Hội chứng sau chấn động não (Post-Concussion Syndrome; PCS) là thuật ngữ chỉ một loạt các triệu chứng và dấu hiệu xảy ra sau chấn thương sọ não (Traumatic Brain Injury; TBI). Xảy ra do tác động bên ngoài gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp lên não.
Về dịch tễ học, chấn thương sọ não xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tại Mỹ, chấn thương sọ não không tử vong dẫn đến 235.000 ca nhập viện và khoảng 1,1 triệu lượt khám cấp cứu mỗi năm (ước tính năm 2018). Ngã là nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em, trong khi tai nạn giao thông phổ biến nhất ở người trẻ tuổi. Ước tính 60-70% bệnh nhân chấn thương sọ não không tử vong báo cáo các triệu chứng thị giác liên quan đến PCS.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi (≥75 tuổi, <4 tuổi, 15–24 tuổi), lạm dụng chất kích thích, suy giảm nhận thức/bệnh tâm thần, tình trạng kinh tế xã hội thấp và tham gia các môn thể thao va chạm.
QTỷ lệ xuất hiện triệu chứng thị giác sau chấn động não là bao nhiêu?
A
60–70% bệnh nhân chấn thương sọ não không tử vong cho biết có triệu chứng thị giác liên quan đến PCS. Ở thanh thiếu niên đến khám tại các phòng khám chuyên khoa, rối loạn vận động mắt được báo cáo lên tới 88% (Gowrisankaran 2021). Triệu chứng thị giác xảy ra ở cả chấn thương sọ não nhẹ (chấn động não) và nặng, nhưng loại và mức độ nghiêm trọng khác nhau tùy theo mức độ chấn thương.
Nếu có tổn thương cổ, các triệu chứng như rối loạn điều tiết gây khó nhìn gần (2-3 tháng sau chấn thương), suy hội tụ, cận thị nhẹ, chóng mặt và đau đầu do suy tuần hoàn động mạch đốt sống-nền, và mỏi mắt cũng có thể xuất hiện.
Các phát hiện về thần kinh nhãn khoa thay đổi đáng kể tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ não.
Dấu hiệu chấn thương sọ não nặng
Bệnh thần kinh thị giác do chấn thương: Triệu chứng chính là giảm thị lực và thị trường cùng bên. Dấu hiệu đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) dương tính. Nguyên nhân chính là phù mạch trong nhu mô thần kinh thị giác.
Teo thần kinh thị giác: Có thể xảy ra thứ phát sau phù gai thị do tăng áp lực nội sọ (teo thần kinh thị giác sau phù gai thị).
Khiếm khuyết thị trường: Bán manh đồng danh (homonymous hemianopsia) và mất thị lực vỏ não (cortical visual loss). Trong tổn thương thùy chẩm, có thể không có triệu chứng thần kinh nào khác ngoài bán manh đồng danh.
Suy hội tụ (convergence insufficiency; CI): Một trong những rối loạn thị giác phổ biến nhất sau chấn động não.
Suy giảm điều tiết (accommodative insufficiency; AI): Có loại yếu và loại căng. Đôi khi có thể tồn tại như một rối loạn vĩnh viễn.
Rối loạn chức năng vận nhảy (saccadic dysfunction; SD): Giảm độ chính xác của chuyển động mắt. Vì hơn một nửa các đường dẫn thần kinh trong não liên quan đến thị giác và kiểm soát chuyển động mắt, các bất thường thường xuất hiện ngay cả sau chấn thương nhẹ (Debacker 2018).
Các rối loạn chức năng khác: Bao gồm rối loạn thị giác màu sắc, thị giác lập thể, chức năng đồng tử (co đồng tử, giãn đồng tử chậm), chuyển động mắt bám theo, phản xạ tiền đình-mắt, khả năng đọc, v.v.
Khi có tổn thương cổ kèm theo, có thể thấy hội chứng Horner (co đồng tử, giãn đồng tử chậm, sụp mi nhẹ, khe mi hẹp) do rối loạn thần kinh giao cảm cổ.
