A leucemia é uma neoplasia maligna resultante da proliferação clonal de células-tronco hematopoiéticas ou células precursoras, causando lesões em todo o corpo por infiltração celular. A infiltração intraocular inclui condições causadas pela infiltração direta de células leucêmicas e condições indiretas devido a alterações sanguíneas como anemia, hipóxia, trombocitopenia trombótica, hiperviscosidade sanguínea e imunossupressão.
A leucemia é clinicamente dividida em não linfocítica e linfocítica, cada uma subdividida em aguda e crônica. Os achados oculares são mais comuns nas formas agudas. A retinopatia leucêmica ocorre em cerca de 70% dos pacientes com leucemia, tanto na aguda quanto na crônica, mas é mais frequente na recidiva da leucemia aguda. Os achados de fundo de olho refletem a atividade da leucemia e são um indicador diagnóstico; se houver suspeita de recidiva em órgão, espera-se recidiva na medula óssea em semanas a meses, necessitando reavaliação hematológica 3).
A infiltração intraocular é classificada nas seguintes 5 condições:
| Categoria | Achados Típicos | Características |
|---|---|---|
| Retinopatia leucêmica | Manchas de Roth, hemorragia, dilatação venosa | Mais comum, cerca de 70% de todos os pacientes |
| Infiltração do segmento anterior | Pseudohiopyon, vasos em saca-rolhas | Síndrome da máscara da uveíte |
| Infiltração do nervo óptico | Edema de papila, diminuição da acuidade visual | Comum na LLA infantil, requer atendimento de urgência |
| Infiltração orbitária | Proptose, distúrbio de motilidade ocular | Acompanhado de dor ocular |
| Relacionado à DECH | Olho seco e distúrbio da córnea | Necessidade de manejo de longo prazo pós-transplante |
A infiltração intraocular associada à leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL) é classificada como complicação ocular relacionada ao HTLV-1, sendo mencionada nas diretrizes de tratamento de uveíte 7).
Sim. Vários casos foram relatados em que achados de fundo de olho (hemorragia retiniana e manchas de Roth) apareceram como primeiro sinal de leucemia 3). Em casos de hemorragia retiniana bilateral inexplicada ou pseudo-hipópio, é necessário encaminhamento à hematologia. A colaboração entre oftalmologia e hematologia evita atraso no diagnóstico.
Muitos pacientes são assintomáticos no início. Os sintomas aparecem nas seguintes situações.
Lesão primária (infiltração direta)
Alterações devido à infiltração direta de células leucêmicas na retina e no vítreo.
Inclui focos de infiltração retiniana, infiltração celular vítrea e infiltração do nervo óptico. Pode ocorrer mesmo com anormalidades sanguíneas relativamente leves.
No segmento anterior, observam-se pseudópio, vasos em saca-rolhas, infiltração do limbo corneano e glaucoma secundário.
Lesão secundária (alterações sanguíneas)
Alterações decorrentes de anormalidades sanguíneas, como anemia, trombocitopenia e hiperviscosidade.
Anemia grave (Hb <4,6 g/dL), trombocitopenia (plaquetas <8.000/μL)3)4) e leucocitose muito alta (leucócitos >200.000/μL) são os principais fatores de risco1).
Observam-se manchas de Roth, hemorragias múltiplas, dilatação venosa e manchas algodonosas.
A infiltração de células leucêmicas ao redor dos vasos retinianos causa oclusão vascular, resultando nos seguintes achados.
| Achado | Característica |
|---|---|
| Dilatação e tortuosidade venosa (alteração em salsicha) | Mais comum. Acompanhada de diferença de calibre |
| Mancha de Roth | Hemorragia retiniana com ponto branco central. Achado característico |
| Hemorragia retiniana (multicamadas) | Forma de chama a abóbada |
| Manchas algodonosas | Oclusão capilar. Sugere mau prognóstico |
| Bainha vascular branca | Infiltração da parede vascular |
| Lesões elevadas | Por infiltração de células leucêmicas |
| Neovascularização | Aparece na isquemia grave |
Na hiperleucocitose muito alta com WBC ≥200.000/μL, pode-se observar isquemia periférica da retina e neovascularização 1). Casos com aspecto semelhante a CRVO também foram relatados 2).
A infiltração do nervo óptico ocorre em até 18% das leucemias agudas e até 16% das leucemias crônicas 6). Em uma revisão de 92 casos, a leucemia linfoblástica aguda (LLA) foi a mais frequente, seguida por LLC, LMA e LMC 6). A infiltração celular direta do nervo óptico é considerada especialmente comum na LLA infantil.
