NPDS
非穿孔性深層鞏膜切除術（NPDS）：由於不進行穿孔，容易避免急遽的眼壓下降，能在將擦拭風險降至最低的同時實現眼壓下降的手術方式。
適應症：對於末期青光眼等穿孔性手術風險較高的病例特別有用。
擦拭/嗅探現象（青光眼術後）
一目了然的重點
Section titled “一目了然的重點”1. 什麼是 wipe-out / snuff-out 現象
Section titled “1. 什麼是 wipe-out / snuff-out 現象”擦拭（wipe-out）或熄滅（snuff-out）現象是指青光眼手術後發生的罕見但嚴重的併發症，特徵為術後早期出現特發性且不可逆的視力喪失。
主要與小樑切除術（trabeculectomy）相關報告，但白內障手術後也有病例報告。發生率在過去研究中為0.75%至13.6%，而近期的證據顯示發生率可能更低。
一項前瞻性評估末期青光眼預後的研究，提供了手術後視力預後的重要發現。先前多數報告僅限於回顧性分析，發生率的差異在很大程度上歸因於研究設計的不同。
此外，此現象本身的存在長期以來一直是備受爭議的疾病概念，尚未達成明確共識。
Q
擦除/嗅出現象發生的頻率有多高？
A
過去報告顯示發生率範圍廣泛，從0.75%到13.6%，但近期前瞻性研究指出發生率更低。發生率的差異反映了研究設計和患者嚴重程度的不同。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”- 急遽的中心視力下降：手術後立即（多數在術後1～2天內）自覺中心視力顯著下降。
- 視野的急遽喪失：殘存的中心視野在短期內消失。
- 無眼痛及充血：特徵為不伴隨眼痛或充血，此為與其他術後併發症鑑別的關鍵點。
- 重症病例中，视力可能降至数指以下：视力可能降至数指（能数清手指的程度）以下，甚至仅剩光感。
- 顯著的眼壓下降：通常顯示眼壓低於2 mmHg。
- 中心視野喪失：術前殘存的中心視野會喪失。
- 低眼壓黃斑病變的表現：在顯著低眼壓（眼壓4 mmHg以下）時，可觀察到黃斑皺褶、視網膜靜脈擴張迂曲、以及視神經盤水腫。
- 脈絡膜皺褶：可能以乳頭為中心呈放射狀或同心圓狀分布。
- 脈絡膜剝離：可能出現伴有脈絡膜滲出的剝離。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”目前尚不清楚擦拭現象的確切病因。已提出多種可能的機制。
已確定的原因因子包括以下各項。
- 重度低眼壓：術後急劇且過度的眼壓下降，導致視神經及視網膜血流障礙。
- 脈絡膜上腔出血：術中或術後因脈絡膜深層血管破裂所引起的出血。
- 白內障形成：術後水晶體混濁導致的視力下降。
- 囊狀黃斑水腫：黃斑部水腫導致的視力障礙。
- 球後麻醉引起的視神經外傷：局部麻醉藥注入時造成的直接損傷。
- 重度葡萄膜炎：術後炎症持續。
- 黃斑部固視的分割：末期青光眼固視點的不穩定性。
術前即存在高度視野狹窄（末期青光眼）被認為是最大的誘因。
主要風險因素如下所示。
| 分類 | 風險因子 | 內容 |
|---|---|---|
| 全身性 | 高齡・全身性疾病 | 心血管疾病、糖尿病 |
| 術前 | 末期青光眼 | MD < −20 dB、固視分割 |
| 術後 | 嚴重低眼壓 | IOP ≤ 2 mmHg、脈絡膜剝離 |
脈絡膜上腔出血的風險因子包括近視、青光眼、糖尿病、動脈硬化性血管疾病、高血壓以及術中持續低眼壓1)。
驅逐性出血的危險因子包括高齡、青光眼、高度近視、無水晶體眼及動脈硬化性心血管疾病，在白內障手術中的發生率約為0.04%至0.1%。
Q
末期青光眼是否應避免手術？
A
需要權衡手術的益處與風險，不能一概而論應避免手術。可選擇非穿孔性深層鞏膜切除術（NPDS）或合併絲裂黴素C（MMC）的小樑切除術等降低爆發性脈絡膜上腔出血風險的手術方式。詳細請參閱「標準治療方法」一節。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”擦拭現象是一種臨床診斷。診斷依據為：在伴有末期青光眼危險因子的青光眼手術後立即發生的視力喪失。
排除以下疾病很重要。
| 鑑別診斷 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 低眼壓黃斑病變 | 眼壓4 mmHg以下 |
