重度創傷性腦損傷的所見
腦震盪後症候群的神經眼科徵候
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 腦震盪後症候群的神經眼科徵兆
Section titled “1. 腦震盪後症候群的神經眼科徵兆”腦震盪後症候群（PCS）是繼發於創傷性腦損傷（TBI）的一系列症狀和徵兆的總稱。外部衝擊對大腦造成直接或間接損傷而發病。
流行病學上，創傷性腦損傷發生在所有年齡層。在美國，非致死性創傷性腦損傷每年導致約23.5萬例住院和約110萬例急診就診（2018年估計）。兒童中最常見的原因是跌倒，年輕成人中最常見的是交通事故。據報導，60%至70%的非致死性創傷性腦損傷患者主訴與PCS相關的視覺症狀。
風險因子包括年齡（75歲以上、4歲以下、15-24歲）、藥物濫用、認知障礙/精神疾病、低社會經濟地位，以及參與接觸性運動。
Q
腦震盪後出現視覺症狀的比例是多少？
A
據報導，60-70%的非致命性創傷性腦損傷患者會出現與PCS相關的視覺症狀。在專科門診就診的青少年中，高達88%報告有眼球運動障礙（Gowrisankaran 2021）。視覺症狀在輕度創傷性腦損傷（腦震盪）和重度創傷性腦損傷中均可出現，但其類型和嚴重程度因損傷程度而異。
2. 主要症狀與臨床發現
Section titled “2. 主要症狀與臨床發現”與PCS相關的非特異性主觀症狀多種多樣。
- 頭痛、頭暈、平衡障礙：最常見的主訴之一。
- 畏光（photophobia）和聲音過敏（phonophobia）：對光和聲音的敏感性增加。
- 睡眠障礙、記憶障礙、反應時間減慢、情緒變化：表現為認知和精神症狀。
神經眼科的主觀症狀包括以下內容：
- 視物模糊（blurry vision）：整體視覺不清晰。
- 複視（diplopia）：因眼球運動障礙導致的視物重影。
- 閱讀困難：由輻輳不全、調節障礙和掃視障礙共同引起。
- 眼痛：與外傷性視神經病變或發炎相關。
若合併頸部損傷，可能出現調節障礙導致的近距離視力困難（受傷後2～3個月）、輻輳不全伴輕度近視、椎基底動脈循環不全引起的頭暈和頭痛、眼睛疲勞等症狀。
神經眼科表現因創傷性腦損傷的嚴重程度而異。
輕度創傷性腦損傷（腦震盪）的表現
合併頸部損傷時，還可觀察到因頸部交感神經障礙導致的霍納氏症候群（瞳孔縮小、瞳孔散大延遲、輕度眼瞼下垂、瞼裂狹窄）。
Q
腦震盪後最常見的視覺障礙是什麼？
A
輕度創傷性腦損傷（腦震盪）後最常見的視覺障礙是輻輳不全（CI）、調節不全（AI）和跳視功能障礙（SD）。這些會導致閱讀困難和視物模糊。詳細內容將在「標準治療方法」一節中與復健方法一起說明。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”創傷性腦損傷的基本受傷機轉是加減速損傷。當外力作用於顱骨時，產生急劇的速度變化，導致大腦在顱內移動並撞擊顱壁。損傷程度從輕度（腦震盪）到重度（瀰漫性軸索損傷）不等。
外傷性視神經病變的發生機轉是前額部（尤其是眉部）的猛烈撞擊產生的間接外力作用於視神經管，引起視神經實質內的血管源性水腫。其特點是不一定伴有視神經管骨折。
神經影像學檢查可能發現硬膜外血腫、蜘蛛膜下腔出血等顱外病變或腦實質內出血，但在PCS中，影像學表現往往正常。
創傷性腦損傷發病的風險因素如下所示。
| 風險因素 | 範例 |
|---|---|
| 年齡 | 75歲以上、4歲以下、15–24歲 |
| 行為 | 接觸性運動、藥物濫用 |
| 基礎疾病 | 認知障礙、精神疾病 |
| 社會因素 | 低社會經濟地位 |
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”PCS的神經眼科評估需要全面的眼科和神經學檢查。
- 視力檢查：單眼視力障礙提示視網膜至視神經疾病。視交叉後方的病變會導致雙眼視力障礙。
- 色覺檢查：視神經疾病傾向於出現紅綠色覺異常。即使視力保持正常，也常有色覺異常。
- 視野檢查：中心暗點提示乳頭黃斑束損傷，同向偏盲提示視束至枕葉病變。視野缺損模式有助於估計病變位置。
瞳孔與眼球運動檢查
Section titled “瞳孔與眼球運動檢查”- 擺動閃光試驗（swinging flashlight test）：診斷視神經病變最重要。檢測RAPD（Marcus-Gunn瞳孔）。使用筆燈等弱光檢測靈敏度更高。
