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神经眼科

脑震荡后综合征的神经眼科体征

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 脑震荡后综合征的神经眼科体征

Section titled “1. 脑震荡后综合征的神经眼科体征”

脑震荡后综合征（PCS）是继发于创伤性脑损伤（TBI）的一系列症状和体征的总称。外部冲击对大脑造成直接或间接损伤而发病。

流行病学上，创伤性脑损伤发生在所有年龄段。在美国，非致死性创伤性脑损伤每年导致约23.5万例住院和约110万例急诊就诊（2018年估计）。儿童中最常见的原因是跌倒，年轻成人中最常见的是交通事故。据报道，60%至70%的非致死性创伤性脑损伤患者主诉与PCS相关的视觉症状。

风险因素包括年龄（75岁以上、4岁以下、15-24岁）、药物滥用、认知障碍/精神疾病、社会经济地位低以及参与接触性运动。

Q 脑震荡后出现视觉症状的比例是多少？
A

据报道，60-70%的非致命性创伤性脑损伤患者会出现与PCS相关的视觉症状。在专科门诊就诊的青少年中，高达88%报告有眼球运动障碍（Gowrisankaran 2021）。视觉症状在轻度创伤性脑损伤（脑震荡）和重度创伤性脑损伤中均可出现，但其类型和严重程度因损伤程度而异。

2. 主要症状和临床发现

Section titled “2. 主要症状和临床发现”

主观症状

Section titled “主观症状”

与PCS相关的非特异性主观症状多种多样。

  • 头痛、头晕、平衡障碍：最常见的症状之一。
  • 畏光（photophobia）和声音过敏（phonophobia）：对光和声音的敏感性增加。
  • 睡眠障碍、记忆障碍、反应时间减慢、情绪变化：表现为认知和精神症状。

神经眼科的主观症状包括以下内容：

若合并颈部损伤，可能出现调节障碍导致的近视力困难（伤后2～3个月）、集合不足伴轻度近视、椎基底动脉供血不足引起的头晕和头痛、视疲劳等症状。

临床所见

Section titled “临床所见”

神经眼科表现因创伤性脑损伤的严重程度而异。

重度创伤性脑损伤的所见

外伤性视神经病变：主诉为同侧视力及视野缺损。相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）阳性。主要由视神经实质内血管源性水肿引起。

视神经萎缩：可继发于颅内压增高所致的视乳头水肿（视乳头水肿后视神经萎缩）。

视野缺损：同向偏盲及皮质性视觉丧失。枕叶病变可能仅表现为同向偏盲而无其他神经症状。

眼球运动神经麻痹：动眼神经、滑车神经、外展神经麻痹。外伤性滑车神经麻痹常为双侧性，可见10度以上的外旋偏位。也可能出现眼球震颤。

轻度创伤性脑损伤（脑震荡）的表现

集合不足：脑震荡后最常见的视觉障碍之一。

调节不足（accommodative insufficiency; AI）：包括调节衰弱型和调节紧张型。有时会留下永久性障碍。

扫视功能障碍（saccadic dysfunction; SD）：眼球运动精度下降。由于大脑中半数以上的通路参与视觉和眼球运动控制，即使在轻度创伤后也经常出现异常（Debacker 2018）。

其他功能障碍：包括色觉、立体视觉、瞳孔功能（瞳孔缩小、瞳孔散大延迟）、追随眼球运动、前庭眼反射、阅读能力等多种障碍。

合并颈部损伤时，还可观察到因颈部交感神经障碍导致的Horner综合征（瞳孔缩小、瞳孔散大延迟、轻度上睑下垂、睑裂狭窄）。

Q 脑震荡后最常见的视觉障碍是什么？
A

轻度创伤性脑损伤（脑震荡）后最常见的视觉障碍是集合不足（CI）、调节不足（AI）和扫视功能障碍（SD）。这些会导致阅读困难和视物模糊。详细内容将在“标准治疗方法”一节中与康复方法一起说明。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

受伤机制

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创伤性脑损伤的基本受伤机制是加减速损伤。当外力作用于颅骨时，产生急剧的速度变化，导致大脑在颅内移动并撞击颅壁。损伤程度从轻度（脑震荡）到重度（弥漫性轴索损伤）不等。

外伤性视神经病变的发生机制是前额部（尤其是眉部）的猛烈打击产生的间接外力作用于视神经管，引起视神经实质内的血管源性水肿。其特点是不一定伴有视神经管骨折。

神经影像学检查可能发现硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等颅外病变或脑实质内出血，但在PCS中，影像学表现往往正常。

