Постконтузионный синдром (ПКС) — это совокупность симптомов и признаков, возникающих после черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Он развивается, когда внешнее воздействие вызывает прямое или косвенное повреждение мозга.
Эпидемиологически черепно-мозговые травмы встречаются во всех возрастных группах. В США нетравматические ЧМТ приводят примерно к 235 000 госпитализаций и 1,1 миллиона посещений отделений неотложной помощи в год (оценка 2018 г.). У детей наиболее частой причиной являются падения; у молодых взрослых — дорожно-транспортные происшествия. По оценкам, 60–70% пациентов с нетравматической ЧМТ сообщают о зрительных симптомах, связанных с ПКС.
Факторы риска включают возраст (старше 75 лет, младше 4 лет, 15–24 года), злоупотребление психоактивными веществами, когнитивные нарушения/психические заболевания, низкий социально-экономический статус и участие в контактных видах спорта.
QКакой процент людей испытывает зрительные симптомы после сотрясения мозга?
A
По оценкам, 60–70% пациентов с несмертельной черепно-мозговой травмой жалуются на зрительные симптомы, связанные с ПКС. У подростков, обращающихся в специализированную клинику, сообщается о глазодвигательных нарушениях в 88% случаев (Gowrisankaran 2021). Зрительные симптомы возникают как при легкой черепно-мозговой травме (сотрясении мозга), так и при тяжелой, но их тип и тяжесть различаются в зависимости от степени травмы.
Неспецифические субъективные симптомы, связанные с ПКС, разнообразны.
Головная боль, головокружение, нарушение равновесия : одна из наиболее частых жалоб.
Светобоязнь (фотофобия) и звукобоязнь (фонофобия) : повышенная чувствительность к свету и звуку.
Нарушения сна, нарушения памяти, замедление времени реакции, изменения настроения : проявляются как когнитивные и психические симптомы.
К нейроофтальмологическим субъективным симптомам относятся:
Затуманивание зрения : общая нечеткость зрения.
Диплопия (двоение в глазах) : двоение, связанное с нарушением подвижности глаз.
Трудности с чтением : возникают из-за сочетания недостаточности конвергенции, недостаточности аккомодации и нарушения саккад.
Боль в глазу : связана с травматической оптической нейропатией или воспалением.
При сопутствующем повреждении шейного отдела позвоночника могут также проявляться такие симптомы, как нарушение аккомодации, приводящее к ухудшению зрения вблизи (через 2–3 месяца после травмы), недостаточность конвергенции, легкая миопизация, головокружение и головные боли вследствие вертебробазилярной недостаточности, а также зрительное утомление.
Нейроофтальмологические данные значительно различаются в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы.
Признаки тяжелой черепно-мозговой травмы
Травматическая оптическая нейропатия: основная жалоба — потеря зрения и поля зрения на той же стороне. Положительный относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD). Основная причина — вазогенный отек в паренхиме зрительного нерва.
Атрофия зрительного нерва: может возникать вторично после застойного диска зрительного нерва вследствие повышенного внутричерепного давления (постзастойная атрофия зрительного нерва).
Дефект поля зрения : гомонимная гемианопсия (homonymous hemianopsia) и кортикальная потеря зрения (cortical visual loss). При поражении затылочной доли могут отсутствовать другие неврологические симптомы, кроме гомонимной гемианопсии.
Паралич глазодвигательных нервов: паралич глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. При параличе блокового нерва часто наблюдается двустороннее травматическое происхождение с наружной ротационной девиацией более 10 градусов. Также может возникать нистагм.
Недостаточность конвергенции (convergence insufficiency; CI) : одно из наиболее распространенных зрительных нарушений после сотрясения мозга.
Недостаточность аккомодации (accommodative insufficiency; AI) : Существуют ослабленный и напряженный типы. Иногда может оставаться в качестве постоянного нарушения.
Саккадическая дисфункция (СД) : снижение точности движений глаз. Поскольку более половины путей мозга участвуют в зрительном и глазодвигательном контроле, нарушения часто возникают даже после легкой травмы (Debacker 2018).
Другие дисфункции: нарушения цветового зрения, стереоскопического зрения, функции зрачка (миоз, замедленное расширение зрачка), следящих движений глаз, вестибуло-окулярного рефлекса, способности к чтению и др.
При сопутствующем повреждении шейного отдела также наблюдается синдром Горнера (миоз, замедленное расширение зрачка, легкий птоз, сужение глазной щели) вследствие нарушения шейного симпатического нерва.
QКакое нарушение зрения наиболее часто встречается после сотрясения мозга?
A
Наиболее частыми зрительными нарушениями после легкой черепно-мозговой травмы (сотрясения мозга) являются недостаточность конвергенции (НК), недостаточность аккомодации (НА) и саккадическая дисфункция (СД). Они вызывают трудности при чтении и затуманивание зрения. Подробности объясняются в разделе «Стандартное лечение» вместе с методами реабилитации.
