O fenômeno wipe-out ou snuff-out é uma complicação rara, porém grave, que ocorre após cirurgia de glaucoma. Caracteriza-se por perda de visão idiopática e irreversível que ocorre precocemente no pós-operatório.
É relatado principalmente em associação com trabeculectomia, mas também há relatos de casos após cirurgia de catarata. A incidência varia de 0,75% a 13,6% em estudos anteriores, e evidências recentes sugerem frequência ainda menor.
Um estudo prospectivo avaliando desfechos de glaucoma avançado forneceu insights importantes sobre o prognóstico visual pós-cirúrgico. A maioria dos relatos anteriores eram apenas análises retrospectivas, e a variação na incidência deve-se em parte a diferenças no desenho do estudo.
Ressalta-se que a própria existência desse fenômeno tem sido objeto de debate por muito tempo, e não há consenso claro.
Relatos anteriores indicam números variando de 0,75% a 13,6%, mas estudos prospectivos recentes sugerem frequência ainda menor. A variação na incidência reflete diferenças no desenho do estudo e na gravidade dos pacientes.
A patogênese exata do fenômeno wipe-out é atualmente desconhecida. Vários mecanismos potenciais foram propostos.
Os fatores causais identificados incluem:
Ter um campo visual severamente estreitado (glaucoma terminal) antes da cirurgia é o maior fator predisponente.
Os principais fatores de risco são mostrados abaixo.
| Classificação | Fator de Risco | Conteúdo |
|---|---|---|
| Geral | Idade avançada e doenças sistêmicas | Doenças cardiovasculares, diabetes |
| Pré-operatório | Glaucoma terminal | MD < −20 dB, fragmentação da fixação |
| Pós-operatório | Hipotonia grave | PIO ≤ 2 mmHg, descolamento coroidal |
Os fatores de risco para hemorragia supracoroideana incluem miopia, glaucoma, diabetes, doença vascular aterosclerótica, hipertensão e hipotonia intraoperatória prolongada1).
Os fatores de risco para hemorragia expulsiva são idade avançada, glaucoma, miopia alta, afacia e doença cardiovascular aterosclerótica, com incidência de aproximadamente 0,04-0,1% na cirurgia de catarata.
Os benefícios e riscos da cirurgia devem ser ponderados, e não se pode afirmar categoricamente que a cirurgia deve ser evitada. Existem técnicas cirúrgicas que reduzem o risco de wipe-out, como a trabeculectomia profunda não perfurante (NPDS) e a trabeculectomia com mitomicina C (MMC). Consulte a seção “Métodos de Tratamento Padrão” para detalhes.
O fenômeno wipe-out é um diagnóstico clínico. É diagnosticado como perda de visão que ocorre imediatamente após cirurgia de glaucoma com fatores de risco para glaucoma terminal.
É importante excluir as seguintes doenças:
| Diagnóstico Diferencial | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Maculopatia hipotônica | Pressão intraocular ≤ 4 mmHg |
| Descolamento/hemorragia coroidal | Elevação em cúpula no ultrassom |
| Edema macular | Espessamento macular na OCT |
| Descolamento de retina | Fundoscopia/ultrassom |
| Neuropatia óptica | Campimetria/OCT |
Os principais métodos de exame são mostrados abaixo.
A prevenção é a medida mais importante para o fenômeno de wipe-out. As seguintes políticas são recomendadas.
O foco está na estabilização da pressão intraocular e na melhora da perfusão ocular pós-operatória.
NPDS
Esclerectomia profunda não perfurante (NPDS): Como não há perfuração, é mais fácil evitar uma queda abrupta da pressão intraocular, realizando a redução da pressão intraocular minimizando o risco de wipeout.
Indicações: Particularmente útil em casos de alto risco para cirurgia perfurante, como glaucoma avançado.
Trabeculectomia com Mitomicina C
Trabeculectomia com Mitomicina C: Trabeculectomia com uso auxiliar de mitomicina C (MMC).
Evidências: Análises prospectivas relataram ausência de evidência de fenômeno de wipeout. O manejo adequado das suturas e o controle da pressão intraocular pós-operatória são importantes.
Os antifibróticos estão associados ao aumento do risco de hipotonia, maculopatia hipotônica, vazamento bolhoso tardio e infecção tardia 2). O fluxo de humor aquoso no pós-operatório imediato pode ser ajustado por corte de sutura a laser ou remoção de suturas liberáveis 2). A needling transconjuntival (com 5-FU/mitomicina C) é eficaz para reativação de bolha filtrante inadequada 2).
