뇌진탕 후 증후군(PCS)은 외상성 뇌손상(TBI) 후에 발생하는 일련의 증상 및 징후의 총칭입니다. 외부 충격이 뇌에 직접적 또는 간접적 손상을 주어 발병합니다.
역학적으로 외상성 뇌손상은 모든 연령층에서 발생합니다. 미국에서는 비치명적 외상성 뇌손상으로 연간 약 23만 5천 건의 입원과 약 110만 건의 응급실 방문이 발생합니다(2018년 추정). 소아에서는 낙상이, 젊은 성인에서는 교통사고가 가장 흔한 원인입니다. 비치명적 외상성 뇌손상 환자의 60~70%가 PCS 관련 시각 증상을 호소하는 것으로 알려져 있습니다.
위험 요인으로는 연령(75세 이상, 4세 미만, 15~24세), 약물 남용, 인지 장애/정신 질환, 낮은 사회경제적 지위, 접촉 스포츠 참여가 있습니다.
비치명적 외상성 뇌손상 환자의 60~70%가 PCS 관련 시각 증상을 호소하는 것으로 보고됩니다. 전문 외래를 방문하는 청소년의 경우 88%까지 안구운동 장애가 보고되었으며(Gowrisankaran 2021), 시각 증상은 경도 외상성 뇌손상(뇌진탕)과 중증 외상성 뇌손상 모두에서 발생하지만, 그 유형과 중증도는 손상 정도에 따라 다릅니다.
PCS와 관련된 비특이적 자각 증상은 다양합니다.
신경안과적 자각 증상으로는 다음이 있습니다.
경부 손상이 동반된 경우, 조절 장애로 인한 근거리 시력 장애(손상 후 2~3개월 후), 폭주 부전 및 경도 근시화, 척추기저동맥 순환 부전으로 인한 어지럼증·두통, 안정피로 등의 증상도 나타납니다.
외상성 뇌손상의 중증도에 따라 신경안과적 소견이 크게 다릅니다.
중증 외상성 뇌손상의 소견
외상성 시신경병증: 동측 시력 및 시야 장애가 주 증상입니다. 상대적 구심성 동공 장애(RAPD) 양성입니다. 주로 시신경 실질 내 혈관성 부종이 원인입니다.
시신경 위축: 두개내압 항진으로 인한 유두부종 후에 속발할 수 있습니다(유두부종 후 시신경 위축).
시야 결손: 동측 반맹 및 피질 시각 장애. 후두엽 장애에서는 동측 반맹 외에 다른 신경 증상이 없을 수도 있습니다.
안구운동 신경 마비: 동안, 활차, 외전 신경 마비. 외상성 활차 신경 마비는 양측성인 경우가 많으며, 10도 이상의 외방 회선 편위를 보입니다. 안진도 발생할 수 있습니다.
경미한 외상성 뇌손상(뇌진탕)의 소견
폭주 부전: 뇌진탕 후 가장 흔한 시각 장애 중 하나입니다.
조절부전(accommodative insufficiency; AI): 조절약화형과 조절긴장형이 있습니다. 영구적 장애로 남는 경우도 있습니다.
단속운동 기능장애(saccadic dysfunction; SD): 안구 운동의 정밀도 저하. 뇌 경로의 절반 이상이 시각과 안구 운동 제어에 관여하므로, 경미한 외상 후에도 빈번하게 이상이 나타납니다(Debacker 2018).
기타 기능부전: 색각, 입체시, 동공 기능(축동, 동공산대 지연), 추시 안구 운동, 전정안반사, 독서 능력 등 다양한 장애가 있습니다.
경부 손상이 동반된 경우, 경부 교감신경 장애로 인한 호너 증후군(축동, 동공산대 지연, 경미한 안검하수, 안검열 협소)도 관찰됩니다.