| 脈絡膜剝離/出血 | 超音波顯示圓頂狀隆起 |
| 黃斑水腫 | OCT顯示黃斑增厚 |
| 視網膜剝離 | 眼底・超音波 |
| 視神經病變 | 視野・OCT |
主要的檢查方法如下所示。
- 眼壓測量・視力檢查：確認低眼壓及量化視力下降。
- 裂隙燈顯微鏡檢查・隅角檢查：評估眼前段所見。
- 散瞳下眼底檢查：評估視神經盤凹陷比（C/D比）。
- SAP（漢弗萊10-2）：中心視野缺損、固視分割的特定。
- OCT：評估黃斑部變薄、水腫及視神經纖維層。
- 超音波檢查（B模式）：評估脈絡膜出血的圓頂狀隆起。
- UBM・前眼部OCT：觀察睫狀體解離與剝離。
- 螢光眼底攝影：評估低眼壓黃斑病變。確認視網膜循環延遲、皺褶處線狀低螢光、視神經盤螢光滲漏。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”預防（最重要）
Section titled “預防（最重要）”對於擦除現象，預防是最重要的對策。建議採取以下方針。
- 謹慎的患者選擇與細緻的外科技術：對於末期青光眼患者需特別注意。
- 階段性眼壓下降：為避免急劇的灌流變化，應在術前逐步降低眼壓。
- 輔助使用抗纖維化藥物（如MMC等）：適當使用可穩定術後眼壓控制。
- 周術期管理以避免過度低眼壓：徹底執行術後早期的眼壓管理。
術後的重點在於穩定眼壓和改善眼內灌流。
- PGA（前列腺素相關藥物）·β阻斷劑·CAI（碳酸酐酶抑制劑）：在不會引起過度眼壓下降的範圍內謹慎使用。
- 全身性CAI：眼壓升高時使用。
- 類固醇：用於抑制術後發炎及改善灌流。
- 己酮可可鹼：有時用於改善視神經的血流。
低眼壓及低眼壓黃斑症的處理
Section titled “低眼壓及低眼壓黃斑症的處理”- 前房消失時：立即注入黏彈性物質以形成前房。
- 合併低眼壓黃斑症時：進行濾過泡內自體血注射，或經結膜重新縫合鞏膜瓣（10-0尼龍圓針）5)6)。
- 壓迫眼罩：作為保守治療可能有效。
- 睫狀體解離時：施行雷射光凝固（照射徑100〜200 μm、照射時間約0.2秒）。
使用抗纖維化藥物時的注意事項
Section titled “使用抗纖維化藥物時的注意事項”抗纖維化藥物伴隨低眼壓、低眼壓黃斑病變、晚期濾泡滲漏及晚期感染的風險增加2)。透過雷射縫線切斷或可拆除縫線移除，可在術後早期調整房水流出2)。經結膜針刺（合併5-FU/絲裂黴素C）被認為對重新活化功能不良的濾過泡有效2)。
發生驅逐性出血時
Section titled “發生驅逐性出血時”術中發生驅逐性出血時，應先關閉所有傷口。預防措施包括術中血壓控制與鎮靜。
- 術後1個月內：每週進行門診檢查。
- 術後6個月：持續每月追蹤。
- 定期視野檢查與OCT：為早期發現視功能變化而定期執行。
Q
發生 wipe-out 現象時，視力會恢復嗎？
A
視力喪失通常是不可逆的，目前尚無確立可恢復視力的治療方法。因此，預防性管理最為重要。通過階段性降低眼壓、謹慎選擇患者以及適當的術後管理，可以降低發病風險。
Q
為什麼末期青光眼患者在手術後容易發生視力喪失？
A
在末期青光眼，長期眼壓升高導致視神經結構脆弱性增加。加上血流自動調節功能受損，對眼壓變動的敏感性增加，術後急遽的眼壓下降容易導致視神經盤及視網膜缺血。詳細發病機制請參閱「病理生理學」章節。
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”末期青光眼視神經的脆弱性
Section titled “末期青光眼視神經的脆弱性”末期青光眼時，因長期眼壓升高與視網膜神經節細胞的持續喪失，視神經已嚴重受損。此類視神經對眼灌注壓與壓力動態的變化特別脆弱。組織病理學研究尚不充分，病理基礎仍未完全明確。
發病相關的三個主要因素
Section titled “發病相關的三個主要因素”機械性因子
篩狀板的變形：因急遽的眼壓下降導致篩狀板機械性變形，進而引起軸突損傷。
視神經的結構脆弱性：末期青光眼的篩狀板結構已經脆弱化，對微小的壓力變化也會過度反應。
血管因子
灌流壓下降：低眼壓導致眼灌流壓下降，造成視神經盤及視網膜缺血。
血流自動調節功能的障礙：對眼壓變動的過度反應導致微循環崩潰。突然的術中低眼壓可能引發視神經出血或微栓塞事件。