- 輻輳與分開（vergence）檢查：評估輻輳功能不全所必需。
- 調節（accommodation）檢查：使用調節計確認是否存在調節障礙。
- 掃視與追隨眼球運動檢查：用於評估掃視功能異常。
- 眼位與9方向注視檢查：檢測外斜視、內斜視及上下斜視。
- Hess紅綠試驗：在複視時進行，量化眼球運動障礙。
- Bielschowsky頭部傾斜試驗：對診斷滑車神經麻痺有效。
影像診斷與鑑別診斷
Section titled “影像診斷與鑑別診斷”主要檢查方法如下所示。
| 檢查方法 | 評估對象 |
|---|---|
| 擺動閃光試驗（swinging flashlight test） | 視神經病變（RAPD） |
| 視野檢查 | 視路病變的部位估計 |
| 輻輳與調節檢查 | 近視力功能 |
| Hess紅綠試驗 | 眼球運動障礙的量化 |
| Bielschowsky頭部傾斜試驗 | 滑車神經麻痺 |
CT/MRI影像學檢查用於尋找顱內病變。頭部外傷後的骨折、出血、血腫、挫傷可透過CT檢查發現。枕葉病變可導致同向性視野缺損和視乳頭水腫；若無其他腦神經症狀，應懷疑慢性硬膜下血腫。
鑑別診斷需排除重症肌無力（騰喜龍試驗、日間波動）、甲狀腺眼病（眼外肌肥厚）和Fisher症候群（抗GQ1b抗體）等。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”視覺復健是PCS治療的支柱。透過門診就診和居家訓練相結合的方式進行，並與前庭復健等其他復健措施合併使用。有報告顯示，完成視覺治療的CI病例中85%成功、15%改善，AI病例中33%成功、67%改善（Gallaway 2017）。全面的評估和管理方法總結於美國兒科醫學會的臨床報告中（Master 2022）。
跳視與追隨訓練
Hart Chart：使用字母表進行跳視訓練。
拇指旋轉法：以恆定速度移動拇指並追隨。
旋轉釘板（rotating pegboard）：在旋轉板上進行視線追蹤訓練。
Sanet Vision Integrator：使用電子設備進行視覺統合訓練。
前庭復健
平衡感與頭部運動訓練：進行伴隨頭部運動的平衡感訓練。
前庭動眼反射刺激：協調頭部動作與眼球運動的訓練。旨在改善眩暈和平衡障礙。
症狀治療
遮光鏡片與有色鏡片：針對畏光處方。
近用眼鏡處方：針對近距離視力障礙，在症狀穩定後處方。
維生素製劑等：用於合併頸部損傷的症狀治療。
外傷性視神經病變的治療
Section titled “外傷性視神經病變的治療”傷後24至48小時內早期診斷對預後影響重大。治療方法包括類固醇脈衝療法（prednisone等效劑量1000 mg）持續2至3天，或大劑量類固醇（prednisolone等效劑量80至100 mg）合併高滲透壓藥物（甘油、D-mannitol 300至500 mL）持續3至7天。
傷後光感消失未在短時間內恢復的病例對治療反應較差。
關於視神經管開放術的適應症存在許多爭議，除視神經管明顯變形或骨片移位病例外，手術效果有限之見解亦存在。
眼球運動神經麻痺的管理
Section titled “眼球運動神經麻痺的管理”- 末梢循環障礙性：使用B群維生素及改善循環藥物，多在1～3個月內自然緩解。
- 外傷性動眼神經麻痺：常難以恢復。若半年無改善，考慮斜視手術或提肌前徙術。
- 稜鏡眼鏡處方：對輕度斜視（約10稜鏡度以內）有效。
- 外眼肌手術：稜鏡無法改善時考慮。
Q
視覺復健具體進行哪些訓練？
A
在門診和家中結合進行掃視和追隨運動訓練（Hart Chart、拇指旋轉法、旋轉釘板、Sanet Vision Integrator）。基本與前庭復健（平衡感覺和頭部運動訓練）合併使用。畏光時使用遮光鏡，近距離視力障礙在症狀穩定後配戴近用眼鏡。系統性回顧也報告了基於電腦的訓練（每週2-5次，持續3-10週）可改善固視、掃視、輻輳和調節（Watabe 2019）。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”加減速損傷與神經損傷
Section titled “加減速損傷與神經損傷”創傷性腦損傷的基本機制是加減速損傷。外力作用於顱骨引起急劇的速度變化，使大腦在顱內移動並撞擊顱壁。從輕度（腦震盪）到重度（瀰漫性軸索損傷）形成連續譜。