QRối loạn thị giác phổ biến nhất sau chấn động não là gì?
A
Các rối loạn thị giác phổ biến nhất sau chấn thương sọ não nhẹ (chấn động não) là suy giảm hội tụ (CI), suy giảm điều tiết (AI) và rối loạn chức năng vận nhảy (SD). Chúng gây khó khăn khi đọc và nhìn mờ. Chi tiết sẽ được giải thích cùng với các phương pháp phục hồi chức năng trong phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn”.
Cơ chế cơ bản của chấn thương sọ não là chấn thương do tăng tốc-giảm tốc. Lực tác động từ bên ngoài vào hộp sọ gây ra sự thay đổi vận tốc đột ngột, khiến não di chuyển bên trong hộp sọ và va chạm vào thành sọ. Mức độ tổn thương dao động từ nhẹ (chấn động não) đến nặng (tổn thương sợi trục lan tỏa).
Cơ chế gây bệnh thần kinh thị giác do chấn thương là do lực gián tiếp từ một cú đánh mạnh vào trán hoặc vùng trước trán (đặc biệt là vùng lông mày) tác động lên ống thị giác, gây phù mạch trong nhu mô thần kinh thị giác. Đặc điểm là không nhất thiết phải kèm theo gãy ống thị giác.
Trên hình ảnh thần kinh, đôi khi thấy các tổn thương ngoài sọ như tụ máu ngoài màng cứng hoặc xuất huyết dưới nhện, hoặc xuất huyết trong nhu mô não, nhưng trong PCS, kết quả hình ảnh thường bình thường.
Kiểm tra thị lực: Giảm thị lựcmột mắt gợi ý bệnh từ võng mạc đến dây thần kinh thị giác. Tổn thương sau giao thoa thị giác gây giảm thị lực hai mắt.
Kiểm tra thị giác màu sắc: Bệnh dây thần kinh thị giác có xu hướng biểu hiện bất thường đỏ-xanh. Bất thường thị giác màu sắc thường được ghi nhận ngay cả khi thị lực còn tốt.
Kiểm tra thị trường: Ám điểm trung tâm chỉ tổn thương bó gai thị-hoàng điểm, trong khi bán manh đồng danh chỉ tổn thương từ dải thị giác đến thùy chẩm. Có thể ước lượng vị trí tổn thương từ kiểu khuyết thị trường.
Xét nghiệm phản xạ ánh sáng (swinging flashlight test): Quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh thần kinh thị giác. Phát hiện RAPD (đồng tử Marcus-Gunn). Ánh sáng yếu như đèn bút có độ nhạy cao hơn.
Xét nghiệm quy tụ và phân kỳ (vergence): Cần thiết để đánh giá suy quy tụ.
Xét nghiệm điều tiết (accommodation): Sử dụng máy đo điều tiết để kiểm tra rối loạn điều tiết.
Xét nghiệm vận động mắt giật (saccade) và bám theo: Dùng để đánh giá rối loạn chức năng giật mắt.
Trong chẩn đoán hình ảnh bằng CT/MRI, tìm kiếm các tổn thương nội sọ. CT có thể phát hiện gãy xương, chảy máu, tụ máu và dập não sau chấn thương đầu. Trong rối loạn thùy chẩm, có thể xảy ra khiếm khuyết thị trường đồng danh hoặc phù gai thị, và nếu không có triệu chứng thần kinh sọ não khác, nghi ngờ tụ máu dưới màng cứng mạn tính.
Chẩn đoán phân biệt cần loại trừ nhược cơ (test Tensilon và dao động trong ngày), bệnh mắt do tuyến giáp (dày cơ ngoại nhãn), và hội chứng Fisher (kháng thể kháng GQ1b).