Основным механизмом черепно-мозговой травмы является ускорение-замедление. Внешняя сила, приложенная к черепу, вызывает резкое изменение скорости, в результате чего мозг смещается внутри черепа и ударяется о черепную стенку. Степень повреждения варьирует от легкой (сотрясение мозга) до тяжелой (диффузное аксональное повреждение).
Механизм травматической оптической нейропатии заключается в том, что непрямая сила от сильного удара по лбу (особенно в области бровей) воздействует на зрительный канал, вызывая вазогенный отек в паренхиме зрительного нерва. Характерно, что это не обязательно сопровождается переломом зрительного канала.
При нейровизуализации могут выявляться экстракраниальные поражения, такие как эпидуральная гематома или субарахноидальное кровоизлияние, а также внутримозговые кровоизлияния, но при посткоммоционном синдроме результаты визуализации часто нормальны.
Проверка остроты зрения : Одностороннее снижение зрения указывает на заболевание сетчатки или зрительного нерва. Поражения позади хиазмы приводят к двустороннему снижению зрения.
Цветовое зрение : Заболевания зрительного нерва часто проявляются красно-зелеными аномалиями. Даже при сохранной остроте зрения часто наблюдаются нарушения цветового зрения.
Исследование поля зрения : Центральная скотома указывает на поражение папилломакулярного пучка, а гомонимная гемианопсия — на поражение от зрительного тракта до затылочной доли. По характеру дефекта поля зрения можно предположить локализацию поражения.
Тест зрачкового рефлекса (swinging flashlight test) : Наиболее важен для диагностики поражений зрительного нерва. Выявляет ОЗД (зрачок Маркуса-Ганна). Слабый свет, например от фонарика, обеспечивает более высокую чувствительность выявления.
Исследование конвергенции и дивергенции (вергенции) : Обязательно для оценки недостаточности конвергенции.
Исследование аккомодации : Проверяет наличие нарушений аккомодации с помощью аккомодометра.
Исследование саккад и следящих движений глаз : Используется для оценки нарушений саккадической функции.
Исследование положения глаз и в 9 направлениях взора : Выявляет экзотропию, эзотропию и вертикальное косоглазие.
Тест Гесса (красно-зеленый) : проводится при диплопии, количественно оценивает нарушения движений глаз.
Тест наклона головы по Бильшовскому : эффективен для диагностики паралича блокового нерва.
Определение локализации поражения зрительного пути
Тест конвергенции и аккомодации
Функция ближнего зрения
Тест Гесса (красно-зеленый тест)
Количественная оценка нарушений движений глаз
Тест наклона головы по Бильшовскому
Паралич блокового нерва
КТ/МРТ-визуализация используется для поиска внутричерепных поражений. Переломы, кровоизлияния, гематомы и ушибы после черепно-мозговой травмы выявляются на КТ. Поражения затылочной доли вызывают гомонимные дефекты поля зрения и застойный диск зрительного нерва; при отсутствии других симптомов черепных нервов следует заподозрить хроническую субдуральную гематому.
Дифференциальный диагноз требует исключения миастении гравис (тест с тензилоном, суточные колебания), эндокринной офтальмопатии (утолщение экстраокулярных мышц) и синдрома Фишера (антитела к GQ1b).
Зрительная реабилитация является основой лечения PCS. Она проводится в сочетании амбулаторных посещений и домашних тренировок, а также комбинируется с другими видами реабилитации, такими как вестибулярная реабилитация. Согласно отчету, у пациентов с CI, завершивших зрительную терапию, 85% достигли успеха и 15% улучшились, а у пациентов с AI 33% достигли успеха и 67% улучшились (Gallaway 2017). Комплексные методы оценки и ведения обобщены в клиническом отчете Американской академии педиатрии (Master 2022).
Тренировка саккад и прослеживания
Hart Chart : тренировка саккад с использованием таблицы букв.
Вращение большого пальца (thumb rotations) : слежение за большим пальцем, движущимся с постоянной скоростью.
Вращающаяся доска с колышками (rotating pegboard) : тренировка слежения взглядом за вращающейся доской.
Sanet Vision Integrator : тренировка зрительной интеграции с использованием электронных устройств.
Вестибулярная реабилитация
Тренировка равновесия и движений головы : выполнение упражнений на равновесие с движениями головы.
Стимуляция вестибуло-окулярного рефлекса : тренировка координации движений головы и глаз. Направлена на улучшение головокружения и нарушений равновесия.
Симптоматическое лечение
Светозащитные и тонированные линзы: назначаются при светобоязни.
Назначение очков для близи: при нарушениях ближнего зрения после стабилизации симптомов.
Витаминные препараты и др.: используются в качестве симптоматической терапии у пациентов с сопутствующим повреждением шейного отдела.
Ранняя диагностика в течение 24–48 часов после травмы существенно влияет на прогноз. Лечение включает пульс-терапию стероидами (эквивалент преднизона 1000 мг) в течение 2–3 дней или высокие дозы стероидов (эквивалент преднизолона 80–100 мг) и гиперосмолярные препараты (глицерин, D-маннитол 300–500 мл) в течение 3–7 дней.