在創傷性視神經病變中，眉外側部的打擊通過間接外力作用於視神經管。視神經實質內（相當於腦白質）的血管源性水腫是主要原因，血腫或骨片直接損傷視神經纖維的情況較少。雙側受累時需考慮視交叉損傷。
眼球運動神經的脆弱性
Section titled “眼球運動神經的脆弱性”各神經的解剖學走行直接關聯到其在外傷時的脆弱性。
- 滑車神經：從中腦背側發出後立即交叉，走行距離長。外力使中腦背側部壓向小腦天幕緣時，可導致雙側滑車神經麻痺。外傷時多為雙側性，特徵為10度以上的外旋偏位。
- 外展神經：從橋腦腹側發出，沿蝶骨斜坡上行，經海綿竇和眶上裂到達外直肌。由於顱內走行距離長，易受外傷損傷。顱內壓增高時可出現雙側損害。
頸部損傷與眼部症狀
Section titled “頸部損傷與眼部症狀”頸部損傷時，頸交感神經受損可導致Horner症候群。椎基底動脈循環不全可引起頭暈和頭痛。外傷性Horner症候群屬於第二神經元障礙（頸神經根撕脫傷的下位型麻痺）。
視路的解剖學基礎
Section titled “視路的解剖學基礎”視覺路徑始於視網膜神經節細胞，經由視神經（100~120萬條神經纖維）、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射，到達初級視覺皮質。不同部位的損傷會產生特徵性的視野缺損模式，因此可根據視野表現推斷損傷部位。枕葉損傷必須透過CT/MRI評估。若出現同側性視野缺損或視乳頭水腫而無其他腦神經症狀，應懷疑慢性硬膜下血腫。
Q
為什麼頭部外傷容易損傷滑車神經？
A
滑車神經具有從中腦背側發出後立即交叉、在顱內長距離行走的解剖學特點。強大的外力使中腦背側部被壓向小腦天幕緣，導致損傷。因此，外傷性滑車神經麻痺多為雙側性，特徵性地表現為10度以上的外旋偏位。
- Master CL, Bacal D, Grady MF, et al. Vision and Concussion: Symptoms, Signs, Evaluation, and Treatment. Pediatrics. 2022;150(2):e2021056047. PMID: 35843991
- Debacker J, Ventura R, Galetta SL, Balcer LJ, Rucker JC. Neuro-ophthalmologic disorders following concussion. Handb Clin Neurol. 2018;158:145-152. PMID: 30482342
- Master CL, Scheiman M, Gallaway M, et al. Vision Diagnoses Are Common After Concussion in Adolescents. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(3):260-267. PMID: 26156977
- Gallaway M, Scheiman M, Mitchell GL. Vision Therapy for Post-Concussion Vision Disorders. Optom Vis Sci. 2017;94(1):68-73. PMID: 27505624
- Watabe T, Suzuki H, Abe M, Sasaki S, Nagashima J, Kawate N. Systematic review of visual rehabilitation interventions for oculomotor deficits in patients with brain injury. Brain Inj. 2019;33(13-14):1592-1596. PMID: 31455098
- Gowrisankaran S, Shah AS, Roberts TL, et al. Association between post-concussion symptoms and oculomotor deficits among adolescents. Brain Inj. 2021;35(10):1218-1227. PMID: 34383619