炎症與出血因子
低眼壓黃斑病變的病理
Section titled “低眼壓黃斑病變的病理”顯著的低眼壓（眼壓4 mmHg以下）會導致眼球後部向前彎曲，形成黃斑皺褶。若低眼壓持續時間長，皺褶會固定化，進而導致永久性的視功能障礙。眼壓4 mmHg以下時，常會引起嚴重的視力下降（0.2以下）。
青光眼手術後的併發症發生率
Section titled “青光眼手術後的併發症發生率”一項探討小樑切除術結果的統合分析報告，淺前房發生率為13.6%、低眼壓11.7%、脈絡膜滲出8.3%、眼內炎1.7%3)。這些併發症可能成為 wipeout 現象的發生基礎。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”手術技術改良的預防策略
Section titled “手術技術改良的預防策略”NPDS被報告能在將眼壓大幅降低的同時，將眼球穿孔風險降至最低。由於不造成穿孔，可避免急遽的眼壓波動，因此對於末期青光眼患者的安全性期待日益升高。
針對合併使用絲裂黴素C的小樑切除術之前瞻性分析中，並未發現術後發生擦拭現象的證據。近年證據顯示，擦拭現象的發生率可能遠低於早期回顧性研究所報告的數值。
低眼壓黃斑症的治療研究
Section titled “低眼壓黃斑症的治療研究”Sakamoto等人（2018）報告，在小梁切除術後的低眼壓黃斑病變中，過度的鞏膜收縮比脈絡膜增厚更可能是主要原因4)。這一發現為理解低眼壓黃斑病變的病態及治療策略帶來了新的觀點。
Shirato等人（2004）報告了針對過度濾過引起的低眼壓的經結膜鞏膜瓣再縫合術5)。這種無需切開結膜即可重新縫合鞏膜瓣的手術，被認為是一種微創且有效的治療方法。
Eha等人（2013）報告了經結膜鞏膜瓣重新縫合的長期結果6)。此技術可作為術後低眼壓管理的有效選擇。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
- Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
- Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al. Systematic review of trabeculectomy outcomes and associated risk factors. Surv Ophthalmol. 2023.
- Mari Sakamoto, Yoshiko Matsumoto, Sotaro Mori, Kaori Ueda, Yukako Inoue, Takuji Kurimoto, et al. Excessive scleral shrinkage, rather than choroidal thickening, is a major contributor to the development of hypotony maculopathy after trabeculectomy. PLoS ONE. 2018;13(1):e0191862. doi:10.1371/journal.pone.0191862.
- Shirato S, Maruyama K, Haneda M. Resuturing the scleral flap through conjunctiva for treatment of excess filtration. American journal of ophthalmology. 2004;137(1):173-4. doi:10.1016/j.ajo.2003.06.001. PMID:14700662.
- Eha J, Hoffmann EM, Pfeiffer N. Long-term results after transconjunctival resuturing of the scleral flap in hypotony following trabeculectomy. American journal of ophthalmology. 2013;155(5):864-9. doi:10.1016/j.ajo.2012.12.004. PMID:23394904.