O nervo óptico é um ‘local de refúgio’ protegido pela barreira hematoencefálica (BHE) e pela barreira hematorretiniana (BHR), podendo as lesões do nervo óptico persistir ou progredir mesmo com quimioterapia sistêmica eficaz. Pacientes que receberam quimioterapia intratecal profilática ainda apresentam risco de recidiva e LON.
Três mecanismos estão envolvidos no edema de papila: (1) papiledema devido ao aumento da pressão intracraniana, (2) distúrbio circulatório por infiltração direta de células leucêmicas, (3) alterações isquêmicas por aumento da viscosidade sanguínea. A infiltração próxima à papila antes da lâmina cribrosa pode manter a acuidade visual normal a levemente reduzida, mas a infiltração central após a lâmina cribrosa causa redução grave da acuidade visual7).
A infiltração orbitária e hemorragia retrobulbar causam edema palpebral, ptose, proptose, distúrbio da motilidade ocular e dor ocular. Raramente ocorre infiltração da glândula lacrimal.
Quando hemorragia ou edema se estende à mácula, a acuidade visual central diminui drasticamente. Se as lesões periféricas forem predominantes, os sintomas subjetivos podem ser escassos. Se houver edema de papila do nervo óptico, o centro do campo visual pode escurecer (escotoma central). Se ocorrer pseudo-hipópio ou proptose, podem surgir dor ocular e fotofobia.
A patogênese da infiltração intraocular na leucemia envolve anormalidades hematológicas complexas. A frequência e o padrão das complicações oculares variam conforme o tipo de leucemia.
| Subtipo de Leucemia | Frequência de Infiltração do Nervo Óptico | Características das Complicações Oculares |
|---|---|---|
| Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) | Mais comum6) | Comum em crianças, caracterizada por infiltração do nervo óptico, recidiva no SNC é um problema |
| Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) | Segundo mais comum6) | Progressão lenta. Pouca infiltração intraocular |
| Leucemia mieloide aguda (LMA) | 3º lugar6) | Pode causar sarcoma granulocítico (granulocytic sarcoma) na órbita |
| Leucemia mieloide crônica (LMC) | 4º lugar6) | Há relatos de retinopatia por leucostase2) |
Principais fatores de risco:
Os achados oculares são indicadores para o início do tratamento sistêmico da doença e para o prognóstico. O papel diagnóstico da oftalmologia é importante e, se houver suspeita de recidiva em órgãos, espera-se recidiva na medula óssea em semanas a meses, necessitando de reavaliação hematológica.
Quando há suspeita de infiltração do nervo óptico (LON), é necessária uma avaliação oftalmológica e oncológica completa e urgente.
Se forem observadas hemorragias retinianas múltiplas bilaterais ou manchas de Roth, é necessário encaminhamento à hematologia. A verificação do hemograma completo (CBC) e do esfregaço de sangue periférico é o primeiro passo 3). Se houver pseudo-hipópio, deve-se suspeitar de infiltração do segmento anterior por leucemia, necessitando de avaliação sistêmica. A colaboração entre oftalmologia e hematologia evita atrasos no diagnóstico.
O tratamento é escolhido de acordo com o tipo e gravidade da leucemia e o grau dos sintomas oculares. A quimioterapia sistêmica é a base, e os achados de fundo de olho geralmente melhoram com a resposta ao tratamento sistêmico. A quimioterapia sistêmica tem dificuldade em atingir a região ocular local, e a radioterapia pode ser usada em conjunto.
Quimioterapia Sistêmica
LMC: Inibidores da tirosina quinase (ITQ) são a primeira escolha. Dasatinibe mostrou melhora da retinopatia 2).
LMA: O tratamento padrão é daunorrubicina + citarabina (terapia DA).
LLA: Terapia de indução de remissão. A quimioterapia intratecal é administrada para prevenção de recidiva no SNC.
CEL: Acredita-se que o Imatinibe seja eficaz 3).
Redução adjuvante: Redução rápida de leucócitos com Hidroxiureia 1)3).
Tratamento local ocular
Radioterapia (retinopatia / segmento anterior): Para infiltração da íris, retinopatia leucêmica e glaucoma secundário, acredita-se que 2,5 Gy por 5 dias induza remissão.
Radioterapia (invasão do nervo óptico): Em caso de perda de visão, utiliza-se 7-20 Gy. A radiação orbital de 2000 cGy (1-2 semanas) combinada com quimioterapia intratecal é o principal tratamento para invasão do nervo óptico.
Fotocoagulação: Realizada para isquemia retiniana significativa.
Vitrectomia (PPV): Realizada em etapas para hemorragia maciça não absorvível 4).
