Leukemia adalah tumor ganas akibat proliferasi klonal sel induk hematopoietik atau sel yang lebih tinggi, yang menyebabkan lesi di seluruh tubuh melalui infiltrasi sel. Infiltrasi intraokular meliputi kondisi akibat infiltrasi langsung sel leukemia dan kondisi tidak langsung akibat perubahan darah seperti anemia, hipoksia, trombositopenia trombotik, hiperviskositas darah, dan imunosupresi.
Leukemia secara klinis dibagi menjadi non-limfositik dan limfositik, masing-masing terbagi menjadi akut dan kronis. Temuan okular lebih sering terlihat pada kasus akut. Retinopati leukemia terjadi pada sekitar 70% pasien leukemia, terjadi pada leukemia akut dan kronis, tetapi lebih sering saat kekambuhan leukemia akut. Temuan fundus mencerminkan aktivitas leukemia dan merupakan indikator diagnostik; jika dicurigai kekambuhan organ, kekambuhan sumsum tulang diperkirakan dalam beberapa minggu hingga bulan, sehingga diperlukan pemeriksaan ulang hematologi 3).
Infiltrasi intraokular diklasifikasikan menjadi 5 kondisi berikut:
| Kategori | Temuan Khas | Karakteristik |
|---|---|---|
| Retinopati leukemia | Bercak Roth, perdarahan, dilatasi vena | Paling sering, sekitar 70% dari semua pasien |
| Infiltrasi segmen anterior | Pseudohypopion, pembuluh darah seperti sekrup gabus | Sindrom topeng uveitis |
| Infiltrasi saraf optik | Edema papil, penurunan visus | Sering pada ALL anak, memerlukan penanganan darurat |
| Infiltrasi orbita | Proptosis, gangguan gerak bola mata | Disertai nyeri mata |
| Terkait GVHD | Mata kering dan gangguan kornea | Perlu manajemen jangka panjang pasca transplantasi |
Infiltrasi intraokular yang terkait dengan leukemia/limfoma sel T dewasa (ATL) diklasifikasikan sebagai komplikasi okular terkait HTLV-1, dan disebutkan dalam pedoman penanganan uveitis 7).
Ya. Beberapa kasus telah dilaporkan di mana temuan fundus (perdarahan retina dan bercak Roth) muncul sebagai tanda awal leukemia 3). Pada perdarahan retina bilateral yang tidak diketahui penyebabnya atau pseudohypopyon, diperlukan rujukan ke bagian hematologi. Kolaborasi antara oftalmologi dan hematologi mencegah keterlambatan diagnosis.
Banyak pasien tidak menunjukkan gejala pada tahap awal. Gejala muncul dalam situasi berikut.
Lesi primer (infiltrasi langsung)
Perubahan akibat infiltrasi langsung sel leukemia ke retina dan vitreus.
Termasuk fokus infiltrasi retina, infiltrasi sel vitreus, dan infiltrasi saraf optik. Dapat terjadi meskipun kelainan darah relatif ringan.
Di segmen anterior, ditemukan pseudohypopyon, pembuluh darah seperti pembuka botol, infiltrasi limbus kornea, dan glaukoma sekunder.
Lesi sekunder (perubahan darah)
Perubahan akibat kelainan darah seperti anemia, trombositopenia, dan hiperviskositas.
Anemia berat (Hb <4,6 g/dL), trombositopenia (trombosit <8.000/μL)3)4), dan leukositosis sangat tinggi (leukosit >200.000/μL) merupakan faktor risiko utama1).
Terlihat bercak Roth, perdarahan multipel, dilatasi vena, dan bercak kapas.
Infiltasi sel leukemia di sekitar pembuluh darah retina menyebabkan oklusi vaskular, menghasilkan temuan berikut.
| Temuan | Karakteristik |
|---|---|
| Dilatasi dan tortuositas vena (perubahan seperti sosis) | Paling sering. Disertai perbedaan diameter |
| Bercak Roth | Perdarahan retina dengan titik putih di tengah. Temuan khas |
| Perdarahan retina (multilayer) | Bentuk api hingga kubah |
| Bercak kapas | Oklusi kapiler. Menandakan prognosis buruk |
| Pembuluh darah putih | Infiltrasi dinding pembuluh darah |
| Lesi menonjol | Akibat infiltrasi sel leukemia |
| Neovaskularisasi | Muncul pada iskemia berat |
Pada leukositosis sangat tinggi dengan WBC ≥200.000/μL, dapat ditemukan iskemia perifer retina dan neovaskularisasi 1). Beberapa kasus juga dilaporkan menunjukkan gambaran seperti CRVO 2).
