Fenomena wipe-out atau snuff-out adalah komplikasi langka namun serius yang terjadi setelah operasi glaukoma. Ditandai dengan kehilangan penglihatan idiopatik dan ireversibel yang terjadi awal pasca operasi.
Terutama dilaporkan terkait dengan trabekulektomi, namun ada juga laporan kasus setelah operasi katarak. Insidensi berkisar 0,75–13,6% menurut studi sebelumnya, dan bukti terbaru menunjukkan frekuensi yang lebih rendah.
Studi prospektif yang mengevaluasi hasil glaukoma stadium akhir memberikan wawasan penting tentang prognosis penglihatan pasca operasi. Sebagian besar laporan sebelumnya hanya analisis retrospektif, dan variasi insidensi sebagian besar disebabkan oleh perbedaan desain studi.
Perlu dicatat bahwa keberadaan fenomena ini sendiri telah lama menjadi subjek perdebatan, dan belum ada konsensus yang jelas.
Laporan sebelumnya menunjukkan angka berkisar 0,75–13,6%, namun studi prospektif terbaru menunjukkan frekuensi yang lebih rendah. Variasi insidensi mencerminkan perbedaan desain studi dan tingkat keparahan pasien.
Patogenesis pasti dari fenomena wipe-out saat ini tidak diketahui. Beberapa mekanisme potensial telah diusulkan.
Faktor penyebab yang teridentifikasi meliputi:
Memiliki lapang pandang yang sangat menyempit (glaukoma stadium akhir) sebelum operasi merupakan faktor predisposisi terbesar.
Faktor risiko utama ditunjukkan di bawah ini.
| Klasifikasi | Faktor Risiko | Isi |
|---|---|---|
| Umum | Usia lanjut dan penyakit sistemik | Penyakit kardiovaskular, diabetes |
| Praoperasi | Glaukoma stadium akhir | MD < −20 dB, fragmentasi fiksasi |
| Pasca operasi | Hipotoni berat | IOP ≤ 2 mmHg, ablasi koroid |
Faktor risiko perdarahan suprakoroidal meliputi miopia, glaukoma, diabetes, penyakit vaskular aterosklerotik, hipertensi, dan hipotoni intraoperatif yang berkepanjangan1).
Faktor risiko perdarahan ekspulsif adalah usia lanjut, glaukoma, miopia tinggi, afakia, dan penyakit kardiovaskular aterosklerotik, dengan insidensi sekitar 0,04-0,1% pada operasi katarak.
Manfaat dan risiko operasi harus dipertimbangkan secara seimbang, dan tidak dapat dikatakan secara mutlak bahwa operasi harus dihindari. Tersedia teknik bedah yang mengurangi risiko wipe-out, seperti trabekulektomi dalam non-perforasi (NPDS) dan trabekulektomi dengan mitomisin C (MMC). Lihat bagian “Metode Pengobatan Standar” untuk detailnya.
Fenomena wipe-out adalah diagnosis klinis. Didiagnosis sebagai kehilangan penglihatan yang terjadi segera setelah operasi glaukoma dengan faktor risiko glaukoma stadium akhir.
Penting untuk menyingkirkan penyakit berikut:
| Diagnosis Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Makulopati hipotoni | Tekanan intraokular ≤ 4 mmHg |
| Ablasio/perdarahan koroid | Penonjolan seperti kubah pada USG |
| Edema makula | Penebalan makula pada OCT |
| Ablasio retina | Funduskopi/USG |
| Neuropati optik | Perimetri/OCT |
Metode pemeriksaan utama ditunjukkan di bawah ini.
Pencegahan adalah langkah terpenting untuk fenomena wipe-out. Kebijakan berikut direkomendasikan.
Fokusnya adalah pada stabilisasi tekanan intraokular dan perbaikan perfusi okular pasca operasi.
NPDS
Sklerotomi dalam non-perforasi (NPDS): Karena tidak dilakukan perforasi, penurunan tekanan intraokular yang tajam lebih mudah dihindari, prosedur ini mencapai penurunan tekanan intraokular dengan meminimalkan risiko wipeout.
Indikasi: Sangat berguna pada kasus berisiko tinggi untuk operasi perforasi seperti glaukoma stadium akhir.
Trabekulektomi dengan Mitomisin C
Trabekulektomi dengan Mitomisin C: Trabekulektomi dengan bantuan mitomisin C (MMC).
Bukti: Analisis prospektif melaporkan tidak ada bukti fenomena wipeout. Manajemen jahitan yang tepat dan kontrol tekanan intraokular pascaoperasi penting.
Antifibrotik dikaitkan dengan peningkatan risiko hipotoni, makulopati hipotoni, kebocoran bleb lanjut, dan infeksi lanjut 2). Aliran aqueous humor awal pascaoperasi dapat diatur dengan pemotongan jahitan laser atau pelepasan jahitan yang dapat dilepas 2). Needling transkonjungtiva (dengan 5-FU/mitomisin C) efektif untuk reaktivasi bleb yang tidak adekuat 2).