Phục hồi chức năng thị giác là trụ cột trong điều trị PCS. Được thực hiện bằng cách kết hợp khám ngoại trú và tập luyện tại nhà, kết hợp với phục hồi chức năng tiền đình và các phương pháp phục hồi chức năng khác. Ở các ca CI hoàn thành liệu pháp thị giác, 85% thành công và 15% cải thiện; ở các ca AI, 33% thành công và 67% cải thiện (Gallaway 2017). Các phương pháp đánh giá và quản lý toàn diện được tóm tắt trong báo cáo lâm sàng của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (Master 2022).
Bài tập vận nhảy và bám theo
Hart Chart: Bài tập vận nhảy sử dụng bảng chữ cái.
Xoay ngón cái: Bám theo ngón cái di chuyển với tốc độ không đổi.
Bảng chốt xoay (rotating pegboard): Bài tập theo dõi ánh nhìn trên một bảng xoay.
Sanet Vision Integrator: Bài tập tích hợp thị giác sử dụng thiết bị điện tử.
Phục hồi chức năng tiền đình
Bài tập thăng bằng và vận động đầu: Thực hiện bài tập thăng bằng kết hợp với chuyển động đầu.
Kích thích phản xạ tiền đình-mắt: Bài tập phối hợp chuyển động đầu và chuyển động mắt. Nhằm cải thiện chóng mặt và rối loạn thăng bằng.
Điều trị triệu chứng
Kính chắn sáng và kính màu: Được kê đơn cho chứng sợ ánh sáng.
Kê đơn kính đọc sách: Được kê đơn cho rối loạn thị lực gần sau khi triệu chứng ổn định.
Chế phẩm vitamin, v.v.: Được sử dụng như liệu pháp điều trị triệu chứng trong các trường hợp có tổn thương cổ.
Chẩn đoán sớm trong vòng 24-48 giờ sau chấn thương ảnh hưởng lớn đến tiên lượng. Các phương pháp điều trị bao gồm liệu pháp steroid xung (prednisone 1000 mg) trong 2-3 ngày, hoặc steroid liều cao (prednisolone 80-100 mg) kết hợp thuốc thẩm thấu cao (glycerol, D-mannitol 300-500 mL) trong 3-7 ngày.
Nếu mất cảm nhận ánh sáng không hồi phục nhanh sau chấn thương, đáp ứng với điều trị thường kém.
Có nhiều tranh cãi về chỉ định phẫu thuật mở ống thị giác, và có quan điểm cho rằng hiệu quả phẫu thuật còn hạn chế, ngoại trừ các trường hợp biến dạng ống thị giác rõ rệt hoặc di lệch mảnh xương.
Kê kính lăng kính: Hiệu quả trong các trường hợp lác nhẹ (khoảng đến 10 lăng kính).
Phẫu thuật cơ ngoại nhãn: Cân nhắc nếu không cải thiện với lăng kính.
QPhục hồi chức năng thị giác cụ thể thực hiện những bài tập nào?
A
Các bài tập vận động mắt nhanh (saccade) và bám theo (Hart Chart, phương pháp xoay ngón cái, bảng chốt xoay, Sanet Vision Integrator) được thực hiện kết hợp tại phòng khám và tại nhà. Cơ bản là kết hợp với phục hồi chức năng tiền đình (các bài tập liên quan đến thăng bằng và vận động đầu). Kính chống sáng được kê đơn cho chứng sợ ánh sáng, và kính đọc sách được kê đơn sau khi triệu chứng ổn định cho rối loạn thị lực gần. Trong các tổng quan hệ thống, cải thiện về cố định thị giác, vận động nhanh, hội tụ và điều tiết đã được báo cáo sau khi tập luyện trên máy tính trong 3-10 tuần, 2-5 lần/tuần (Watabe 2019).
Cơ chế cơ bản của chấn thương sọ não là tổn thương tăng tốc-giảm tốc. Lực tác động bên ngoài lên hộp sọ gây ra sự thay đổi vận tốc đột ngột, làm não di chuyển trong hộp sọ và va chạm vào thành sọ. Tạo thành một phổ liên tục từ nhẹ (chấn động) đến nặng (tổn thương sợi trục lan tỏa).
