Wipe-out veya snuff-out fenomeni, glokom cerrahisi sonrası nadir fakat ciddi bir komplikasyondur. Ameliyat sonrası erken dönemde ortaya çıkan idiyopatik ve geri dönüşümsüz görme kaybı ile karakterizedir.
Esas olarak trabekülektomi ile ilişkili olarak rapor edilmiş olmakla birlikte, katarakt cerrahisi sonrası da vaka raporları mevcuttur. Geçmiş çalışmalarda insidans %0.75 ile %13.6 arasında değişmekte olup, son kanıtlar daha düşük sıklık olduğunu göstermektedir.
İleri glokomun sonuçlarını prospektif olarak değerlendiren bir çalışma, cerrahi sonrası görme prognozu hakkında önemli bulgular sağlamıştır. Önceki raporların çoğu retrospektif analizle sınırlıydı ve insidans farklılıkları kısmen bu çalışma tasarımı farklılıklarından kaynaklanmaktadır.
Ayrıca, bu fenomenin varlığı uzun süre tartışma konusu olmuş ve net bir fikir birliğine varılamamıştır.
Geçmiş raporlar %0.75 ile %13.6 arasında geniş bir aralık göstermekle birlikte, son prospektif çalışmalar daha düşük sıklık olduğunu öne sürmektedir. İnsidans farklılıkları, çalışma tasarımı ve çalışılan hastaların ciddiyetindeki farklılıkları yansıtmaktadır.
Wipe-out fenomeninin kesin patogenezi şu anda bilinmemektedir. Birden fazla potansiyel mekanizma öne sürülmüştür.
Tanımlanan neden faktörleri şunlardır:
Cerrahi öncesinde ileri derecede daralmış görme alanına (ileri glokom) sahip olmak en büyük predispozan faktör olarak kabul edilir.
Başlıca risk faktörleri aşağıda listelenmiştir.
| Sınıflandırma | Risk faktörü | İçerik |
|---|---|---|
| Genel | İleri yaş ve sistemik hastalıklar | Kardiyovasküler hastalıklar, diyabet |
| Cerrahi öncesi | İleri glokom | MD < −20 dB, fiksasyon bölünmesi |
| Ameliyat sonrası | Şiddetli hipotoni | GİB ≤ 2 mmHg, koroid dekolmanı |
Suprakoroidal kanama risk faktörleri arasında miyopi, glokom, diyabet, aterosklerotik damar hastalığı, hipertansiyon ve ameliyat sırasında uzun süreli hipotoni bulunur1).
Ekspulsif kanama risk faktörleri ileri yaş, glokom, yüksek miyopi, afaki ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalıktır ve katarakt cerrahisinde görülme sıklığı yaklaşık %0.04-0.1’dir.
Ameliyatın yarar ve risklerinin karşılaştırılması gerekir ve kesin olarak ameliyattan kaçınılmalı denemez. Ekspulsiyon riskini azaltan non-perfore derin sklerektomi (NPDS) veya mitomisin C (MMC) ile trabekülektomi gibi cerrahi yöntemler seçilebilir. Ayrıntılar için ‘Standart tedavi yöntemleri’ bölümüne bakın.
Ekspulsiyon fenomeni klinik bir tanıdır. İleri evre glokom risk faktörleri olan bir hastada glokom cerrahisinden hemen sonra ortaya çıkan görme kaybı olarak teşhis edilir.
Aşağıdaki hastalıkların dışlanması önemlidir:
| Ayırıcı tanı | Ayırıcı noktalar |
|---|---|
| Hipotoni makülopatisi | GİB ≤ 4 mmHg |
| Koroid dekolmanı/kanaması | Ultrasonda kubbe şeklinde kabarıklık |
| Makula ödemi | OCT’de makula kalınlaşması |
| Retina dekolmanı | Fundus muayenesi ve ultrason |
| Optik nöropati | Görme alanı testi ve OCT |
Başlıca muayene yöntemleri aşağıda verilmiştir.
Silinme fenomenine karşı en önemli önlem korumadır. Aşağıdaki politikalar önerilir:
Postoperatif göz içi basıncının stabilizasyonu ve oküler perfüzyonun iyileştirilmesi odak noktasıdır.
NPDS
Non-perfore derin sklerektomi (NPDS): Perforasyon yapılmadığı için ani göz içi basınç düşüşünü önlemeye yardımcı olur ve wipeout riskini en aza indirirken göz içi basıncını düşürür.
Endikasyon: Özellikle ileri glokom gibi perfore cerrahinin yüksek riskli olduğu vakalarda faydalıdır.
Mitomisin C ile TLE
Mitomisin C ile trabekülektomi: Mitomisin C (MMC) yardımcı olarak kullanılan trabekülektomi.
Kanıt: Prospektif analizlerde wipeout fenomenine dair kanıt bulunmadığı bildirilmiştir. Uygun sütür yönetimi ve postoperatif göz içi basınç kontrolü önemlidir.
Antifibrotik ajanlar, hipotoni, hipotoni makülopatisi, geç bleb sızıntısı ve geç enfeksiyon riskinde artış ile ilişkilidir2). Lazer sütür kesme veya serbest bırakılabilir sütürlerin çıkarılması ile erken postoperatif dönemde aköz hümör çıkışı ayarlanabilir2). Transkonjonktival iğneleme (5-FU/mitomisin C ile birlikte) başarısız bleblerin reaktivasyonunda etkilidir2).
