NPDS
非穿孔性深层巩膜切除术（NPDS）：由于不进行穿孔，易于避免急剧的眼压下降，是一种在将擦除风险降至最低的同时实现眼压下降的手术方式。
适应症：对于晚期青光眼等穿孔手术风险高的病例特别有用。
擦除/嗅出现象（青光眼术后）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是擦除/熄灭现象
Section titled “1. 什么是擦除/熄灭现象”擦除（wipe-out）或熄灭（snuff-out）现象是青光眼手术后一种罕见但严重的并发症，其特征为术后早期发生的特发性且不可逆的视力丧失。
该现象主要与小梁切除术（trabeculectomy）相关，但也有白内障手术后的病例报告。既往研究报告的发生率为0.75%至13.6%，而近期证据表明其发生率更低。
一项前瞻性评估晚期青光眼结局的研究提供了关于术后视力预后的重要见解。此前的多数报告仅为回顾性分析，发生率的差异在很大程度上归因于研究设计的不同。
此外，该现象本身作为一个长期存在争议的疾病概念，尚未达成明确共识。
Q
擦除现象/嗅出现象发生的频率是多少？
A
过去的报告显示发生率在0.75%到13.6%之间，范围较广，但近年来的前瞻性研究表明发生率更低。发生率的差异反映了研究设计和患者严重程度的不同。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”- 急剧的中心视力下降：手术后立即（多数在术后1-2天内）自觉中心视力显著下降。
- 视野急剧丧失：残留的中心视野在短期内消失。
- 无眼痛和充血：特征是不伴有眼痛和充血，这是与其他术后并发症的鉴别要点。
- 严重病例视力降至指数以下：视力可能降至指数（能数清手指的程度）以下，甚至降至光感水平。
- 显著眼压降低：通常表现为2 mmHg以下的低眼压。
- 中心视野丧失：术前残留的中心视野丧失。
- 低眼压黄斑病变表现：显著低眼压（眼压4 mmHg以下）时，可见黄斑皱襞、视网膜静脉扩张迂曲、视神经乳头水肿。
- 脉络膜皱褶：有时可见以视乳头为中心的放射状或同心圆状分布。
- 脉络膜脱离：有时可见伴有脉络膜渗出的脱离。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”目前尚不清楚擦除现象的确切病因。已提出多种潜在机制。
已确定的致病因素包括以下内容。
- 严重低眼压：术后急剧且过度的眼压下降导致视神经和视网膜血流障碍。
- 脉络膜上腔出血：术中或术后脉络膜深层血管破裂引起的出血。
- 白内障形成：术后晶状体混浊导致视力下降。
- 囊样黄斑水肿：黄斑区水肿引起的视力障碍。
- 球后麻醉导致的视神经损伤：局部麻醉药注射引起的直接损伤。
- 重度葡萄膜炎：术后炎症迁延不愈。
- 黄斑部固视的分割：晚期青光眼中固视点的不稳定性。
术前已存在高度狭窄的视野（晚期青光眼）被认为是最大的易感因素。
主要风险因素如下所示。
| 分类 | 风险因素 | 内容 |
|---|---|---|
| 总体 | 高龄·全身性疾病 | 心血管疾病、糖尿病 |
| 术前 | 晚期青光眼 | MD < −20 dB、固视分裂 |
| 术后 | 重度低眼压 | IOP ≤ 2 mmHg、脉络膜脱离 |
脉络膜上腔出血的风险因素包括近视、青光眼、糖尿病、动脉硬化性血管疾病、高血压以及术中持续性低眼压1)。
驱逐性出血的危险因素包括高龄、青光眼、高度近视、无晶状体眼、动脉硬化性心血管疾病，在白内障手术中的发生率约为0.04%至0.1%。
Q
如果是末期青光眼，是否应该避免手术？
A
需要权衡手术的获益与风险，不能一概而论地认为应该避免手术。可以选择非穿透性深层巩膜切除术（NPDS）或联合丝裂霉素C（MMC）的小梁切除术等降低爆发性脉络膜上腔出血风险的术式。详情请参见“标准治疗方法”一节。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”爆发性脉络膜上腔出血现象为临床诊断。在伴有末期青光眼风险因素的青光眼手术后立即发生的视力丧失可被诊断为该病。
