متلازمة ما بعد الارتجاج (PCS) هي مجموعة من الأعراض والعلامات التي تتبع إصابة الدماغ الرضحية (TBI). تحدث بسبب تأثير خارجي مباشر أو غير مباشر على الدماغ.
وبائياً، تحدث إصابة الدماغ الرضحية في جميع الفئات العمرية. في الولايات المتحدة، تؤدي إصابات الدماغ الرضحية غير المميتة إلى 235,000 حالة دخول المستشفى وحوالي 1.1 مليون زيارة لغرفة الطوارئ سنوياً (تقديرات 2018). السقوط هو السبب الأكثر شيوعاً لدى الأطفال، بينما حوادث المرور هي الأكثر شيوعاً لدى الشباب. يُقدر أن 60-70% من مرضى إصابات الدماغ الرضحية غير المميتة يعانون من أعراض بصرية مرتبطة بـ PCS.
تشمل عوامل الخطر: العمر (75 سنة فأكثر، أقل من 4 سنوات، 15-24 سنة)، تعاطي المخدرات، الإعاقات الإدراكية والأمراض النفسية، انخفاض المستوى الاجتماعي والاقتصادي، والمشاركة في الرياضات التي تتطلب الاحتكاك.
Qما هي نسبة حدوث الأعراض البصرية بعد الارتجاج؟
A
يُذكر أن 60-70% من مرضى إصابات الدماغ الرضحية غير المميتة يعانون من أعراض بصرية مرتبطة بمتلازمة ما بعد الارتجاج. وقد تم الإبلاغ عن اضطرابات حركية للعين تصل إلى 88% لدى المراهقين الذين يراجعون العيادات المتخصصة (Gowrisankaran 2021). تحدث الأعراض البصرية في كل من إصابات الدماغ الرضحية الخفيفة (الارتجاج) والشديدة، لكن نوعها وشدتها يختلفان حسب شدة الإصابة.
في حالة وجود إصابة في الرقبة، قد تظهر أيضًا أعراض مثل ضعف الرؤية القريبة بسبب اضطراب التكيف (بعد 2-3 أشهر من الإصابة)، وقصور التقارب، وقصر النظر الخفيف، والدوخة والصداع الناتج عن قصور الدورة الدموية في الشريان الفقري القاعدي، وإجهاد العين.
تختلف نتائج فحص العصب البصري بشكل كبير حسب شدة إصابة الدماغ الرضحية.
علامات إصابة الدماغ الرضحية الشديدة
اعتلال العصب البصري الرضحي: الشكوى الرئيسية هي ضعف الرؤية والمجال البصري في نفس الجانب. اختبار حدقة وارد نسبي (RAPD) إيجابي. السبب الرئيسي هو الوذمة الوعائية المنشأ داخل حمة العصب البصري.
ضمور العصب البصري: قد يحدث ثانويًا بعد وذمة حليمة العصب البصري الناتجة عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (ضمور العصب البصري التالي لوذمة الحليمة).
عيب المجال البصري: عمى نصفي متجانس (homonymous hemianopsia) وفقدان بصري قشري (cortical visual loss). في إصابة الفص القذالي، قد لا توجد أعراض عصبية أخرى غير العمى النصفي المتجانس.
شلل الأعصاب الحركية للعين: شلل العصب المحرك للعين، والعصب البكري، والعصب المبعد. في شلل العصب البكري الرضحي، غالبًا ما يكون ثنائي الجانب، مع انحراف دوراني خارجي يزيد عن 10 درجات. قد يحدث أيضًا الرأرأة (nystagmus).
علامات إصابة الدماغ الرضحية الخفيفة (الارتجاج)
قصور التقارب (convergence insufficiency; CI): أحد أكثر الاضطرابات البصرية شيوعًا بعد الارتجاج.
قصور التكيف (accommodative insufficiency; AI): هناك نوعان: وهن التكيف وتشنج التكيف. قد يبقى كاضطراب دائم.
خلل وظيفة الحركات الرَمْشية (saccadic dysfunction; SD): انخفاض دقة حركات العين. نظرًا لأن أكثر من نصف مسارات الدماغ تشارك في الرؤية والتحكم في حركات العين، فإن التشوهات تظهر بشكل متكرر حتى بعد الإصابات الخفيفة (Debacker 2018).
