سندرم پس از ضربه مغزی (PCS) مجموعهای از علائم و نشانههایی است که به دنبال آسیب تروماتیک مغزی (TBI) ایجاد میشود. این وضعیت در اثر آسیب مستقیم یا غیرمستقیم ضربه خارجی به مغز بروز میکند.
از نظر اپیدمیولوژیک، آسیب تروماتیک مغزی در تمام گروههای سنی رخ میدهد. در ایالات متحده، سالانه ۲۳۵٬۰۰۰ مورد بستری و حدود ۱٫۱ میلیون مراجعه به اورژانس به دلیل آسیب تروماتیک مغزی غیرکشنده گزارش میشود (تخمین ۲۰۱۸). در کودکان، شایعترین علت افتادن است و در بزرگسالان جوان، تصادفات جادهای. ۶۰ تا ۷۰ درصد از بیماران مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی غیرکشنده از علائم بینایی مرتبط با PCS شکایت دارند.
عوامل خطر شامل سن (بالای ۷۵ سال، زیر ۴ سال، ۱۵ تا ۲۴ سال)، سوءمصرف مواد، اختلالات شناختی و روانی، وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین و شرکت در ورزشهای تماسی است.
Qچه درصدی از افراد پس از ضربه مغزی دچار علائم بینایی میشوند؟
A
گزارش شده است که ۶۰ تا ۷۰ درصد از بیماران مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک غیرکشنده، علائم بینایی مرتبط با سندرم پس از ضربه مغزی (PCS) را تجربه میکنند. در نوجوانانی که به کلینیکهای تخصصی مراجعه میکنند، اختلالات حرکات چشمی تا ۸۸ درصد گزارش شده است (Gowrisankaran 2021). علائم بینایی هم در آسیب مغزی تروماتیک خفیف (ضربه مغزی) و هم در نوع شدید رخ میدهد، اما نوع و شدت آنها بسته به شدت آسیب متفاوت است.
در صورت همراهی آسیب گردنی، علائمی مانند اختلال نزدیکبینی ناشی از اختلال تطابق (۲-۳ ماه پس از آسیب)، نارسایی همگرایی و نزدیکبینی خفیف، سرگیجه و سردرد ناشی از نارسایی گردش خون مهرهای-قاعدهای، و خستگی چشم نیز ظاهر میشود.
آتروفی عصب بینایی: ممکن است به دنبال ادم پاپی ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه ایجاد شود (آتروفی عصب بینایی پس از ادم پاپی).
نقص میدان بینایی: همیانوپسی همنام (homonymous hemianopsia) و کاهش بینایی قشری (cortical visual loss). در آسیب لوب پسسری، ممکن است علائم عصبی دیگری غیر از همیانوپسی همنام وجود نداشته باشد.
فلج اعصاب حرکتی چشم: فلج اعصاب حرکتی چشم (اکولوموتور)، تروکلئار و ابدوسنس. در فلج عصب تروکلئار، موارد دوطرفه در آسیبهای تروماتیک شایعتر است و انحراف چرخشی به بیرون بیش از 10 درجه مشاهده میشود. نیستاگموس نیز ممکن است رخ دهد.
یافتههای آسیب خفیف مغزی (ضربه مغزی)
نارسایی همگرایی (convergence insufficiency; CI): یکی از شایعترین اختلالات بینایی پس از ضربه مغزی.
اختلال حرکات ساکادیک (saccadic dysfunction; SD): کاهش دقت حرکات چشم. از آنجایی که بیش از نیمی از مسیرهای مغز درگیر بینایی و کنترل حرکات چشم هستند، حتی پس از آسیب خفیف نیز ناهنجاریها شایع هستند (Debacker 2018).
سایر نارساییها: اختلالات بینایی رنگ، دید سهبعدی، عملکرد مردمک (میوز و تأخیر در گشاد شدن مردمک)، حرکات تعقیبی چشم، رفلکس دهلیزی-چشمی، و توانایی خواندن.
در صورت آسیب گردن، سندرم هورنر ناشی از اختلال سمپاتیک گردنی (میوز، تأخیر در گشاد شدن مردمک، پتوز خفیف، و باریک شدن شقاق پلک) نیز مشاهده میشود.