Ameliyat sırasında boşaltıcı kanama meydana gelirse, öncelikle tüm yaralar kapatılır. Önlemede ameliyat sırasında kan basıncı kontrolü ve sedasyon etkilidir.
Görme kaybı genellikle geri dönüşümsüzdür ve şu anda iyileşme sağlayan kanıtlanmış bir tedavi yoktur. Bu nedenle önleyici yönetim en önemlisidir. Kademeli göz içi basıncı düşürme, dikkatli hasta seçimi ve uygun ameliyat sonrası bakım ile risk azaltılabilir.
İleri evre glokomda uzun süreli göz içi basıncı yüksekliği optik sinirin yapısal kırılganlığını artırır. Ayrıca kan akışı otoregülasyon bozukluğu, göz içi basıncı dalgalanmalarına duyarlılığı artırır ve ameliyat sonrası ani basınç düşüşü optik disk ve retina iskemisine yol açabilir. Detaylı mekanizma için «Patofizyoloji» bölümüne bakın.
İleri evre glokomda, uzun süreli göz içi basınç artışı ve retina ganglion hücrelerinin ilerleyici kaybı nedeniyle optik sinir belirgin şekilde hasar görmüştür. Bu tür bir optik sinir, oküler perfüzyon ve basınç dinamiklerindeki değişikliklere karşı özellikle savunmasızdır. Histopatolojik çalışmalar yetersizdir ve patolojik temel henüz tam olarak tanımlanmamıştır.
Mekanik Faktörler
Lamina kribrozanın deformasyonu: Ani göz içi basınç düşüşü, lamina kribrozanın mekanik olarak deforme olmasına ve akson hasarına yol açar.
Optik sinirin yapısal kırılganlığı: İleri evre glokomda lamina kribroza yapısı zaten zayıflamıştır ve küçük basınç değişikliklerine aşırı tepki verir.
Vasküler Faktörler
Perfüzyon basıncında azalma: Düşük göz içi basıncı, oküler perfüzyon basıncını düşürerek optik disk ve retinada iskemiye neden olur.
Kan akışı otoregülasyon bozukluğu: Göz içi basınç dalgalanmalarına aşırı tepki, mikrosirkülasyonun çökmesine yol açar. Ani intraoperatif hipotoni, optik sinir kanaması veya mikroemboli ataklarına neden olabilir.
Enflamasyon ve Kanama Faktörleri
Postoperatif enflamasyon: Enflamatuar sitokinler vasküler hasarı kötüleştirir ve optik sinire doğrudan hasarı artırır.
Suprakoroidal kanama: Koroidin derin damarlarının yırtılması sonucu oluşur. İntraoperatif ve postoperatif hipotoni ana nedendir ve posterior siliyer arterlerin yırtılmasına bağlı ekspulsif kanama en şiddetli formdur.
Belirgin hipotonide (göz içi basıncı 4 mmHg veya altı), gözün arka kısmı öne doğru eğilir ve maküler kıvrımlar oluşur. Hipotoni uzun sürerse kıvrımlar sabitlenir ve kalıcı görme bozukluğuna yol açar. Göz içi basıncı 4 mmHg veya altında sıklıkla ileri derecede görme azalması (0.2 veya daha düşük) görülür.
Trabekülektomi sonuçlarını inceleyen bir meta-analizde, sığ ön kamara %13.6, hipotoni %11.7, koroidal efüzyon %8.3 ve endoftalmi %1.7 sıklığında bildirilmiştir3). Bu komplikasyonlar wipe-out fenomeninin oluşumuna zemin hazırlayabilir.
NPDS’nin, wipeout riskini en aza indirirken göz içi basıncını önemli ölçüde düşürdüğü bildirilmiştir. Perforasyon olmadığı için ani basınç dalgalanmaları önlenir ve ileri evre glokom hastalarında güvenlik beklentileri artar.
Mitomisin C ile kombine trabekülektomi üzerine yapılan prospektif bir analizde, ameliyat sonrası wipeout fenomeninin oluştuğuna dair kanıt bulunamamıştır. Son kanıtlar, wipeout insidansının erken retrospektif çalışmalarda bildirilen rakamlardan çok daha düşük olabileceğini göstermektedir.
Sakamoto ve ark. (2018), trabekülektomi sonrası düşük basınçlı makülopatide, koroid kalınlaşmasından ziyade aşırı skleral büzülmenin ana neden olduğunu bildirmiştir 4). Bu bulgu, düşük basınçlı makülopatinin patofizyolojisi ve tedavi stratejilerine yeni bir bakış açısı getirmiştir.
Shirato ve ark. (2004), aşırı filtrasyona bağlı düşük basınç için transkonjonktival skleral flep yeniden sütürasyon yöntemini bildirmiştir 5). Konjonktivayı kesmeden skleral flebi yeniden sütüre eden bu teknik, minimal invaziv ve etkili bir tedavi olarak dikkat çekmektedir.
Eha ve ark. (2013), transkonjonktival skleral flep yeniden sütürasyonunun uzun dönem sonuçlarını bildirmiştir 6). Bu prosedür, postoperatif düşük basıncın yönetiminde etkili bir seçenek olabilir.
