ظاهرة الوايب آوت (wipe-out) أو السناف آوت (snuff-out) هي مضاعفة نادرة ولكنها خطيرة تحدث بعد جراحة الجلوكوما. تتميز بفقدان البصر مجهول السبب وغير القابل للعكس والذي يحدث مبكرًا بعد الجراحة.
يتم الإبلاغ عنها بشكل رئيسي مرتبطة باستئصال التربيق (ترابيكولكتومي)، ولكن هناك تقارير حالات بعد جراحة الساد أيضًا. تتراوح نسبة حدوثها بين 0.75% و13.6% حسب الدراسات السابقة، وتشير الأدلة الحديثة إلى أنها أقل تكرارًا.
دراسة تقييم مستقبلي لنتائج الجلوكوما المتقدمة قدمت رؤى مهمة حول تشخيص البصر بعد الجراحة. معظم التقارير السابقة كانت تحليلات بأثر رجعي فقط، والتباين في معدلات الحدوث يعزى جزئيًا إلى اختلافات تصميم الدراسة.
تجدر الإشارة إلى أن وجود هذه الظاهرة بحد ذاتها كان موضوع نقاش طويل، ولم يتم التوصل إلى إجماع واضح.
أشارت التقارير السابقة إلى أرقام تتراوح بين 0.75% و13.6%، لكن الدراسات المستقبلية الحديثة تشير إلى أنها أقل تكرارًا. يعكس التباين في معدلات الحدوث اختلافات في تصميم الدراسة وشدة المرضى.
الآلية المرضية الدقيقة لظاهرة المسح (وايب أوت) غير معروفة حاليًا. تم اقتراح عدة آليات محتملة.
تشمل العوامل المسببة المحددة ما يلي:
يُعتبر وجود مجال بصري ضيق بشدة (الجلوكوما المتقدمة) قبل الجراحة أكبر عامل مهيئ.
فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية.
| التصنيف | عامل الخطر | المحتوى |
|---|---|---|
| عام | التقدم في العمر والأمراض الجهازية | أمراض القلب والأوعية الدموية، السكري |
| قبل الجراحة | الجلوكوما المتقدمة | MD < −20 ديسيبل، تجزئة التثبيت |
| بعد الجراحة | انخفاض ضغط العين الشديد | IOP ≤ 2 مم زئبق، انفصال المشيمية |
تشمل عوامل خطر النزف فوق المشيمي قصر النظر، الجلوكوما، السكري، أمراض الأوعية الدموية التصلبية، ارتفاع ضغط الدم، وانخفاض ضغط العين المطول أثناء الجراحة1).
عوامل خطر النزف الطارد هي التقدم في العمر، الجلوكوما، قصر النظر الشديد، انعدام العدسة، وأمراض القلب والأوعية الدموية التصلبية، ويبلغ معدل حدوثه أثناء جراحة الساد حوالي 0.04-0.1%.
يجب الموازنة بين فوائد الجراحة ومخاطرها، ولا يمكن القول بشكل قاطع إنه يجب تجنب الجراحة. تتوفر تقنيات جراحية تقلل من خطر الاندفاع، مثل استئصال التربيق العميق غير المخترق (NPDS) واستئصال التربيق مع الميتوميسين C (MMC). راجع قسم “طرق العلاج القياسية” للحصول على التفاصيل.
ظاهرة الاندفاع هي تشخيص سريري. يتم تشخيصها على أنها فقدان البصر الذي يحدث مباشرة بعد جراحة الجلوكوما مع وجود عوامل خطر الجلوكوما المتقدمة.
من المهم استبعاد الأمراض التالية:
| التشخيص التفريقي | نقاط التفريق |
|---|---|
| اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين | ضغط العين ≤ 4 مم زئبق |
| انفصال/نزيف المشيمية | ارتفاع مقبب في الموجات فوق الصوتية |
| وذمة البقعة الصفراء | سماكة البقعة في التصوير المقطعي البصري |
| انفصال الشبكية | تنظير قاع العين / الموجات فوق الصوتية |
| اعتلال العصب البصري | اختبار المجال البصري / التصوير المقطعي البصري |
فيما يلي طرق الفحص الرئيسية.
