Феномен «вайп-аут» (wipe-out) или «снафф-аут» (snuff-out) — это редкое, но серьезное осложнение после хирургии глаукомы. Он характеризуется идиопатической и необратимой потерей зрения, возникающей в раннем послеоперационном периоде.
В основном сообщается в связи с трабекулэктомией, но также есть описания случаев после операции по удалению катаракты. Частота встречаемости по данным предыдущих исследований варьирует от 0,75 до 13,6%, причем современные данные предполагают еще более низкую частоту.
Проспективное исследование, оценивающее исходы терминальной глаукомы, предоставило важные сведения о зрительном прогнозе после операции. Большинство предыдущих сообщений были ретроспективными анализами, и вариабельность частоты во многом обусловлена различиями в дизайне исследований.
Следует отметить, что само существование этого феномена долгое время было предметом дискуссий, и четкого консенсуса достигнуто не было.
Предыдущие сообщения показывают широкий диапазон от 0,75 до 13,6%, но недавние проспективные исследования предполагают еще более низкую частоту. Вариабельность частоты отражает различия в дизайне исследований и тяжести состояния пациентов.
Точная этиология феномена «вымывания» (wipe-out) в настоящее время неизвестна. Было предложено несколько возможных механизмов.
К выявленным причинным факторам относятся:
Наличие сильно суженного поля зрения (терминальная глаукома) до операции считается основным предрасполагающим фактором.
Основные факторы риска перечислены ниже.
| Категория | Фактор риска | Описание |
|---|---|---|
| Общие | Пожилой возраст / системные заболевания | Сердечно-сосудистые заболевания, диабет |
| Предоперационные | Терминальная глаукома | MD < −20 дБ, разделение фиксации |
| Послеоперационный | Тяжелая гипотония | ВГД ≤ 2 мм рт. ст., отслойка сосудистой оболочки |
Факторы риска супрахориоидального кровоизлияния включают миопию, глаукому, диабет, атеросклеротические сосудистые заболевания, гипертензию и длительную интраоперационную гипотонию1).
Факторами риска экспульсивного кровоизлияния являются пожилой возраст, глаукома, высокая миопия, афакия и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания. Частота возникновения при операции по удалению катаракты составляет около 0,04–0,1%.
Необходимо взвешивать пользу и риски операции, и нельзя однозначно сказать, что операции следует избегать. Доступны методы с сниженным риском вайп-аута, такие как неперфорирующая глубокая склерэктомия (NPDS) или трабекулэктомия с митомицином C (MMC). Подробнее см. раздел «Стандартные методы лечения».
Феномен вайп-аута является клиническим диагнозом. Он диагностируется как потеря зрения, возникающая сразу после операции по поводу глаукомы у пациента с факторами риска терминальной глаукомы.
Важно исключить следующие заболевания:
| Дифференциальный диагноз | Дифференцирующий признак |
|---|---|
| Гипотоническая макулопатия | Внутриглазное давление ≤ 4 мм рт. ст. |
| Отслойка/кровоизлияние сосудистой оболочки | УЗИ: куполообразное выпячивание |
| Макулярный отек | ОКТ: утолщение макулы |
| Отслойка сетчатки | Глазное дно/УЗИ |
| Оптическая нейропатия | Поле зрения/ОКТ |
Основные методы обследования приведены ниже.
Для феномена «вымывания» (wipe-out) профилактика является наиболее важной мерой. Рекомендуются следующие стратегии.
Основное внимание уделяется стабилизации послеоперационного внутриглазного давления и улучшению глазной перфузии.
NPDS
Неперфорирующая глубокая склерэктомия (NPDS) : Поскольку перфорация не выполняется, легче избежать резкого снижения внутриглазного давления, минимизируя риск wipe-out и достигая снижения внутриглазного давления.
Показания : Особенно полезна в случаях высокого риска перфорирующей хирургии, таких как терминальная глаукома.
TLE с митомицином C
Трабекулэктомия с митомицином C : Трабекулэктомия с адъювантным применением митомицина C (MMC).
Доказательства : Проспективные анализы не выявили признаков феномена wipe-out. Важны правильное управление швами и послеоперационный контроль внутриглазного давления.
Антифибротические средства связаны с повышенным риском гипотонии, гипотонической макулопатии, поздней фильтрационной утечки и поздней инфекции 2). Лазерный лизис швов или удаление распускаемых швов позволяет регулировать ранний послеоперационный отток водянистой влаги 2). Трансконъюнктивальный нидлинг (с 5-ФУ/митомицином C) эффективен для реактивации несостоятельных фильтрационных подушек 2).