Jika terjadi perdarahan ekspulsif selama operasi, pertama-tama tutup semua luka. Untuk pencegahan, kontrol tekanan darah dan sedasi selama operasi efektif.
Kehilangan penglihatan umumnya ireversibel, dan belum ada terapi yang terbukti untuk pemulihannya saat ini. Oleh karena itu, manajemen pencegahan adalah yang terpenting. Penurunan tekanan intraokular bertahap, seleksi pasien yang cermat, dan manajemen pascaoperasi yang tepat diperlukan untuk mengurangi risiko kejadian.
Pada glaukoma stadium akhir, peningkatan tekanan intraokular jangka panjang meningkatkan kerapuhan struktural saraf optik. Selain itu, gangguan autoregulasi aliran darah meningkatkan sensitivitas terhadap fluktuasi tekanan intraokular, dan penurunan tekanan intraokular yang tajam setelah operasi diduga menyebabkan iskemia diskus optikus dan retina. Lihat bagian «Patofisiologi» untuk mekanisme terperinci.
Pada glaukoma stadium akhir, peningkatan tekanan intraokular yang berkepanjangan dan hilangnya sel ganglion retina secara progresif menyebabkan kerusakan signifikan pada saraf optik. Saraf optik ini dianggap sangat rentan terhadap perubahan perfusi okular dan dinamika tekanan. Penelitian histopatologi yang terkumpul masih belum memadai, dan dasar patologisnya belum sepenuhnya didefinisikan.
Faktor Mekanis
Deformasi Lamina Kribrosa: Penurunan tekanan intraokular yang tajam menyebabkan deformasi mekanis lamina kribrosa, mengakibatkan kerusakan akson.
Kerapuhan Struktural Saraf Optik: Pada glaukoma stadium akhir, struktur lamina kribrosa sudah rapuh dan bereaksi berlebihan terhadap perubahan tekanan kecil.
Faktor Vaskular
Penurunan Tekanan Perfusi: Tekanan intraokular rendah menurunkan tekanan perfusi okular, menyebabkan iskemia pada diskus optikus dan retina.
Gangguan Autoregulasi Aliran Darah: Reaksi berlebihan terhadap fluktuasi tekanan intraokular menyebabkan keruntuhan mikrosirkulasi. Hipotensi intraokular mendadak selama operasi dapat menyebabkan perdarahan saraf optik atau episode mikroemboli.
Faktor Inflamasi dan Perdarahan
Inflamasi Pascaoperasi: Sitokin inflamasi memperburuk kerusakan vaskular dan meningkatkan kerusakan langsung pada saraf optik.
Perdarahan Suprakoroidal: Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah dalam koroid. Hipotensi intraokular intraoperatif atau pascaoperatif adalah penyebab utama, dan perdarahan ekspulsif akibat pecahnya arteri siliaris posterior adalah bentuk yang paling parah.
Pada hipotoni berat (tekanan intraokular ≤4 mmHg), bagian posterior bola mata melengkung ke depan, membentuk lipatan makula. Jika hipotoni berlangsung lama, lipatan menjadi tetap dan menyebabkan gangguan fungsi visual permanen. Tekanan intraokular ≤4 mmHg sering menyebabkan penurunan tajam ketajaman visual (≤0.2).
Dalam meta-analisis hasil trabekulektomi, dilaporkan frekuensi bilik mata depan dangkal 13,6%, hipotoni 11,7%, efusi koroid 8,3%, dan endoftalmitis 1,7% 3). Komplikasi ini dapat menjadi dasar terjadinya fenomena wipe-out.
NPDS dilaporkan meminimalkan risiko wipeout sambil menurunkan tekanan intraokular secara signifikan. Karena tidak ada perforasi, fluktuasi tekanan intraokular yang tajam dapat dihindari, meningkatkan harapan keamanan pada pasien glaukoma stadium akhir.
Dalam analisis prospektif trabekulektomi dengan mitomisin C, tidak ditemukan bukti terjadinya fenomena wipeout pasca operasi. Bukti terbaru menunjukkan bahwa angka kejadian wipeout mungkin jauh lebih rendah daripada yang dilaporkan dalam studi retrospektif awal.
Sakamoto dkk. (2018) melaporkan bahwa kontraksi sklera yang berlebihan, bukan penebalan koroid, merupakan penyebab utama makulopati hipotoni setelah trabekulektomi 4). Temuan ini memberikan perspektif baru dalam pemahaman patofisiologi dan strategi pengobatan makulopati hipotoni.
Shirato dkk. (2004) melaporkan penjahitan ulang flap sklera transkonjungtiva untuk hipotoni akibat filtrasi berlebihan 5). Teknik ini, yang menjahit ulang flap sklera tanpa memotong konjungtiva, menarik perhatian sebagai pengobatan minimal invasif dan efektif.
Eha dkk. (2013) melaporkan hasil jangka panjang penjahitan ulang flap sklera transkonjungtiva 6). Prosedur ini dapat menjadi pilihan efektif dalam manajemen hipotoni pasca operasi.