Trong bệnh thần kinh thị giác do chấn thương, lực gián tiếp từ một cú đánh mạnh vào vùng ngoài lông mày tác động lên ống thị giác. Phù mạch trong nhu mô thần kinh thị giác (tương đương chất trắng của não) là nguyên nhân chính, trong khi tổn thương trực tiếp sợi thần kinh thị giác do tụ máu hoặc mảnh xương ít gặp hơn. Trong trường hợp hai bên, cần nghĩ đến tổn thương giao thoa thị giác.
Đường đi giải phẫu của mỗi dây thần kinh liên quan trực tiếp đến tính dễ bị tổn thương khi chấn thương.
Dây thần kinh ròng rọc: Xuất phát từ mặt lưng của não giữa và bắt chéo ngay lập tức, chạy một quãng đường dài. Khi mặt lưng của não giữa bị ép vào bờ lều tiểu não do lực bên ngoài, sẽ gây liệt dây thần kinh ròng rọc hai bên. Trong chấn thương, thường gặp liệt hai bên, đặc trưng bởi lệch xoay ngoài trên 10 độ.
Dây thần kinh vận nhãn ngoài: Xuất phát từ mặt bụng của cầu não, đi lên dọc theo xương chêm, qua xoang hang và khe ổ mắt trên để đến cơ thẳng ngoài. Do đường đi trong sọ dài nên dễ bị tổn thương do chấn thương. Khi tăng áp lực nội sọ, có thể bị ảnh hưởng hai bên.
Trong chấn thương cổ, tổn thương dây thần kinh giao cảm cổ gây hội chứng Horner. Suy tuần hoàn động mạch đốt sống thân nền gây chóng mặt và đau đầu. Hội chứng Horner do chấn thương được phân loại là tổn thương neuron thứ hai (liệt kiểu dưới do đứt rễ thần kinh cổ).
Đường thị giác bắt đầu từ các tế bào hạch võng mạc, đi qua dây thần kinh thị giác (100-120 nghìn sợi thần kinh), giao thoa thị giác, dải thị giác, thể gối bên, và tia thị giác đến vỏ não thị giác sơ cấp. Tổn thương ở các vị trí khác nhau tạo ra các kiểu khiếm khuyết thị trường đặc trưng, cho phép ước lượng vị trí tổn thương dựa trên kết quả đo thị trường. Trong tổn thương thùy chẩm, đánh giá bằng CT/MRI là cần thiết; nếu có khiếm khuyết thị trường đồng danh hoặc phù gai thị mà không có triệu chứng thần kinh sọ não khác, nghi ngờ tụ máu dưới màng cứng mạn tính.
QTại sao dây thần kinh ròng rọc dễ bị tổn thương trong chấn thương đầu?
A
Dây thần kinh ròng rọc có đặc điểm giải phẫu: thoát ra từ mặt lưng của não giữa và bắt chéo ngay lập tức, sau đó chạy một đoạn dài trong nội sọ. Tổn thương xảy ra khi mặt lưng của não giữa bị ép mạnh vào bờ lều tiểu não do lực mạnh. Do đó, liệt dây thần kinh ròng rọc do chấn thương thường là hai bên và đặc trưng bởi lệch xoay ngoài hơn 10 độ.
Master CL, Scheiman M, Gallaway M, et al. Vision Diagnoses Are Common After Concussion in Adolescents. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(3):260-267. PMID: 26156977
Gallaway M, Scheiman M, Mitchell GL. Vision Therapy for Post-Concussion Vision Disorders. Optom Vis Sci. 2017;94(1):68-73. PMID: 27505624
Watabe T, Suzuki H, Abe M, Sasaki S, Nagashima J, Kawate N. Systematic review of visual rehabilitation interventions for oculomotor deficits in patients with brain injury. Brain Inj. 2019;33(13-14):1592-1596. PMID: 31455098
Gowrisankaran S, Shah AS, Roberts TL, et al. Association between post-concussion symptoms and oculomotor deficits among adolescents. Brain Inj. 2021;35(10):1218-1227. PMID: 34383619
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