الوقاية هي الإجراء الأكثر أهمية لظاهرة المسح (wipe-out). يُوصى بالسياسات التالية.
ينصب التركيز على استقرار ضغط العين وتحسين التروية العينية بعد الجراحة.
NPDS
استئصال الصلبة العميق غير المثقوب (NPDS): نظرًا لعدم حدوث ثقب، يسهل تجنب الانخفاض الحاد في ضغط العين، وهو إجراء يحقق خفض ضغط العين مع تقليل خطر الاندفاع إلى الحد الأدنى.
المؤشرات: مفيد بشكل خاص في الحالات عالية الخطورة للجراحة المثقوبة مثل الجلوكوما المتقدمة.
استئصال التربيق مع الميتوميسين C
استئصال التربيق مع الميتوميسين C: استئصال التربيق باستخدام الميتوميسين C (MMC) كمساعد.
الأدلة: أشارت التحليلات المستقبلية إلى عدم وجود دليل على ظاهرة الاندفاع. إدارة الغرز المناسبة ومراقبة ضغط العين بعد الجراحة أمر مهم.
ترتبط مضادات التليف بزيادة خطر انخفاض ضغط العين، اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين، تسرب الفقاعة المتأخر، والعدوى المتأخرة 2). يمكن تعديل تدفق الخلط المائي المبكر بعد الجراحة عن طريق قطع غرز الليزر أو إزالة الغرز القابلة للتحرير 2). يعتبر الإبر عبر الملتحمة (مع 5-FU/ميتوميسين C) فعالًا في إعادة تنشيط الفقاعة غير الكافية 2).
إذا حدث نزيف طارد أثناء الجراحة، يجب أولاً إغلاق جميع الجروح. للوقاية، يكون التحكم في ضغط الدم والتخدير أثناء الجراحة فعالين.
فقدان البصر لا رجعة فيه بشكل عام، ولا يوجد علاج مثبت لاستعادته حاليًا. لذلك، فإن الإدارة الوقائية هي الأهم. يجب تقليل خطر الإصابة عن طريق خفض ضغط العين التدريجي، واختيار المرضى بعناية، والإدارة المناسبة بعد الجراحة.
في الجلوكوما المتقدمة، يؤدي ارتفاع ضغط العين لفترة طويلة إلى زيادة الضعف الهيكلي للعصب البصري. بالإضافة إلى ذلك، يؤدي ضعف تنظيم تدفق الدم الذاتي إلى زيادة الحساسية لتغيرات ضغط العين، ويُعتقد أن الانخفاض الحاد في ضغط العين بعد الجراحة يؤدي إلى نقص تروية القرص البصري والشبكية. راجع قسم «الفيزيولوجيا المرضية» للحصول على آلية الإصابة التفصيلية.
في المراحل المتقدمة من الجلوكوما، يؤدي ارتفاع ضغط العين لفترات طويلة والفقدان التدريجي للخلايا العقدية الشبكية إلى تلف شديد في العصب البصري. يُعتقد أن هذا العصب البصري ضعيف بشكل خاص تجاه التغيرات في تدفق الدم وضغط العين. الأبحاث النسيجية المرضية المتراكمة غير كافية، والأساس المرضي لم يُحدد بعد بشكل كافٍ.
العوامل الميكانيكية
تشوه الصفيحة المصفوية: يؤدي الانخفاض الحاد في ضغط العين إلى تشوه ميكانيكي للصفيحة المصفوية، مما يسبب تلف المحاور العصبية.