Se ocorrer hemorragia expulsiva durante a cirurgia, feche primeiro todas as incisões. Para prevenção, o controle da pressão arterial e a sedação durante a cirurgia são eficazes.
A perda de visão é geralmente irreversível, e não há tratamento estabelecido para recuperação atualmente. Portanto, o manejo preventivo é o mais importante. A redução gradual da pressão intraocular, a seleção cuidadosa dos pacientes e o manejo pós-operatório adequado são necessários para reduzir o risco de ocorrência.
No glaucoma terminal, o aumento prolongado da pressão intraocular aumenta a fragilidade estrutural do nervo óptico. Além disso, o comprometimento da autorregulação do fluxo sanguíneo aumenta a sensibilidade às flutuações da pressão intraocular, e a queda abrupta da pressão intraocular após a cirurgia acredita-se que cause isquemia do disco óptico e da retina. Consulte a seção «Fisiopatologia» para o mecanismo detalhado.
No glaucoma em estágio terminal, o aumento prolongado da pressão intraocular e a perda progressiva de células ganglionares da retina causam danos significativos ao nervo óptico. Acredita-se que esse nervo óptico seja particularmente vulnerável a mudanças na perfusão ocular e na dinâmica da pressão. A pesquisa histopatológica acumulada é insuficiente e a base patológica ainda não está totalmente definida.
Fatores Mecânicos
Deformação da Lâmina Crivosa: A queda abrupta da pressão intraocular causa deformação mecânica da lâmina crivosa, resultando em dano axonal.
Fragilidade Estrutural do Nervo Óptico: No glaucoma terminal, a estrutura da lâmina crivosa já está enfraquecida, reagindo excessivamente a pequenas mudanças de pressão.
Fatores Vasculares
Redução da Pressão de Perfusão: A baixa pressão intraocular reduz a pressão de perfusão ocular, causando isquemia do disco óptico e da retina.
Comprometimento da Autorregulação do Fluxo Sanguíneo: A reação excessiva às flutuações da pressão intraocular leva ao colapso da microcirculação. A hipotensão intraocular súbita durante a cirurgia pode causar hemorragia do nervo óptico ou episódios de microembolia.
Fatores Inflamatórios e Hemorrágicos
Inflamação Pós-operatória: Citocinas inflamatórias agravam o dano vascular e aumentam o dano direto ao nervo óptico.
Hemorragia Supracoroideana: Ocorre devido à ruptura de vasos profundos da coroide. A hipotensão intraocular intra ou pós-operatória é a principal causa, e a hemorragia expulsiva por ruptura da artéria ciliar posterior é a forma mais grave.
Na hipotonia grave (pressão intraocular ≤4 mmHg), a parte posterior do globo ocular se curva para frente, formando pregas maculares. Se a hipotonia persistir por muito tempo, as pregas se fixam, levando a comprometimento visual permanente. Pressão intraocular ≤4 mmHg frequentemente causa redução acentuada da acuidade visual (≤0,2).
Em uma metanálise dos resultados da trabeculectomia, foram relatadas frequências de câmara anterior rasa 13,6%, hipotonia 11,7%, efusão coroidal 8,3% e endoftalmite 1,7% 3). Essas complicações podem ser a base para a ocorrência do fenômeno de wipe-out.
A NPDS é relatada por minimizar o risco de wipeout enquanto reduz significativamente a pressão intraocular. Como não há perfuração, flutuações bruscas da pressão intraocular podem ser evitadas, aumentando as expectativas de segurança em pacientes com glaucoma avançado.
Em uma análise prospectiva da trabeculectomia com mitomicina C, não foram encontradas evidências de ocorrência do fenômeno wipeout após a cirurgia. Evidências recentes sugerem que a taxa de incidência de wipeout pode ser muito menor do que os números relatados em estudos retrospectivos iniciais.
Sakamoto et al. (2018) relataram que a contração escleral excessiva, e não o espessamento coroidal, é a principal causa da maculopatia hipotônica após trabeculectomia 4). Essa descoberta trouxe uma nova perspectiva para a compreensão da fisiopatologia e estratégias de tratamento da maculopatia hipotônica.
Shirato et al. (2004) relataram a ressutura transconjuntival do retalho escleral para hipotonia devido à filtração excessiva 5). Essa técnica, que ressutura o retalho escleral sem incisar a conjuntiva, tem atraído atenção como um tratamento minimamente invasivo e eficaz.
Eha et al. (2013) relataram os resultados de longo prazo da ressutura transconjuntival do retalho escleral 6). Esse procedimento pode ser uma opção eficaz no manejo da hipotonia pós-operatória.