排除以下疾病很重要。
| 鉴别诊断 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 低眼压黄斑病变 | 眼压4 mmHg以下 |
| 脉络膜脱离/出血 | 超声显示穹顶状隆起 |
| 黄斑水肿 | OCT显示黄斑增厚 |
| 视网膜脱离 | 眼底·超声 |
| 视神经病变 | 视野·OCT |
主要检查方法如下所示。
- 眼压测量·视力检查：确认低眼压和量化视力下降。
- 裂隙灯显微镜检查·房角检查：评估眼前节所见。
- 散瞳下眼底检查：评估视盘杯盘比（C/D比）。
- SAP（Humphrey 10-2）：中心视野缺损、固视分裂的识别。
- OCT：黄斑变薄、水肿、视神经纤维层的评估。
- 超声检查（B超）：脉络膜出血的穹窿状隆起的评估。
- UBM及前节OCT：睫状体分离、脱离的观察。
- 荧光眼底造影：评估低眼压黄斑病变。确认视网膜循环延迟、皱襞部线状低荧光、视神经乳头荧光渗漏。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”预防（最重要）
Section titled “预防（最重要）”对于擦除现象，预防是最重要的措施。建议遵循以下方针。
- 谨慎的患者选择和精细的手术技巧：对于晚期青光眼患者需特别注意。
- 分阶段降低眼压：为避免急剧的灌注变化，术前应分阶段降低眼压。
- 辅助使用抗纤维化药物（如MMC等）：适当使用可稳定术后眼压控制。
- 通过围手术期管理避免过度低眼压：彻底管理术后早期眼压。
术后眼压稳定和眼灌注改善是重点。
- PGA（前列腺素类药物）·β受体阻滞剂·CAI（碳酸酐酶抑制剂）：在不会导致过度眼压降低的范围内谨慎使用。
- 全身性CAI：眼压升高时使用。
- 类固醇：用于抑制术后炎症和改善灌注。
- 己酮可可碱：有时用于改善视神经的血流。
低眼压及低眼压黄斑病变的处理
Section titled “低眼压及低眼压黄斑病变的处理”- 前房消失时：立即注入粘弹性物质以形成前房。
- 合并低眼压黄斑病变时：进行滤过泡内自体血注射，或经结膜重新缝合巩膜瓣（10-0尼龙圆针）5)6)。
- 加压眼罩：作为保守治疗可能有效。
- 睫状体分离时：进行激光光凝（照射直径100～200 μm，照射时间约0.2秒）。
抗纤维化剂使用注意事项
Section titled “抗纤维化剂使用注意事项”抗纤维化剂会增加低眼压、低眼压黄斑病变、晚期滤过泡渗漏和晚期感染的风险2)。通过激光缝线切断或拆除可调节缝线，可在术后早期调节房水流出2)。经结膜针拨术（联合5-FU/丝裂霉素C）被认为可有效重新激活功能不全的滤过泡2)。
驱逐性出血发生时
Section titled “驱逐性出血发生时”术中发生驱逐性出血时，首先应关闭所有创口。预防措施包括术中血压管理和镇静。
- 术后1个月内：每周进行一次检查。
- 术后6个月：继续每月随访。
- 定期视野检查和OCT：定期进行以早期发现视功能变化。
Q
发生擦除现象后，视力能否恢复？
A
视力丧失通常是不可逆的，目前尚无确切的治疗方法可以恢复。因此，预防性管理最为重要。通过逐步降低眼压、谨慎选择患者以及适当的术后管理，可以降低发病风险。
Q
为什么晚期青光眼患者术后容易发生视力丧失？
A
晚期青光眼由于长期眼压升高，视神经的结构脆弱性增加。此外，血流自动调节功能受损导致对眼压波动的敏感性增加，术后眼压急剧下降容易引起视盘和视网膜缺血。详细发病机制请参见“病理生理学”章节。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”晚期青光眼中视神经的脆弱性
Section titled “晚期青光眼中视神经的脆弱性”在末期青光眼中，长期眼压升高和视网膜神经节细胞进行性丧失导致视神经严重受损。这种视神经被认为对眼灌注压动态变化特别脆弱。组织病理学研究积累不足，病理基础尚未充分明确。
发病相关的三个主要因素
Section titled “发病相关的三个主要因素”机械因素
筛板变形：急剧的眼压下降导致筛板机械变形，引起轴突损伤。