风险因素

Section titled “风险因素”

创伤性脑损伤发病的风险因素如下所示。

风险因素示例
年龄75岁以上、4岁以下、15–24岁
行为接触性运动、药物滥用
基础疾病认知障碍、精神疾病
社会因素低社会经济地位

4. 诊断和检查方法

Section titled “4. 诊断和检查方法”

PCS的神经眼科评估需要全面的眼科和神经学检查。

视功能检查

Section titled “视功能检查”
  • 视力检查：单眼视力障碍提示视网膜至视神经疾病。视交叉后方的病变会导致双眼视力障碍。
  • 色觉检查：视神经疾病倾向于出现红绿色觉异常。即使视力保持正常，也常有色觉异常。
  • 视野检查：中心暗点提示乳头黄斑束损伤，同向偏盲提示视束至枕叶病变。视野缺损模式有助于估计病变位置。

瞳孔与眼球运动检查

Section titled “瞳孔与眼球运动检查”
  • 摆动闪光试验（swinging flashlight test）：诊断视神经病变最重要。检测RAPD（Marcus-Gunn瞳孔）。使用笔灯等弱光检测灵敏度更高。
  • 辐辏与分开（vergence）检查：评估辐辏功能不全所必需。
  • 调节（accommodation）检查：使用调节计确认是否存在调节障碍。
  • 扫视与追随眼球运动检查：用于评估扫视功能异常。
  • 眼位与9方向注视检查：检测外斜视、内斜视及上下斜视。
  • Hess红绿试验：在复视时进行，量化眼球运动障碍。
  • Bielschowsky头部倾斜试验：对诊断滑车神经麻痹有效。

影像诊断与鉴别诊断

Section titled “影像诊断与鉴别诊断”

主要检查方法如下所示。

检查方法评估对象
摆动闪光试验（swinging flashlight test）视神经病变（RAPD）
视野检查视路病变的部位估计
辐辏与调节检查近视力功能
Hess红绿试验眼球运动障碍的量化
Bielschowsky头部倾斜试验滑车神经麻痹

CT/MRI影像学检查用于寻找颅内病变。头部外伤后的骨折、出血、血肿、挫伤可通过CT检查发现。枕叶病变可导致同向性视野缺损和视乳头水肿；若无其他脑神经症状，应怀疑慢性硬膜下血肿。

鉴别诊断需排除重症肌无力（腾喜龙试验、日间波动）、甲状腺眼病（眼外肌肥厚）和Fisher综合征（抗GQ1b抗体）等。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

视觉康复

Section titled “视觉康复”

视觉康复是PCS治疗的支柱。通过门诊就诊和家庭训练相结合的方式进行，并与前庭康复等其他康复措施联合使用。有报告显示，完成视觉治疗的CI病例中85%成功、15%改善，AI病例中33%成功、67%改善（Gallaway 2017）。全面的评估和管理方法总结于美国儿科学会的临床报告中（Master 2022）。

扫视和追随训练

Hart Chart：使用字母表进行扫视训练。

拇指旋转法：以恒定速度移动拇指并追随。

旋转钉板（rotating pegboard）：在旋转板上进行视线追踪训练。

Sanet Vision Integrator：使用电子设备进行视觉整合训练。

前庭康复

平衡感和头部运动训练：进行伴随头部运动的平衡感训练。

前庭眼反射刺激：协调头部动作和眼球运动的训练。旨在改善眩晕和平衡障碍。

对症治疗

遮光镜片和有色镜片：用于畏光症状的处方。

近用眼镜处方：针对近视力障碍，在症状稳定后开具。

维生素制剂等：用于合并颈部损伤的对症治疗。

外伤性视神经病变的治疗

Section titled “外伤性视神经病变的治疗”

伤后24至48小时内早期诊断对预后至关重要。治疗方法包括类固醇冲击疗法（泼尼松等效剂量1000 mg）持续2至3天，或大剂量类固醇（泼尼松龙等效剂量80至100 mg）联合高渗脱水剂（甘油、D-甘露醇300至500 mL）持续3至7天。

伤后光感丧失未在短时间内恢复的病例对治疗反应较差。

关于视神经管开放术的适应证存在较多争议，除视神经管明显变形或骨片移位病例外，手术效果有限的观点也存在。

眼球运动神经麻痹的管理

Section titled “眼球运动神经麻痹的管理”
  • 末梢循环障碍性：使用B族维生素和改善循环药物，多在1～3个月内自然缓解。
  • 外伤性动眼神经麻痹：常难以恢复。若半年无改善，考虑斜视手术或提肌前徙术。
  • 棱镜眼镜处方：对轻度斜视（约10棱镜度以内）有效。
  • 外眼肌手术：棱镜无法改善时考虑。
Q 视觉康复具体进行哪些训练？
A