Qشایعترین اختلال بینایی پس از ضربه مغزی چیست؟
A
شایعترین اختلالات بینایی پس از آسیب خفیف مغزی (ضربه مغزی) عبارتند از: نارسایی همگرایی (CI)، نارسایی تطابق (AI)، و اختلال ساکاد (SD). این موارد باعث دشواری در خواندن و تاری دید میشوند. جزئیات در بخش «روشهای درمان استاندارد» همراه با روشهای توانبخشی توضیح داده شده است.
مکانیسم اصلی آسیب در آسیب مغزی تروماتیک، آسیب شتاب-کاهش سرعت (acceleration-deceleration injury) است. اعمال نیروی خارجی به جمجمه باعث تغییر ناگهانی سرعت شده و مغز در داخل جمجمه حرکت کرده و به دیواره جمجمه برخورد میکند. شدت آسیب از خفیف (ضربه مغزی) تا شدید (آسیب منتشر آکسونی) متغیر است.
مکانیسم ایجاد نوروپاتی بینایی تروماتیک شامل اعمال نیروی غیرمستقیم ناشی از ضربه شدید به ناحیه پیشانی (به ویژه ناحیه ابرو) بر روی کانال بینایی است که منجر به ادم وازوژنیک در پارانشیم عصب بینایی میشود. ویژگی آن این است که لزوماً با شکستگی کانال بینایی همراه نیست.
در تصویربرداری عصبی، ممکن است ضایعات خارج جمجمهای مانند هماتوم اپیدورال یا خونریزی زیر عنکبوتیه و همچنین خونریزی داخل پارانشیم مغز مشاهده شود، اما در سندرم پس از ضربه مغزی (PCS)، یافتههای تصویربرداری اغلب طبیعی هستند.
آزمایش حدت بینایی: کاهش بینایی یک طرفه نشاندهنده بیماری شبکیه تا عصب بینایی است. آسیبهای پشت کیاسمای بینایی باعث کاهش بینایی دو طرفه میشوند.
آزمایش دید رنگی: در بیماریهای عصب بینایی تمایل به اختلال قرمز-سبز وجود دارد. حتی اگر حدت بینایی حفظ شده باشد، اغلب اختلال دید رنگی مشاهده میشود.
آزمایش میدان بینایی: اسکوتوم مرکزی نشاندهنده آسیب دسته پاپیلوماکولار است و همیانوپسی همنام نشاندهنده ضایعه از مجرای بینایی تا لوب پسسری میباشد. از الگوی نقص میدان بینایی میتوان محل ضایعه را تخمین زد.
آزمایش رفلکس نوری (swinging flashlight test): مهمترین آزمایش برای تشخیص آسیب عصب بینایی. برای تشخیص RAPD (مردک مارکوس گان) استفاده میشود. نور ضعیف مانند نور چراغ قوه حساسیت تشخیصی بالاتری دارد.
آزمایش همگرایی و واگرایی (vergence): برای ارزیابی نارسایی همگرایی ضروری است.
آزمایش تطابق (accommodation): با استفاده از آکومودومتر برای بررسی وجود اختلال تطابق انجام میشود.
آزمایش حرکات ساکاد و تعقیبی چشم: برای ارزیابی اختلال عملکرد ساکاد استفاده میشود.
آزمایش وضعیت چشم و حرکات ۹ جهته: برای تشخیص اگزوتروپی، ازوتروپی و هایپروتروپی استفاده میشود.
آزمایش قرمز-سبز Hess: هنگام تشخیص دوبینی انجام میشود و اختلال حرکات چشم را کمّی میکند.
آزمایش کج کردن سر Bielschowsky: برای تشخیص فلج عصب تروکلئر مؤثر است.
در تصویربرداری تشخیصی با CT/MRI، ضایعات داخل جمجمه بررسی میشوند. شکستگی، خونریزی، هماتوم و کوفتگی پس از ضربه به سر با CT قابل تشخیص است. در آسیب لوب پسسر، نقص میدان بینایی همنام و ادم پاپی رخ میدهد و در صورت عدم وجود سایر علائم عصبی مغزی، باید به هماتوم سابدورال مزمن مشکوک شد.
تشخیصهای افتراقی شامل میاستنی گراویس (تست تِنسیلون و نوسانات روزانه)، افتالموپاتی تیروئیدی (ضخیم شدن عضلات خارج چشمی) و سندرم فیشر (آنتیبادی ضد GQ1b) است که باید رد شوند.
