결막 니들링(5-FU/마이토마이신 C 병용)은 불완전 여포의 재활성화에 효과적인 것으로 알려져 있다²⁾.

박출성 출혈 발생 시

수술 중 박출성 출혈이 발생한 경우 먼저 모든 창상을 봉합합니다. 예방에는 수술 중 혈압 관리와 진정이 효과적입니다.

수술 후 추적 관찰

수술 후 1개월간: 매주 진찰을 시행합니다.
수술 후 6개월간: 매월 추적 관찰을 지속합니다.
정기적인 시야 검사와 OCT: 시기능 변화의 조기 발견을 위해 정기적으로 시행합니다.

Q 와이프아웃 현상이 발생한 경우 시력이 회복될 수 있나요?

시력 상실은 일반적으로 비가역적이며, 회복이 가능한 치료법은 현재 확립되어 있지 않습니다. 따라서 예방적 관리가 가장 중요합니다. 단계적 안압 하강, 신중한 환자 선택, 적절한 수술 후 관리를 통해 발병 위험을 줄이는 것이 요구됩니다.

Q 왜 말기 녹내장 환자는 수술 후 시력 상실이 발생하기 쉬운가?

말기 녹내장에서는 장기간의 안압 상승으로 인해 시신경의 구조적 취약성이 증가합니다. 또한 혈류 자동 조절 기능 장애로 인해 안압 변동에 대한 민감성이 증가하여, 수술 후 급격한 안압 저하가 시신경 유두 및 망막 허혈을 유발하기 쉬운 것으로 생각됩니다. 자세한 발병 기전은 「병태생리학」 항목을 참조하십시오.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

말기 녹내장에서 시신경의 취약성

말기 녹내장에서는 장기간의 안압 상승과 망막 신경절 세포의 진행성 소실로 인해 시신경이 현저히 손상됩니다. 이러한 시신경은 안구 관류 및 압력 역학의 변화에 특히 취약한 것으로 알려져 있습니다. 조직병리학적 연구의 축적은 불충분하며, 병리학적 기반은 아직 충분히 정의되지 않았습니다.

발병에 관여하는 세 가지 주요 인자

기계적 인자

사상판의 변형: 급격한 안압 저하로 인해 사상판이 기계적으로 변형되어 축삭 손상을 유발합니다.

시신경의 구조적 취약성: 말기 녹내장에서는 사상판 구조가 이미 약화되어 있어, 약간의 압력 변화에도 과도하게 반응합니다.

혈관적 요인

관류압 저하: 저안압으로 인해 안관류압이 감소하여 시신경 유두와 망막의 허혈이 발생합니다.

혈류 자동조절 기능 장애: 안압 변동에 대한 과도한 반응이 미세순환의 붕괴를 초래합니다. 갑작스러운 수술 중 저안압이 시신경 출혈이나 미세색전 에피소드를 유발할 가능성이 있습니다.

염증·출혈 인자

수술 후 염증: 염증성 사이토카인이 혈관 손상을 악화시키고 시신경에 대한 직접 손상을 강화합니다.

맥락막상 출혈: 맥락막 심층 혈관의 파열로 인해 발생합니다. 수술 중 및 수술 후 저안압이 주요 원인이며, 후섬모동맥 파열로 인한 박출성 출혈이 가장 중증 형태입니다.

저안압 황반병증의 병태

심한 저안압(안압 4 mmHg 이하)에서는 안구 후부가 앞쪽으로 휘어져 황반주름이 형성됩니다. 저안압이 장기간 지속되면 주름이 고정되어 영구적인 시기능 장애로 이어집니다. 안압 4 mmHg 이하에서는 심한 시력 저하(0.2 이하)가 자주 발생합니다.

녹내장 수술 후 합병증 빈도

섬유주절제술의 결과를 검토한 메타분석에서는 전방천공 13.6%, 저안압 11.7%, 맥락막삼출 8.3%, 안내염 1.7%의 빈도가 보고되었다³⁾. 이러한 합병증이 와이프아웃 현상의 발생 기반이 될 수 있다.

7. 최신 연구와 향후 전망

수술법 개선을 통한 예방 전략

NPDS는 와이프아웃 위험을 최소화하면서 안압을 크게 낮추는 것으로 보고되었습니다. 천공을 동반하지 않아 급격한 안압 변동을 피할 수 있어 말기 녹내장 환자에서 안전성에 대한 기대가 높아지고 있습니다.

마이토마이신 C 병용 섬유주 절제술에 대한 전향적 분석에서는 수술 후 와이프아웃 현상이 발생했다는 증거가 발견되지 않았습니다. 최근 증거에 따르면 와이프아웃 발생률은 초기 후향적 연구에서 보고된 수치보다 훨씬 낮을 수 있습니다.

저안압 황반병증의 치료 연구

Sakamoto 등(2018)은 섬유주 절제술 후 저안압 황반병증에서 맥락막 비후보다 과도한 공막 수축이 주원인임을 보고했습니다⁴⁾. 이 발견은 저안압 황반병증의 병태 이해와 치료 전략에 새로운 시각을 제공했습니다.

Shirato 등(2004)은 과도 여과로 인한 저안압에 대해 경결막 공막판 재봉합술을 보고했습니다⁵⁾. 결막을 절개하지 않고 공막판을 재봉합하는 이 수술법은 최소 침습적이고 효과적인 치료로 주목받고 있습니다.

Eha 등(2013)은 경결막 공막판 재봉합술의 장기 결과를 보고했습니다⁶⁾. 이 술기는 수술 후 저안압 관리에 효과적인 선택지가 될 수 있습니다.

8. 참고문헌

Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150.
Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al. Systematic review of trabeculectomy outcomes and associated risk factors. Surv Ophthalmol. 2023.
Sakamoto M, Matsumoto Y, Mori S, et al. Excessive scleral shrinkage, rather than choroidal thickening, is a major contributor to the development of hypotony maculopathy after trabeculectomy. PLoS One. 2018;13:e0191862.
Shirato S, Maruyama K, Haneda M. Resuturing the scleral flap through conjunctiva for treatment of excess filtration. Am J Ophthalmol. 2004;137:173-174.
Eha J, Hoffmann EM, Pfeiffer N. Long-term results after transconjunctival resuturing of the scleral flap in hypotony following trabeculectomy. Am J Ophthalmol. 2013;155:864-869.