경미한 외상성 뇌손상(뇌진탕) 후 가장 흔한 시각 장애는 폭주부전(CI), 조절부전(AI), 단속운동 기능장애(SD)입니다. 이들은 독서 곤란과 시야 흐림의 원인이 됩니다. 자세한 내용은 “표준적 치료법” 항목에서 재활 방법과 함께 설명합니다.
외상성 뇌손상의 기본적인 손상 기전은 가속-감속 손상입니다. 두개골에 외력이 가해지면 급격한 속도 변화가 발생하여 뇌가 두개골 내에서 이동하며 두개벽에 충돌합니다. 손상 정도는 경미한 경우(뇌진탕)부터 중증(미만성 축삭 손상)까지 다양합니다.
외상성 시신경병증의 발생 기전은 전두부(특히 눈썹 부위)의 강한 타격으로 인한 간접 외력이 시신경관에 작용하여 시신경 실질 내에서 혈관성 부종을 유발하는 것입니다. 특징적으로 시신경관 골절을 반드시 동반하지는 않습니다.
신경영상 검사에서 경막외 혈종, 지주막하 출혈 등의 두개외 병변이나 뇌실질 내 출혈이 확인될 수 있지만, PCS에서는 영상 소견이 정상인 경우가 많습니다.
외상성 뇌손상 발병의 위험 인자는 다음과 같습니다.
| 위험 인자 | 해당 예 |
|---|---|
| 연령 | 75세 이상, 4세 미만, 15~24세 |
| 행동 | 접촉 스포츠, 약물 남용 |
| 기저 질환 | 인지 장애, 정신 질환 |
| 사회적 요인 | 낮은 사회경제적 지위 |
PCS의 신경안과적 평가에는 포괄적인 안과 및 신경학적 검사가 필요합니다.
주요 검사법은 다음과 같습니다.
| 검사법 | 평가 대상 |
|---|---|
| 동공 반사 검사 (swinging flashlight test) | 시신경병증 (RAPD) |
| 시야 검사 | 시로 병변의 위치 추정 |
| 폭주 및 조절 검사 | 근거리 시기능 |
| Hess 적록 검사 | 안구운동장애의 정량화 |
| Bielschowsky 두부 기울임 검사 | 도르래신경 마비 |
CT/MRI 영상 진단을 통해 두개내 병변을 검색합니다. 두부 외상 후 골절, 출혈, 혈종, 좌상은 CT로 검색 가능합니다. 후두엽 장애는 동측 반맹 시야 장애와 유두 부종을 유발하며, 다른 뇌신경 증상이 없는 경우 만성 경막하 혈종을 의심합니다.
감별 진단으로 중증 근무력증 (텐실론 검사, 일중 변동), 갑상선 안병증 (외안근 비후), Fisher 증후군 (항GQ1b 항체) 등을 배제해야 합니다.
시각 재활은 PCS 치료의 핵심입니다. 외래 진료와 가정 훈련을 병행하여 시행하며, 전정 재활 등 다른 재활과 함께 사용됩니다. 시각 치료를 완료한 CI 사례에서는 85%가 성공, 15%가 개선되었고, AI 사례에서는 33%가 성공, 67%가 개선되었다는 보고가 있습니다(Gallaway 2017). 포괄적인 평가 및 관리 방법은 미국 소아과학회 임상 보고서에 요약되어 있습니다(Master 2022).
단속운동 및 추시 훈련
Hart Chart: 문자표를 이용한 단속운동 훈련.
엄지 회전법(thumb rotations): 엄지손가락을 일정한 속도로 움직이며 추시합니다.
회전 페그보드(rotating pegboard): 회전하는 보드에 시선을 따라가는 훈련.
Sanet Vision Integrator: 전자 기기를 이용한 시각 통합 훈련.
전정 재활
평형감각 및 머리 운동 훈련: 머리 움직임을 동반한 평형감각 훈련을 실시합니다.
전정안반사 자극: 머리 움직임과 눈 움직임을 조화시키는 훈련. 어지럼증과 평형 장애 개선을 목표로 합니다.