Implante de Dexametasona: Útil para edema macular cistóide (EMC)4).
Leucaférese (Terapia de Remoção de Leucócitos): Para deficiência visual aguda causada por leucócitos ≥200.000/μL, os leucócitos são removidos seletivamente por circulação extracorpórea. Recomendação Grau 2B da ASFA (Sociedade Americana de Aférese) 1). Espera-se rápida recuperação visual, mas não é um tratamento curativo, sendo considerado uma ponte para a quimioterapia.
| Tipo de leucemia | Medicamento de primeira escolha | Estimativa de melhora visual |
|---|---|---|
| LMC | ITK como Dasatinibe | Semanas a meses |
| LMA | Terapia DA (daunorrubicina + citarabina) | Melhora após remissão |
| LLA | Terapia de indução de remissão + quimioterapia intratecal | Atenção à recidiva no SNC |
| CEL | Imatinibe | Há casos eficazes |
É um tratamento que circula o sangue fora do corpo para remover seletivamente os glóbulos brancos. É usado como ponte até o efeito da quimioterapia em casos de emergência de visão devido à hiperleucocitose (WBC >200.000/μL)1). A ASFA recomenda grau 2B.
Mesmo quando o corpo e a medula óssea estão em remissão, o nervo óptico pode ser um local de recidiva do SNC. Como o nervo óptico é um local de refúgio onde a BBB e a BRB impedem a penetração de medicamentos terapêuticos, a infiltração pode ocorrer mesmo que a quimioterapia, os exames de imagem e o exame do LCR sejam todos negativos 6).
O mecanismo de patogênese da infiltração intraocular na leucemia é dividido principalmente em primário e secundário 1).
As células leucêmicas infiltram diretamente os vasos sanguíneos da retina, o parênquima e o vítreo, causando danos teciduais locais. A infiltração de células leucêmicas ao redor dos vasos sanguíneos da retina leva à oclusão vascular, resultando em dilatação das veias retinianas, tortuosidade e isquemia.
As vias de disseminação para o nervo óptico são as seguintes:
Os três fatores – anemia, trombocitopenia e hiperviscosidade – atuam de forma combinada.
Leucostase (leukostasis): Quando a contagem de leucócitos é ≥200.000/μL, os leucócitos obstruem fisicamente os capilares da retina, causando isquemia e hemorragia retiniana 2). O plexo capilar profundo (DCP) tem menor pressão de perfusão em comparação ao plexo capilar superficial (SCP), sendo mais suscetível à leucostase. Após o tratamento, a densidade vascular do DCP é difícil de recuperar 2), afetando o prognóstico visual a longo prazo.
Acredita-se que o distúrbio da camada externa da retina (perda de EZ) reflita danos aos fotorreceptores devido à isquemia crônica 4).
Infecções oportunistas (como retinite por CMV e ceratite herpética) ocorrem facilmente em estados de imunossupressão. Quimioterapia intensiva, radioterapia e transplante de células-tronco hematopoiéticas causam várias complicações oculares. A barreira hematoencefálica e a barreira hematoretiniana impedem a penetração de medicamentos terapêuticos no nervo óptico e no interior do olho, sendo a causa fundamental da erradicação incompleta das células leucêmicas.
Nos últimos anos, o número de sobreviventes de longo prazo após o transplante de células-tronco hematopoiéticas aumentou, tornando o manejo das complicações oculares pós-transplante cada vez mais importante.
Dentre as complicações oculares relacionadas à doença do enxerto contra hospedeiro (DECH), o olho seco é a mais comum. Em casos refratários, pode levar à ulceração e perfuração da córnea, exigindo um manejo rigoroso do olho seco.
O acompanhamento oftalmológico pós-transplante requer avaliação periódica do olho seco (teste de Schirmer, medição do BUT), exame com lâmpada de fenda e exame de fundo de olho.
O relatório de Jamshidi et al. (2025) mostrou que a OCTA pode detectar a redução da densidade vascular no plexo capilar profundo antes do aparecimento de retinopatia clinicamente evidente em casos de retinopatia leucêmica 4). A OCTA tem potencial como ferramenta de detecção precoce de lesões retinianas assintomáticas em pacientes com leucemia.
Jamshidi et al. (2025) relataram um caso de vitrectomia gradual para retinopatia leucêmica grave 4). A eficácia do implante de Dexametasona (Ozurdex) para edema macular cistóide (EMC) residual pós-operatório também foi demonstrada, com melhora da acuidade visual 4). A combinação de intervenção ocular e terapia sistêmica pode contribuir para a melhora do prognóstico.