Если во время операции произошло экспульсивное кровотечение, сначала закройте все разрезы. Для профилактики эффективны интраоперационный контроль артериального давления и седация.
Потеря зрения обычно необратима, и в настоящее время не существует установленного лечения, которое могло бы обеспечить восстановление. Поэтому профилактическое ведение наиболее важно. Ступенчатое снижение внутриглазного давления, тщательный отбор пациентов и соответствующее послеоперационное ведение необходимы для снижения риска возникновения.
При терминальной глаукоме длительное повышение внутриглазного давления увеличивает структурную уязвимость зрительного нерва. Кроме того, из-за нарушения ауторегуляции кровотока повышается чувствительность к колебаниям внутриглазного давления, и резкое послеоперационное снижение давления может привести к ишемии диска зрительного нерва и сетчатки. Подробный механизм см. в разделе «Патофизиология».
При терминальной глаукоме зрительный нерв значительно поврежден из-за длительного повышения внутриглазного давления и прогрессирующей потери ганглиозных клеток сетчатки. Такой зрительный нерв считается особенно уязвимым к изменениям глазной перфузии и динамики давления. Накопление гистопатологических исследований недостаточно, и патологическая основа еще не полностью определена.
Механические факторы
Деформация решетчатой пластинки: Резкое снижение внутриглазного давления вызывает механическую деформацию решетчатой пластинки, что приводит к повреждению аксонов.
Структурная слабость зрительного нерва: При терминальной глаукоме структура решетчатой пластинки уже ослаблена и чрезмерно реагирует на незначительные изменения давления.
Сосудистые факторы
Снижение перфузионного давления: Офтальмогипотония снижает глазное перфузионное давление, что приводит к ишемии диска зрительного нерва и сетчатки.
Нарушение ауторегуляции кровотока: Чрезмерная реакция на колебания внутриглазного давления приводит к коллапсу микроциркуляции. Внезапная интраоперационная гипотония может вызвать кровоизлияние в зрительный нерв или эпизоды микроэмболии.
Воспалительные и геморрагические факторы
Послеоперационное воспаление: Воспалительные цитокины усугубляют сосудистое повреждение и усиливают прямое повреждение зрительного нерва.
Супрахоидальное кровоизлияние: Возникает из-за разрыва глубоких сосудов хориоидеи. Интра- и послеоперационная гипотония является основной причиной, а экспульсивное кровоизлияние вследствие разрыва задних цилиарных артерий является наиболее тяжелой формой.
При выраженной гипотонии (внутриглазное давление ≤ 4 мм рт. ст.) задняя часть глазного яблока прогибается вперед, образуя макулярные складки. При длительной гипотонии складки фиксируются, что приводит к необратимому нарушению зрения. Внутриглазное давление ≤ 4 мм рт. ст. часто вызывает тяжелое снижение остроты зрения (≤ 0,2).
Мета-анализ исходов трабекулэктомии показал частоту мелкой передней камеры 13,6%, гипотонии 11,7%, хориоидального выпота 8,3% и эндофтальмита 1,7% 3). Эти осложнения могут стать основой для феномена wipe-out.
Сообщается, что NPDS значительно снижает внутриглазное давление, сводя к минимуму риск вымывания (wipe-out). Поскольку процедура не включает перфорацию, резкие колебания внутриглазного давления предотвращаются, что повышает ожидания безопасности у пациентов с терминальной глаукомой.
Проспективный анализ трабекулэктомии с митомицином C не выявил признаков феномена вымывания после операции. Недавние данные свидетельствуют о том, что частота вымывания может быть гораздо ниже, чем сообщалось в ранних ретроспективных исследованиях.
Sakamoto и соавт. (2018) сообщили, что при гипотонической макулопатии после трабекулэктомии основной причиной является чрезмерное сокращение склеры, а не утолщение хориоидеи 4). Это открытие привнесло новый взгляд на патофизиологическое понимание и стратегии лечения гипотонической макулопатии.
Shirato и соавт. (2004) сообщили о методике трансконъюнктивального повторного ушивания склерального лоскута при гипотонии, вызванной чрезмерной фильтрацией 5). Эта методика, при которой склеральный лоскут ушивается повторно без разреза конъюнктивы, считается малоинвазивным и эффективным лечением.
Eha и соавт. (2013) сообщили о долгосрочных результатах трансконъюнктивального повторного ушивания склерального лоскута 6). Эта процедура может быть эффективным вариантом в лечении послеоперационной гипотонии.