الضعف الهيكلي للعصب البصري: في الجلوكوما المتقدمة، تكون بنية الصفيحة المصفوية ضعيفة بالفعل، وتتفاعل بشكل مفرط مع التغيرات الطفيفة في الضغط.
العوامل الوعائية
انخفاض ضغط التروية: يؤدي انخفاض ضغط العين إلى انخفاض ضغط تروية العين، مما يسبب نقص تروية في رأس العصب البصري والشبكية.
اضطراب التنظيم الذاتي لتدفق الدم: يؤدي التفاعل المفرط لتغيرات ضغط العين إلى انهيار الدورة الدموية الدقيقة. قد يسبب انخفاض ضغط العين المفاجئ أثناء الجراحة نزيفًا في العصب البصري أو نوبات انسداد وعائي دقيق.
عوامل الالتهاب والنزيف
الالتهاب بعد الجراحة: تؤدي السيتوكينات الالتهابية إلى تفاقم الضرر الوعائي وتعزيز الضرر المباشر للعصب البصري.
النزف فوق المشيمية: يحدث نتيجة تمزق الأوعية الدموية العميقة في المشيمية. انخفاض ضغط العين أثناء الجراحة أو بعدها هو السبب الرئيسي، والنزف الطارد الناتج عن تمزق الشريان الهدبي الخلفي هو أشد الأنواع.
في حالات انخفاض ضغط العين الشديد (أقل من 4 مم زئبق)، ينثني الجزء الخلفي من العين إلى الأمام، مما يؤدي إلى تشكل طيات في البقعة الصفراء. إذا استمر انخفاض ضغط العين لفترة طويلة، تصبح الطيات ثابتة وتؤدي إلى ضعف بصري دائم. غالبًا ما يسبب ضغط العين أقل من 4 مم زئبق انخفاضًا حادًا في حدة البصر (أقل من 0.2).
في تحليل تلوي لنتائج استئصال التربيق، تم الإبلاغ عن معدلات: الغرفة الأمامية الضحلة 13.6%، انخفاض ضغط العين 11.7%، الانصباب المشيمي 8.3%، التهاب باطن العين 1.7% 3). يمكن أن تكون هذه المضاعفات أساسًا لحدوث ظاهرة الاضمحلال.
تم الإبلاغ عن أن NPDS يقلل من خطر الاندفاع (wipeout) إلى الحد الأدنى مع خفض ضغط العين بشكل كبير. نظرًا لعدم حدوث ثقب، يمكن تجنب التقلبات الحادة في ضغط العين، مما يزيد من التوقعات بالسلامة لدى مرضى الجلوكوما المتقدمة.
في تحليل استباقي لاستئصال التربيق مع الميتوميسين C، لم يتم العثور على دليل على حدوث ظاهرة الاندفاع بعد الجراحة. تشير الأدلة الحديثة إلى أن معدل حدوث الاندفاع قد يكون أقل بكثير من الأرقام المبلغ عنها في الدراسات الاستعادية المبكرة.
أفاد ساكاموتو وآخرون (2018) أن الانكماش الصلبي المفرط، وليس زيادة سمك المشيمية، هو السبب الرئيسي لاعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين بعد استئصال التربيق 4). قدمت هذه النتيجة منظورًا جديدًا لفهم الفيزيولوجيا المرضية واستراتيجيات العلاج لاعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين.
أفاد شيراتو وآخرون (2004) عن إعادة خياطة السديلة الصلبية عبر الملتحمة لعلاج انخفاض ضغط العين الناتج عن الترشيح المفرط 5). هذه التقنية، التي تعيد خياطة السديلة الصلبية دون شق الملتحمة، تحظى بالاهتمام كعلاج طفيف التوغل وفعال.
أفاد إيها وآخرون (2013) عن النتائج طويلة المدى لإعادة خياطة السديلة الصلبية عبر الملتحمة 6). يمكن أن يكون هذا الإجراء خيارًا فعالًا في إدارة انخفاض ضغط العين بعد الجراحة.