Случаи, когда потеря светоощущения не восстанавливается в течение короткого времени после травмы, плохо поддаются лечению.
Показания к декомпрессии зрительного канала спорны, и, за исключением случаев выраженной деформации канала или смещения костных фрагментов, хирургический эффект считается ограниченным.
Периферическое нарушение кровообращения : витамины группы B и препараты, улучшающие кровообращение; часто спонтанное улучшение в течение 1–3 месяцев.
Травматический паралич глазодвигательного нерва : часто трудно поддается восстановлению. При отсутствии улучшения через шесть месяцев рассмотреть хирургию косоглазия или резекцию леватора.
Назначение призматических очков : эффективно при легком косоглазии (до примерно 10 призменных диоптрий).
Хирургия экстраокулярных мышц : рассматривается при отсутствии улучшения от призм.
QКакие конкретные упражнения выполняются при зрительной реабилитации?
A
Тренировка саккад и прослеживающих движений (Hart Chart, вращение большого пальца, вращающаяся доска с колышками, Sanet Vision Integrator) проводится в сочетании амбулаторно и дома. Основой является комбинация с вестибулярной реабилитацией (тренировка равновесия и движений головы). При светобоязни назначаются светозащитные линзы, при нарушениях ближнего зрения — очки для близи после стабилизации симптомов. Систематический обзор сообщает об улучшении фиксации, саккад, конвергенции и аккомодации после компьютерного обучения в течение 3–10 недель, 2–5 раз в неделю (Watabe 2019).
Основным механизмом черепно-мозговой травмы является повреждение при ускорении-замедлении. Внешняя сила, приложенная к черепу, вызывает резкое изменение скорости, в результате чего мозг перемещается внутри черепа и сталкивается со стенкой черепа. Это образует непрерывный спектр от легкой (сотрясение мозга) до тяжелой (диффузное аксональное повреждение) степени.
При травматической оптической нейропатии сильный удар по боковой части брови передает непрямую силу на зрительный канал. Основной причиной является вазогенный отек в паренхиме зрительного нерва (соответствует белому веществу мозга); прямое повреждение волокон зрительного нерва гематомой или костными отломками встречается редко. При двустороннем поражении следует заподозрить повреждение хиазмы.
Анатомический ход каждого нерва напрямую связан с его уязвимостью при травме.
Блоковый нерв: Выходит из дорсальной части среднего мозга, сразу перекрещивается и проходит длинное расстояние. При травме дорсальная часть среднего мозга прижимается к краю намета мозжечка, что приводит к двустороннему параличу блокового нерва. Травматические поражения часто двусторонние, характерно наружное ротационное отклонение более 10 градусов.
Отводящий нерв: Выходит из вентральной части моста, поднимается вдоль ската клиновидной кости, проходит через пещеристый синус и верхнюю глазничную щель к латеральной прямой мышце. Его длинный внутричерепной ход делает его уязвимым при травме. При повышении внутричерепного давления может повреждаться двусторонне.
При травмах шеи повреждение шейного симпатического нерва приводит к синдрому Горнера. Вертебробазилярная недостаточность вызывает головокружение и головную боль. Травматический синдром Горнера классифицируется как поражение второго нейрона (нижний тип паралича при отрыве шейных корешков).
Зрительный путь начинается от ганглиозных клеток сетчатки и проходит через зрительный нерв (1–1,2 миллиона нервных волокон), хиазму, зрительный тракт, латеральное коленчатое тело, зрительную лучистость до первичной зрительной коры. Повреждения в разных участках вызывают характерные дефекты поля зрения, что позволяет локализовать поражение. При поражении затылочной доли необходима оценка с помощью КТ/МРТ; при гомонимной гемианопсии или застойном диске зрительного нерва без других черепно-мозговых симптомов следует заподозрить хроническую субдуральную гематому.
QПочему блоковый нерв часто повреждается при черепно-мозговой травме?
A
Блоковый нерв выходит из дорсальной части среднего мозга, сразу перекрещивается и проходит длинное внутричерепное расстояние. При сильном ударе дорсальная часть среднего мозга прижимается к краю намета мозжечка, что приводит к повреждению. Поэтому травматический паралич блокового нерва часто бывает двусторонним и характеризуется наружной ротационной девиацией более 10 градусов.
Master CL, Scheiman M, Gallaway M, et al. Vision Diagnoses Are Common After Concussion in Adolescents. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(3):260-267. PMID: 26156977
Gallaway M, Scheiman M, Mitchell GL. Vision Therapy for Post-Concussion Vision Disorders. Optom Vis Sci. 2017;94(1):68-73. PMID: 27505624
Watabe T, Suzuki H, Abe M, Sasaki S, Nagashima J, Kawate N. Systematic review of visual rehabilitation interventions for oculomotor deficits in patients with brain injury. Brain Inj. 2019;33(13-14):1592-1596. PMID: 31455098
Gowrisankaran S, Shah AS, Roberts TL, et al. Association between post-concussion symptoms and oculomotor deficits among adolescents. Brain Inj. 2021;35(10):1218-1227. PMID: 34383619
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
