ปรากฏการณ์ wipe-out หรือ snuff-out เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากแต่รุนแรง ซึ่งเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดต้อหิน มีลักษณะเฉพาะคือสูญเสียการมองเห็นโดยไม่ทราบสาเหตุและไม่สามารถฟื้นคืนได้ ซึ่งเกิดขึ้นในช่วงต้นหลังการผ่าตัด
ส่วนใหญ่รายงานเกี่ยวข้องกับการผ่าตัด trabeculectomy แต่ก็มีรายงานผู้ป่วยหลังการผ่าตัดต้อกระจกด้วย อุบัติการณ์อยู่ระหว่าง 0.75–13.6% ตามการศึกษาก่อนหน้านี้ และหลักฐานล่าสุดชี้ให้เห็นถึงความถี่ที่ต่ำกว่า
การศึกษาไปข้างหน้าที่ประเมินผลลัพธ์ของต้อหินระยะสุดท้ายให้ข้อมูลเชิงลึกที่สำคัญเกี่ยวกับการพยากรณ์การมองเห็นหลังการผ่าตัด รายงานก่อนหน้านี้ส่วนใหญ่เป็นการวิเคราะห์ย้อนหลังเท่านั้น และความแปรผันของอุบัติการณ์ส่วนหนึ่งเกิดจากความแตกต่างในการออกแบบการศึกษา
โปรดทราบว่าการมีอยู่ของปรากฏการณ์นี้เป็นประเด็นที่ถกเถียงกันมานาน และยังไม่มีฉันทามติที่ชัดเจน
รายงานก่อนหน้านี้ระบุตัวเลขระหว่าง 0.75–13.6% แต่การศึกษาไปข้างหน้าล่าสุดชี้ให้เห็นถึงความถี่ที่ต่ำกว่า ความแปรผันของอุบัติการณ์สะท้อนถึงความแตกต่างในการออกแบบการศึกษาและความรุนแรงของผู้ป่วย
พยาธิกำเนิดที่แน่ชัดของปรากฏการณ์ wipe-out ยังไม่ทราบในปัจจุบัน มีการเสนอกลไกที่เป็นไปได้หลายประการ
ปัจจัยสาเหตุที่ระบุได้รวมถึง:
การมีลานสายตาแคบอย่างรุนแรง (โรคต้อหินระยะสุดท้าย) ก่อนการผ่าตัดเป็นปัจจัยโน้มนำที่สำคัญที่สุด
ปัจจัยเสี่ยงหลักแสดงไว้ด้านล่าง
| การจำแนก | ปัจจัยเสี่ยง | เนื้อหา |
|---|---|---|
| ทั่วไป | อายุมากและโรคทางระบบ | โรคหัวใจและหลอดเลือด, เบาหวาน |
| ก่อนผ่าตัด | โรคต้อหินระยะสุดท้าย | MD < −20 dB, การแตกกระจายของจุดตรึง |
| หลังผ่าตัด | ความดันลูกตาต่ำรุนแรง | IOP ≤ 2 mmHg, จอประสาทตาลอก |
ปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดเหนือคอรอยด์ ได้แก่ สายตาสั้น ต้อหิน เบาหวาน โรคหลอดเลือดแดงแข็ง ความดันโลหิตสูง และความดันลูกตาต่ำเป็นเวลานานระหว่างผ่าตัด1)
ปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดแบบขับออกคือ อายุมาก ต้อหิน สายตาสั้นมาก ภาวะไม่มีเลนส์แก้วตา และโรคหัวใจและหลอดเลือดแข็ง โดยอุบัติการณ์ประมาณ 0.04-0.1% ในการผ่าตัดต้อกระจก
ต้องชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงของการผ่าตัด ไม่สามารถกล่าวได้อย่างเด็ดขาดว่าควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัด มีเทคนิคการผ่าตัดที่ลดความเสี่ยงของ wipe-out เช่น การตัดเนื้อเยื่อโพรงลึกแบบไม่ทะลุ (NPDS) และการตัดเนื้อเยื่อโพรงร่วมกับไมโตมัยซิน C (MMC) ดูรายละเอียดในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”
ปรากฏการณ์ wipe-out เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก วินิจฉัยว่าเป็นการสูญเสียการมองเห็นที่เกิดขึ้นทันทีหลังการผ่าตัดต้อหินร่วมกับปัจจัยเสี่ยงของต้อหินระยะสุดท้าย
สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคต่อไปนี้ออก:
| การวินิจฉัยแยกโรค | จุดแยก |
|---|---|
| โรคจุดรับภาพจากความดันลูกตาต่ำ | ความดันลูกตา ≤ 4 mmHg |
| คอรอยด์หลุดลอก/เลือดออก | นูนรูปโดมในอัลตราซาวนด์ |
| จอประสาทตาบวมน้ำ | จอประสาทตาหนาขึ้นใน OCT |
| จอตาหลุดลอก | ตรวจจอตา/อัลตราซาวนด์ |
| โรคเส้นประสาทตา | วัดลานสายตา/OCT |