在门诊和家庭中结合进行扫视和追随运动训练（Hart Chart、拇指旋转法、旋转钉板、Sanet Vision Integrator）。基本与前庭康复（平衡感觉和头部运动训练）联合使用。畏光时使用遮光镜，近视力障碍在症状稳定后配戴近用眼镜。系统评价也报告了基于计算机的训练（每周2-5次，持续3-10周）可改善固视、扫视、辐辏和调节（Watabe 2019）。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

加减速损伤与神经损伤

Section titled “加减速损伤与神经损伤”

创伤性脑损伤的基本机制是加减速损伤。外力作用于颅骨引起急剧的速度变化，使大脑在颅内移动并撞击颅壁。从轻度（脑震荡）到重度（弥漫性轴索损伤）形成连续谱。

在创伤性视神经病变中，眉外侧部的打击通过间接外力作用于视神经管。视神经实质内（相当于脑白质）的血管源性水肿是主要原因，血肿或骨片直接损伤视神经纤维的情况较少。双侧受累时需考虑视交叉损伤。

眼球运动神经的脆弱性

Section titled “眼球运动神经的脆弱性”

各神经的解剖走行直接决定了其在外伤时的脆弱性。

  • 滑车神经：从中脑背侧发出后立即交叉，走行距离长。外力使中脑背侧部压向小脑幕缘时，可导致双侧滑车神经麻痹。外伤时多为双侧性，特征为10度以上的外旋偏位。
  • 外展神经：从脑桥腹侧发出，沿蝶骨斜坡上行，经海绵窦和眶上裂到达外直肌。由于颅内走行距离长，易受外伤损伤。颅内压增高时可出现双侧损害。

颈部损伤与眼部症状

Section titled “颈部损伤与眼部症状”

颈部损伤时，颈交感神经受损可导致Horner综合征。椎基底动脉循环不全可引起头晕和头痛。外伤性Horner综合征属于第二神经元障碍（颈神经根撕脱伤的下位型麻痹）。

视路的解剖学基础

Section titled “视路的解剖学基础”

视觉通路始于视网膜神经节细胞，经过视神经（100~120万根神经纤维）、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射，最终到达初级视觉皮层。不同部位的损伤会产生特征性的视野缺损模式，因此可以根据视野表现推断损伤部位。枕叶损伤必须通过CT/MRI评估。如果出现同向性视野缺损或视乳头水肿而无其他脑神经症状，应怀疑慢性硬膜下血肿。

Q 为什么头部外伤容易损伤滑车神经？
A

滑车神经具有从中脑背侧发出后立即交叉、在颅内长距离走行的解剖学特点。强大的外力使中脑背侧部被压向小脑幕缘，导致损伤。因此，外伤性滑车神经麻痹多为双侧性，特征性地表现为10度以上的外旋偏位。

参考文献

Section titled “参考文献”
  1. Master CL, Bacal D, Grady MF, et al. Vision and Concussion: Symptoms, Signs, Evaluation, and Treatment. Pediatrics. 2022;150(2):e2021056047. PMID: 35843991
  2. Debacker J, Ventura R, Galetta SL, Balcer LJ, Rucker JC. Neuro-ophthalmologic disorders following concussion. Handb Clin Neurol. 2018;158:145-152. PMID: 30482342
  3. Master CL, Scheiman M, Gallaway M, et al. Vision Diagnoses Are Common After Concussion in Adolescents. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(3):260-267. PMID: 26156977
  4. Gallaway M, Scheiman M, Mitchell GL. Vision Therapy for Post-Concussion Vision Disorders. Optom Vis Sci. 2017;94(1):68-73. PMID: 27505624
  5. Watabe T, Suzuki H, Abe M, Sasaki S, Nagashima J, Kawate N. Systematic review of visual rehabilitation interventions for oculomotor deficits in patients with brain injury. Brain Inj. 2019;33(13-14):1592-1596. PMID: 31455098
  6. Gowrisankaran S, Shah AS, Roberts TL, et al. Association between post-concussion symptoms and oculomotor deficits among adolescents. Brain Inj. 2021;35(10):1218-1227. PMID: 34383619

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