اختلالات وظيفية أخرى: تشمل اضطرابات رؤية الألوان، الرؤية المجسمة، وظيفة الحدقة (تقبض الحدقة، تأخر توسع الحدقة)، حركات العين التتبعية، المنعكس الدهليزي العيني، والقدرة على القراءة، وغيرها.
عندما يكون هناك إصابة مصاحبة في الرقبة، قد تظهر متلازمة هورنر (تقبض الحدقة، تأخر توسع الحدقة، تدلي الجفن الطفيف، تضيق الشق الجفني) بسبب اضطراب العصب الودي العنقي.
Qما هو الاضطراب البصري الأكثر شيوعًا بعد الارتجاج؟
A
الاضطرابات البصرية الأكثر شيوعًا بعد إصابة الدماغ الرضحية الخفيفة (الارتجاج) هي قصور التقارب (CI)، قصور التكيف (AI)، وخلل وظيفة الحركات الرَمْشية (SD). تسبب هذه الاضطرابات صعوبة في القراءة وعدم وضوح الرؤية. سيتم شرح التفاصيل مع طرق إعادة التأهيل في قسم “طرق العلاج القياسية”.
الآلية الأساسية لإصابة الدماغ الرضحية هي إصابة التسارع والتباطؤ. يؤدي تطبيق قوة خارجية على الجمجمة إلى تغير مفاجئ في السرعة، مما يسبب تحرك الدماغ داخل الجمجمة واصطدامه بجدار الجمجمة. تتراوح شدة الإصابة من خفيفة (ارتجاج) إلى شديدة (إصابة محورية منتشرة).
أما آلية حدوث اعتلال العصب البصري الرضحي، فتتمثل في تأثير قوة غير مباشرة ناتجة عن ضربة قوية على الجبهة أو المنطقة الأمامية (خاصة منطقة الحاجب) على القناة البصرية، مما يسبب وذمة وعائية المنشأ داخل حمة العصب البصري. ومن المميزات أن ذلك لا يصاحبه بالضرورة كسر في القناة البصرية.
في التصوير العصبي، قد تُلاحظ آفات خارج الجمجمة مثل ورم دموي فوق الجافية أو نزيف تحت العنكبوتية، أو نزيف داخل حمة الدماغ، ولكن في متلازمة ما بعد الارتجاج، غالبًا ما تكون نتائج التصوير طبيعية.
فحص حدة البصر: يشير ضعف البصر في عين واحدة إلى مرض في الشبكية أو العصب البصري. في الآفات خلف التصالب البصري، يحدث ضعف بصري ثنائي.
فحص رؤية الألوان: تميل أمراض العصب البصري إلى إظهار خلل في تمييز الأحمر والأخضر. غالبًا ما يُلاحظ خلل في رؤية الألوان حتى مع بقاء حدة البصر طبيعية.
فحص المجال البصري: تشير العتمة المركزية إلى إصابة الحزمة الحليمية البقعية، بينما يشير العمى الشقي المتماثل إلى آفات من التصالب البصري إلى الفص القذالي. يمكن تقدير موقع الآفة من نمط العجز البصري.
اختبار المنعكس الضوئي (swinging flashlight test): الأهم في تشخيص اعتلال العصب البصري. يكشف عن عيب حدقة العين النسبي الوارد (RAPD). الضوء الخافت مثل ضوء القلم يكون أكثر حساسية للكشف.
في التصوير التشخيصي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، يتم البحث عن الآفات داخل الجمجمة. يمكن للتصوير المقطعي المحوسب الكشف عن الكسور والنزيف والأورام الدموية والرضوض بعد إصابات الرأس. في حالات إصابة الفص القذالي، قد يحدث عيوب في المجال البصري المتجانسة أو احتقان القرص البصري، وإذا لم تكن هناك أعراض عصبية دماغية أخرى، يجب الاشتباه في وجود ورم دموي تحت الجافية المزمن.
كجزء من التشخيص التفريقي، يجب استبعاد الوهن العضلي الوبيل (اختبار التنسيلون والتقلب اليومي)، واعتلال العين المرتبط بالغدة الدرقية (تضخم العضلات خارج العين)، ومتلازمة فيشر (الأجسام المضادة لـ GQ1b).