วิธีการตรวจหลักแสดงไว้ด้านล่างนี้
การป้องกันเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุดสำหรับปรากฏการณ์ wipe-out แนวทางต่อไปนี้ได้รับการแนะนำ
จุดเน้นอยู่ที่การรักษาเสถียรภาพของความดันลูกตาและการปรับปรุงการไหลเวียนเลือดของลูกตาหลังผ่าตัด
NPDS
การตัดตาขาวชั้นลึกแบบไม่ทะลุ (NPDS): เนื่องจากไม่มีการเจาะทะลุ จึงหลีกเลี่ยงความดันลูกตาลดลงอย่างรวดเร็วได้ง่าย ทำให้ลดความดันลูกตาได้โดยลดความเสี่ยงของ wipeout ให้เหลือน้อยที่สุด
ข้อบ่งชี้: มีประโยชน์โดยเฉพาะในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัดแบบทะลุ เช่น โรคต้อหินระยะสุดท้าย
การตัดโพรง trabeculum ร่วมกับ Mitomycin C
การตัดโพรง trabeculum ร่วมกับ Mitomycin C: การตัดโพรง trabeculum โดยใช้ mitomycin C (MMC) เป็นตัวช่วย
หลักฐาน: การวิเคราะห์ไปข้างหน้ารายงานว่าไม่มีหลักฐานของปรากฏการณ์ wipeout การจัดการไหมเย็บที่เหมาะสมและการควบคุมความดันลูกตาหลังผ่าตัดมีความสำคัญ
ยาต้านการเกิดพังผืดสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของความดันลูกตาต่ำ จอประสาทตาส่วนรับภาพผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำ การรั่วของ bleb ระยะหลัง และการติดเชื้อระยะหลัง 2) สามารถปรับการไหลของ aqueous humor ระยะแรกหลังผ่าตัดได้โดยการตัดไหมด้วยเลเซอร์หรือการเอาตะเข็บที่ปลดได้ออก 2) การ needle ผ่านเยื่อบุตา (ร่วมกับ 5-FU/mitomycin C) มีประสิทธิภาพในการกระตุ้น bleb ที่ไม่เพียงพออีกครั้ง 2)
หากมีเลือดออกแบบขับออก (expulsive hemorrhage) เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด ขั้นแรกให้ปิดแผลผ่าตัดทั้งหมด การควบคุมความดันโลหิตและการให้ยาระงับประสาทระหว่างผ่าตัดมีประสิทธิภาพในการป้องกัน
การสูญเสียการมองเห็นโดยทั่วไปไม่สามารถฟื้นคืนได้ และปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่พิสูจน์แล้วว่าสามารถฟื้นฟูได้ ดังนั้นการจัดการเชิงป้องกันจึงสำคัญที่สุด การลดความดันลูกตาอย่างค่อยเป็นค่อยไป การคัดเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง และการจัดการหลังผ่าตัดที่เหมาะสมเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด
ในโรคต้อหินระยะสุดท้าย ความดันลูกตาที่สูงเป็นเวลานานทำให้เส้นประสาทตาอ่อนแอทางโครงสร้างมากขึ้น นอกจากนี้ ความผิดปกติของการควบคุมการไหลเวียนเลือดอัตโนมัติทำให้เพิ่มความไวต่อความผันผวนของความดันลูกตา และการลดลงอย่างรวดเร็วของความดันลูกตาหลังผ่าตัดเชื่อว่าทำให้เกิดภาวะขาดเลือดของหัวประสาทตาและจอประสาทตา ดูรายละเอียดกลไกการเกิดในหัวข้อ «พยาธิสรีรวิทยา»
ในโรคต้อหินระยะสุดท้าย ความดันลูกตาที่สูงเป็นเวลานานและการสูญเสียเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาอย่างต่อเนื่องทำให้เส้นประสาทตาเสียหายอย่างรุนแรง เส้นประสาทตานี้被认为มีความเปราะบางเป็นพิเศษต่อการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดและพลศาสตร์ของความดัน งานวิจัยทางจุลพยาธิวิทยาที่ยังสะสมไม่เพียงพอ และพื้นฐานทางพยาธิวิทยายังไม่ถูกกำหนดอย่างสมบูรณ์
ปัจจัยเชิงกล
การเสียรูปของ Lamina Cribrosa: ความดันลูกตาที่ลดลงอย่างรวดเร็วทำให้ Lamina Cribrosa เกิดการเสียรูปเชิงกล ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อแอกซอน