대증 요법
차광 렌즈 및 착색 렌즈: 광과민증에 대해 처방합니다.
근용 안경 처방: 근거리 시력 장애에 대해 증상이 고정된 후 처방합니다.
비타민 제제 등: 경추 손상 동반 환자의 대증 요법으로 사용됩니다.
손상 후 2448시간 이내의 조기 진단이 예후에 큰 영향을 미칩니다. 치료법으로 스테로이드 펄스 요법(프레드니손 환산 1,000mg)을 23일간 투여하거나, 고용량 스테로이드(프레드니솔론 환산 80100mg)와 고삼투압제(글리세올, D-만니톨 300500mL)를 3~7일간 투여하는 방법이 사용됩니다.
손상 후 광각 소실이 단시간에 회복되지 않는 경우 치료에 반응하기 어렵습니다.
시신경관 개방술의 적응증에 대해서는 논란이 많으며, 시신경관의 현저한 변형이나 골편 변위가 있는 경우를 제외하고는 수술 효과가 제한적이라는 견해도 있습니다.
단속운동 및 추적운동 훈련(Hart Chart, 엄지 회전법, 회전 페그보드, Sanet Vision Integrator)을 외래와 가정에서 병행하여 시행합니다. 전정 재활(평형감각 및 머리 운동 훈련)과의 병용이 기본입니다. 눈부심에는 차광 렌즈, 근거리 장애에는 증상 고정 후 근용 안경을 처방합니다. 체계적 문헌고찰에서도 컴퓨터 기반 훈련을 주 25회, 310주간 시행하면 주시, 단속운동, 폭주, 조절이 개선된다고 보고되었습니다(Watabe 2019).
외상성 뇌손상의 기본 기전은 가감속 손상입니다. 두개골에 가해진 외력이 급격한 속도 변화를 일으켜 뇌가 두개골 내에서 이동하여 두개벽에 충돌합니다. 경증(뇌진탕)에서 중증(미만성 축삭 손상)까지 연속적인 스펙트럼을 이룹니다.
외상성 시신경병증에서는 눈썹 외측부의 강타로 인한 간접 외력이 시신경관 부위에 작용합니다. 시신경 실질 내(뇌의 백질에 해당)의 혈관성 부종이 주된 원인이며, 혈종이나 골편에 의한 직접적인 시신경 섬유 손상은 오히려 드뭅니다. 양측성인 경우 시교차부 손상을 고려합니다.
각 신경의 해부학적 주행은 외상 시 취약성에 직접 연결됩니다.
목 손상에서는 목 교감신경 손상으로 호너 증후군이 발생합니다. 척추뇌바닥동맥 순환 부전으로 어지러움과 두통이 나타납니다. 외상성 호너 증후군은 제2뉴런 장애(목신경뿌리 잡아뜯김 손상의 하위형 마비)로 분류됩니다.
시각 경로는 망막 신경절 세포에서 시작하여 시신경(100~120만 개의 신경 섬유), 시교차, 시삭, 외측 슬상체, 시방사를 거쳐 일차 시각 피질에 도달합니다. 손상 부위에 따라 특징적인 시야 결손 패턴을 보이므로 시야 소견으로부터 손상 부위를 추정할 수 있습니다. 후두엽 손상 시 CT/MRI 평가가 필수적이며, 동측성 시야 장애나 유두 부종이 있으면서 다른 뇌신경 증상이 없는 경우 만성 경막하 혈종을 의심해야 합니다.
활차 신경은 중뇌 배측에서 나온 후 즉시 교차하며 두개 내를 장거리 주행하는 해부학적 특징을 가지고 있습니다. 강한 외력으로 중뇌 배측부가 천막 연에 눌리면서 손상이 발생합니다. 따라서 외상성 활차 신경 마비는 양측성인 경우가 많고 10도 이상의 외회전 편위를 보이는 것이 특징적입니다.