إعادة التأهيل البصري هي الركيزة الأساسية لعلاج متلازمة ما بعد الارتجاج. يتم تنفيذها من خلال مزيج من الزيارات الخارجية والتدريب المنزلي، وتُستخدم مع إعادة التأهيل الدهليزي وغيره من أنواع إعادة التأهيل. وفقًا لتقرير (Gallaway 2017)، في حالات عدم التقارب التي أكملت العلاج البصري، نجح 85% وتحسن 15%، بينما في حالات القصور التكيفي، نجح 33% وتحسن 67%. تم تلخيص طرق التقييم والإدارة الشاملة في التقرير السريري للأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (Master 2022).
تدريبات الحركات السريعة والتتبع
مخطط هارت: تدريب الحركات السريعة باستخدام جدول الحروف.
طريقة دوران الإبهام: تتبع الإبهام أثناء تحريكه بسرعة ثابتة.
لوحة الوتد الدوارة (rotating pegboard): تدريب تتبع النظر على لوحة دوارة.
Sanet Vision Integrator: تدريب التكامل البصري باستخدام الأجهزة الإلكترونية.
إعادة التأهيل الدهليزي
تدريب التوازن وحركة الرأس: إجراء تدريب على التوازن مع حركات الرأس.
تحفيز المنعكس الدهليزي العيني: تدريب تنسيق حركات الرأس وحركات العين. يهدف إلى تحسين الدوار واضطرابات التوازن.
العلاج العرضي
نظارات واقية من الضوء ونظارات ملونة: تُوصف لعلاج رهاب الضوء.
التشخيص المبكر خلال 24-48 ساعة من الإصابة يؤثر بشكل كبير على النتائج. تشمل العلاجات العلاج بالستيرويد النبضي (بريدنيزون 1000 ملغ) لمدة 2-3 أيام، أو الستيرويد بجرعة عالية (بريدنيزولون 80-100 ملغ) مع أدوية الضغط الأسموزي العالي (جليسيرول، د-مانيتول 300-500 مل) لمدة 3-7 أيام.
إذا لم يتعافَ فقدان الإحساس بالضوء بسرعة بعد الإصابة، فإن الاستجابة للعلاج تكون ضعيفة.
هناك خلاف كبير حول مؤشرات جراحة فتح قناة العصب البصري، ويرى البعض أن تأثير الجراحة محدود باستثناء الحالات التي يوجد فيها تشوه واضح في القناة أو إزاحة شظايا العظام.
اضطراب الدورة الدموية الطرفية: غالبًا ما يحدث تحسن طبيعي خلال 1-3 أشهر باستخدام فيتامينات ب ومحسنات الدورة الدموية.
شلل العصب الحركي للعين الرضحي: غالبًا ما يكون التعافي صعبًا. إذا لم يتحسن بعد ستة أشهر، يُنظر في جراحة الحول أو تقديم العضلة الرافعة.
وصف النظارات المنشورية: فعالة في حالات الحول الخفيف (حتى حوالي 10 منشور).
جراحة العضلات الخارجية للعين: تُنظر فيها إذا لم يتحسن الحال بالمنشور.
Qما هي التدريبات المحددة التي يتم إجراؤها في إعادة التأهيل البصري؟
A
يتم إجراء تدريبات الحركة السريعة والتتبع (مخطط هارت، طريقة الإبهام الدوار، لوحة الأوتاد الدوارة، متكامل الرؤية سانيت) في العيادة والمنزل معًا. الأساس هو الدمج مع إعادة التأهيل الدهليزي (التدريبات التي تتضمن التوازن وحركات الرأس). يتم وصف عدسات واقية من الضوء لرهاب الضوء، ونظارات للقرب بعد استقرار الأعراض لاضطرابات الرؤية القريبة. حتى في المراجعات المنهجية، تم الإبلاغ عن تحسن في التثبيت والحركات السريعة والتقارب والتكيف بعد إجراء تدريبات قائمة على الكمبيوتر لمدة 3-10 أسابيع، 2-5 مرات في الأسبوع (واتابي 2019).
الآلية الأساسية لإصابات الدماغ الرضحية هي إصابة التسارع والتباطؤ. تسبب القوة الخارجية على الجمجمة تغيرًا مفاجئًا في السرعة، مما يؤدي إلى تحرك الدماغ داخل الجمجمة واصطدامه بجدار الجمجمة. تشكل طيفًا مستمرًا من الخفيف (الارتجاج) إلى الشديد (إصابة المحور العصبي المنتشرة).