توانبخشی بینایی ستون اصلی درمان PCS است. این درمان با ترکیبی از ویزیتهای سرپایی و تمرینات خانگی انجام میشود و با سایر توانبخشیها مانند توانبخشی دهلیزی ترکیب میگردد. گزارش شده است که در موارد CI که درمان بینایی را کامل کردهاند، ۸۵٪ موفق و ۱۵٪ بهبود یافتهاند، و در موارد AI، ۳۳٪ موفق و ۶۷٪ بهبود یافتهاند (Gallaway 2017). روش جامع ارزیابی و مدیریت در گزارش بالینی آکادمی اطفال آمریکا خلاصه شده است (Master 2022).
تشخیص زودهنگام طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از آسیب، تأثیر زیادی بر پیشآگهی دارد. درمان شامل پالستراپی استروئیدی (معادل ۱۰۰۰ میلیگرم پردنیزون) به مدت ۲ تا ۳ روز، یا تجویز دوز بالای استروئید (معادل ۸۰ تا ۱۰۰ میلیگرم پردنیزولون) همراه با داروهای اسمزی هیپرتونیک (۳۰۰ تا ۵۰۰ میلیلیتر گلیسرول یا دی-مانیتول) به مدت ۳ تا ۷ روز است.
اگر از دست دادن حس نور پس از آسیب در مدت کوتاهی بهبود نیابد، پاسخ به درمان دشوار است.
در مورد اندیکاسیون جراحی دکامپرش کانال بینایی اختلاف نظر زیادی وجود دارد و به جز مواردی که تغییر شکل شدید یا جابجایی قطعات استخوانی در کانال بینایی دیده میشود، تأثیر جراحی محدود ارزیابی میشود.
اختلالات گردش خون محیطی: با ویتامینهای گروه B و داروهای بهبوددهنده گردش خون، بهبود خودبهخودی در ۱ تا ۳ ماه شایع است.
فلج عصب حرکتی چشم ناشی از ضربه: اغلب بهبودی دشوار است. در صورت عدم بهبود پس از ۶ ماه، جراحی استرابیسم یا جلوبردن عضله بالابرنده پلک در نظر گرفته میشود.
تجویز عینک منشوری: در موارد انحراف خفیف چشم (حدود تا ۱۰ منشور) مؤثر است.
جراحی عضلات خارج چشمی: در صورت عدم بهبود با منشور در نظر گرفته میشود.
Qتوانبخشی بینایی دقیقاً شامل چه تمریناتی است؟
A
تمرینات ساکاد و تعقیب (Hart Chart، چرخش شست، صفحه میخ چرخان، Sanet Vision Integrator) به صورت ترکیبی در کلینیک و منزل انجام میشود. ترکیب با توانبخشی دهلیزی (تمرینات تعادلی و حرکات سر) اساسی است. برای حساسیت به نور، لنزهای تیره و برای مشکلات دید نزدیک، پس از تثبیت علائم، عینک مطالعه تجویز میشود. مرور سیستماتیک نیز نشان داده است که تمرینات کامپیوتری به مدت ۳ تا ۱۰ هفته، ۲ تا ۵ بار در هفته، باعث بهبود تثبیت، ساکاد، همگرایی و تطابق میشود (Watabe 2019).
عصب تروکلئر دارای ویژگی آناتومیکی است که از پشت مغز میانی خارج شده، بلافاصله تقاطع میکند و مسافت طولانی را در داخل جمجمه طی میکند. آسیب زمانی رخ میدهد که نیروی شدید، قسمت پشتی مغز میانی را به لبه تنتوریوم فشار دهد. به همین دلیل، در فلج تروکلئر تروماتیک، درگیری دوطرفه شایع است و انحراف چرخشی به بیرون بیش از ۱۰ درجه مشخصه آن است.
Master CL, Scheiman M, Gallaway M, et al. Vision Diagnoses Are Common After Concussion in Adolescents. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(3):260-267. PMID: 26156977
Gallaway M, Scheiman M, Mitchell GL. Vision Therapy for Post-Concussion Vision Disorders. Optom Vis Sci. 2017;94(1):68-73. PMID: 27505624
Watabe T, Suzuki H, Abe M, Sasaki S, Nagashima J, Kawate N. Systematic review of visual rehabilitation interventions for oculomotor deficits in patients with brain injury. Brain Inj. 2019;33(13-14):1592-1596. PMID: 31455098
Gowrisankaran S, Shah AS, Roberts TL, et al. Association between post-concussion symptoms and oculomotor deficits among adolescents. Brain Inj. 2021;35(10):1218-1227. PMID: 34383619
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