ความเปราะบางทางโครงสร้างของเส้นประสาทตา: ในต้อหินระยะสุดท้าย โครงสร้างของ Lamina Cribrosa อ่อนแออยู่แล้ว และตอบสนองมากเกินไปต่อการเปลี่ยนแปลงความดันเพียงเล็กน้อย
ปัจจัยทางหลอดเลือด
ความดันเลือดไปเลี้ยงลดลง: ความดันลูกตาต่ำทำให้ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาลดลง ส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือดที่หัวประสาทตาและจอประสาทตา
ความผิดปกติของการควบคุมอัตโนมัติของการไหลเวียนเลือด: การตอบสนองมากเกินไปต่อความผันผวนของความดันลูกตานำไปสู่การล่มสลายของระบบไหลเวียนเลือดขนาดเล็ก ความดันลูกตาที่ลดลงอย่างกะทันหันระหว่างการผ่าตัดอาจทำให้เกิดเลือดออกในเส้นประสาทตาหรือเหตุการณ์หลอดเลือดอุดตันขนาดเล็ก
ปัจจัยการอักเสบและเลือดออก
การอักเสบหลังผ่าตัด: ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบทำให้ความเสียหายของหลอดเลือดแย่ลง และเพิ่มความเสียหายโดยตรงต่อเส้นประสาทตา
เลือดออกใต้คอรอยด์: เกิดจากการแตกของหลอดเลือดชั้นลึกของคอรอยด์ ความดันลูกตาต่ำระหว่างหรือหลังผ่าตัดเป็นสาเหตุหลัก และเลือดออกแบบขับไล่จากการแตกของหลอดเลือดแดงซิลิอารีหลังเป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุด
ในภาวะความดันต่ำรุนแรง (ความดันลูกตา ≤4 มิลลิเมตรปรอท) ส่วนหลังของลูกตาจะโค้งไปข้างหน้า เกิดรอยพับที่จอประสาทตาส่วนกลาง หากความดันต่ำเป็นเวลานาน รอยพับจะคงที่และนำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นถาวร ความดันลูกตา ≤4 มิลลิเมตรปรอทมักทำให้การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง (≤0.2)
ในการวิเคราะห์อภิมานของผลลัพธ์ของการผ่าตัด Trabeculectomy มีรายงานความถี่ของช่องหน้าม่านตาตื้น 13.6% ความดันต่ำ 11.7% น้ำใต้คอรอยด์ 8.3% และเยื่อบุตาอักเสบ 1.7% 3) ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้อาจเป็นพื้นฐานสำหรับการเกิดปรากฏการณ์ Wipe-out
NPDS ได้รับรายงานว่าช่วยลดความเสี่ยงของ wipeout ให้เหลือน้อยที่สุดในขณะที่ลดความดันลูกตาลงอย่างมีนัยสำคัญ เนื่องจากไม่มีการเจาะทะลุ จึงสามารถหลีกเลี่ยงความผันผวนของความดันลูกตาอย่างรุนแรง ซึ่งเพิ่มความคาดหวังด้านความปลอดภัยในผู้ป่วยโรคต้อหินระยะสุดท้าย
ในการวิเคราะห์ไปข้างหน้าของการผ่าตัด trabeculectomy ร่วมกับ mitomycin C ไม่พบหลักฐานของการเกิดปรากฏการณ์ wipeout หลังการผ่าตัด หลักฐานล่าสุดชี้ให้เห็นว่าอัตราการเกิด wipeout อาจต่ำกว่าตัวเลขที่รายงานในการศึกษาย้อนหลังในระยะแรกมาก
Sakamoto และคณะ (2018) รายงานว่าการหดตัวของตาขาวมากเกินไป ไม่ใช่ความหนาของคอรอยด์ เป็นสาเหตุหลักของจอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำหลังการผ่าตัด trabeculectomy 4) การค้นพบนี้ให้มุมมองใหม่ต่อความเข้าใจพยาธิสรีรวิทยาและกลยุทธ์การรักษาจอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำ
Shirato และคณะ (2004) รายงานการเย็บซ้ำแผ่นตาขาวผ่านเยื่อบุตาเพื่อรักษาความดันลูกตาต่ำจากการกรองมากเกินไป 5) เทคนิคนี้ซึ่งเย็บซ้ำแผ่นตาขาวโดยไม่กรีดเยื่อบุตา กำลังได้รับความสนใจในฐานะการรักษาที่มีการรุกรานน้อยและมีประสิทธิภาพ
Eha และคณะ (2013) รายงานผลระยะยาวของการเย็บซ้ำแผ่นตาขาวผ่านเยื่อบุตา 6) ขั้นตอนนี้อาจเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพในการจัดการความดันลูกตาต่ำหลังการผ่าตัด