في اعتلال العصب البصري الرضحي، تؤثر القوة غير المباشرة الناتجة عن ضربة قوية على الجانب الخارجي للحاجب على قناة العصب البصري. الوذمة الوعائية داخل حمة العصب البصري (التي تعادل المادة البيضاء في الدماغ) هي السبب الرئيسي، بينما يكون التلف المباشر لألياف العصب البصري بسبب ورم دموي أو شظايا عظمية أقل شيوعًا. في الحالات الثنائية، يجب التفكير في إصابة التصالب البصري.
يرتبط المسار التشريحي لكل عصب بشكل مباشر بقابليته للإصابة أثناء الصدمة.
العصب البكري: يخرج من الجزء الظهري للدماغ المتوسط ويتقاطع فورًا، ويسير لمسافة طويلة. عندما يتم ضغط الجزء الظهري للدماغ المتوسط ضد حافة الخيمة المخيخية بسبب قوة خارجية، يحدث شلل ثنائي للعصب البكري. غالبًا ما يكون الشلل ثنائيًا في الإصابات الرضحية، ويتميز بانحراف دوراني خارجي يزيد عن 10 درجات.
العصب المبعد: يخرج من الجانب البطني للجسر، ويصعد على طول المنحدر العظمي للوتدي، ويمر عبر الجيب الكهفي والشق الحجاجي العلوي ليصل إلى العضلة المستقيمة الوحشية. نظرًا لطول مساره داخل الجمجمة، فهو عرضة للتلف في الإصابات الرضحية. يمكن أن يتأثر ثنائيًا في حالات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
في إصابات الرقبة، يؤدي تلف العصب الودي العنقي إلى متلازمة هورنر. يسبب قصور الدورة الدموية في الشريان الفقري القاعدي دوارًا وصداعًا. تُصنف متلازمة هورنر الرضحية على أنها إصابة العصبون الثاني (الشلل السفلي الناتج عن قلع جذر العصب العنقي).
يبدأ المسار البصري من الخلايا العقدية الشبكية، ويمر عبر العصب البصري (100-120 ألف ليف عصبي)، التصالب البصري، السبيل البصري، الجسم الركبي الوحشي، والإشعاع البصري ليصل إلى القشرة البصرية الأولية. يُظهر تلف أي جزء نمطًا مميزًا من عيوب المجال البصري، مما يسمح بتحديد موقع الآفة بناءً على نتائج المجال البصري. في آفات الفص القذالي، يكون التقييم بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي ضروريًا، وإذا كان هناك عيوب مجال بصري متجانسة أو وذمة حليمة العصب البصري دون أعراض عصبية قحفية أخرى، يُشتبه في وجود ورم دموي تحت الجافية المزمن.
Qلماذا يتضرر العصب البكري بسهولة في إصابات الرأس؟
A
يتميز العصب البكري بخصائص تشريحية: يخرج من الجزء الظهري من الدماغ المتوسط ويعبر فورًا، ثم يسير لمسافة طويلة داخل الجمجمة. يحدث التلف عندما يُضغط الجزء الظهري من الدماغ المتوسط بقوة ضد حافة الخيمة المخيخية. لذلك، غالبًا ما يكون شلل العصب البكري الرضحي ثنائيًا، ويتميز بانحراف دوراني خارجي يزيد عن 10 درجات.
Master CL, Scheiman M, Gallaway M, et al. Vision Diagnoses Are Common After Concussion in Adolescents. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(3):260-267. PMID: 26156977
Gallaway M, Scheiman M, Mitchell GL. Vision Therapy for Post-Concussion Vision Disorders. Optom Vis Sci. 2017;94(1):68-73. PMID: 27505624
Watabe T, Suzuki H, Abe M, Sasaki S, Nagashima J, Kawate N. Systematic review of visual rehabilitation interventions for oculomotor deficits in patients with brain injury. Brain Inj. 2019;33(13-14):1592-1596. PMID: 31455098
Gowrisankaran S, Shah AS, Roberts TL, et al. Association between post-concussion symptoms and oculomotor deficits among adolescents. Brain Inj. 2021;35(10):1218-1227. PMID: 34383619
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