视神经的结构脆弱性：在晚期青光眼中，筛板结构已经脆弱化，对微小的压力变化也会过度反应。
血管因素
灌注压降低：低眼压导致眼灌注压下降，引起视盘和视网膜缺血。
血流自动调节障碍：对眼压波动的过度反应导致微循环崩溃。突然的术中低眼压可能引起视神经出血或微栓塞事件。
炎症与出血因素
低眼压黄斑病变的病理
Section titled “低眼压黄斑病变的病理”显著的低眼压（眼压4 mmHg以下）会导致眼球后部向前弯曲，形成黄斑皱襞。如果低眼压长期持续，皱襞会固定化，导致永久性视功能损害。眼压4 mmHg以下常引起严重的视力下降（0.2以下）。
青光眼术后并发症发生率
Section titled “青光眼术后并发症发生率”一项关于小梁切除术结局的荟萃分析报告了以下并发症的发生率：浅前房13.6%、低眼压11.7%、脉络膜渗出8.3%、眼内炎1.7%3)。这些并发症可能成为wipe-out现象发生的基础。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”通过术式改良的预防策略
Section titled “通过术式改良的预防策略”NPDS被报道能在最大程度降低擦拭风险的同时显著降低眼压。由于不涉及穿孔，可避免急剧的眼压波动，因此对晚期青光眼患者的安全性期望日益增高。
关于联合使用丝裂霉素C的小梁切除术的前瞻性分析未发现术后发生擦除现象的证据。近年来的证据表明，擦除现象的发生率可能远低于早期回顾性研究报告的数值。
低眼压黄斑病变的治疗研究
Section titled “低眼压黄斑病变的治疗研究”Sakamoto等人（2018）报告，在小梁切除术后低眼压黄斑病变中，过度巩膜收缩是比脉络膜增厚更主要的原因4)。这一发现为低眼压黄斑病变的病理理解和治疗策略提供了新视角。
Shirato等人（2004）报告了针对过度滤过引起的低眼压的经结膜巩膜瓣再缝合法5)。这种无需切开结膜即可再缝合巩膜瓣的手术方式，作为一种微创且有效的治疗方法备受关注。
Eha等人（2013）报告了经结膜巩膜瓣再缝合的长期结果6)。该技术可能成为术后低眼压管理的有效选择。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
- Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150.
- Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al. Systematic review of trabeculectomy outcomes and associated risk factors. Surv Ophthalmol. 2023.
- Sakamoto M, Matsumoto Y, Mori S, et al. Excessive scleral shrinkage, rather than choroidal thickening, is a major contributor to the development of hypotony maculopathy after trabeculectomy. PLoS One. 2018;13:e0191862.
- Shirato S, Maruyama K, Haneda M. Resuturing the scleral flap through conjunctiva for treatment of excess filtration. Am J Ophthalmol. 2004;137:173-174.
- Eha J, Hoffmann EM, Pfeiffer N. Long-term results after transconjunctival resuturing of the scleral flap in hypotony following trabeculectomy. Am J Ophthalmol. 2013;155:864-869.