Infiltrasi saraf optik terjadi pada hingga 18% leukemia akut dan hingga 16% leukemia kronik 6). Dalam tinjauan 92 kasus, leukemia limfoblastik akut (ALL) paling sering terjadi, diikuti oleh CLL, AML, dan CML 6). Infiltrasi sel langsung ke saraf optik dianggap lebih sering terjadi pada leukemia limfoblastik akut (ALL) anak.
Saraf optik merupakan ‘tempat perlindungan’ yang dilindungi oleh sawar darah-otak (BBB) dan sawar darah-retina (BRB), sehingga lesi saraf optik dapat menetap atau berkembang meskipun kemoterapi sistemik efektif. Pasien yang telah menerima kemoterapi intratekal profilaksis pun masih berisiko mengalami kekambuhan dan LON.
Mekanisme pembengkakan papil melibatkan tiga faktor: (1) papil edema akibat peningkatan tekanan intrakranial, (2) gangguan sirkulasi akibat infiltrasi langsung sel leukemia, (3) perubahan iskemik akibat peningkatan viskositas darah. Infiltrasi di sisi papil sebelum lamina kribrosa dapat menyebabkan visus normal hingga sedikit menurun, tetapi infiltrasi di sisi sentral setelah lamina kribrosa menyebabkan penurunan visus berat7).
Infiltrasi orbita dan perdarahan retrobulbar menyebabkan edema palpebra, ptosis, proptosis, gangguan gerakan bola mata, dan nyeri mata. Jarang terjadi infiltrasi pada kelenjar lakrimal.
Jika perdarahan atau edema meluas ke makula, ketajaman penglihatan sentral menurun drastis. Jika lesi perifer dominan, gejala subjektif mungkin minimal. Jika disertai edema papil saraf optik, bagian tengah lapang pandang bisa menjadi gelap (skotoma sentral). Jika terjadi pseudohypopyon atau proptosis, dapat timbul nyeri mata dan fotofobia.
Patogenesis infiltrasi intraokular pada leukemia melibatkan kelainan hematologis yang kompleks. Frekuensi dan pola komplikasi okular bervariasi tergantung jenis leukemia.
| Subtipe Leukemia | Frekuensi Infiltrasi Saraf Optik | Karakteristik Komplikasi Okular |
|---|---|---|
| Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) | Paling banyak6) | Sering pada anak-anak, ditandai infiltrasi saraf optik, masalah kekambuhan SSP |
| Leukemia Limfositik Kronis (CLL) | Kedua6) | Progresi lambat. Infiltrasi intraokular jarang |
| Leukemia mieloid akut (AML) | Peringkat ke-36) | Dapat menyebabkan granulocytic sarcoma di orbita |
| Leukemia mieloid kronis (CML) | Peringkat ke-46) | Ada laporan kasus retinopati leukostasis2) |
Faktor risiko utama:
Temuan okular merupakan indikator untuk memulai pengobatan sistemik penyakit dan prognosis. Peran diagnostik oftalmologi penting, dan jika dicurigai kekambuhan organ, kekambuhan sumsum tulang diperkirakan terjadi dalam beberapa minggu hingga bulan, sehingga diperlukan pemeriksaan ulang hematologi.
Jika dicurigai adanya infiltrasi saraf optik (LON), diperlukan evaluasi oftalmologi dan onkologi yang menyeluruh dan segera.
Jika ditemukan perdarahan retina multipel bilateral atau bercak Roth, diperlukan rujukan ke bagian hematologi. Pemeriksaan hitung darah lengkap (CBC) dan apusan darah tepi merupakan langkah pertama 3). Jika ditemukan pseudohypopyon, harus dicurigai infiltrasi bilik mata depan akibat leukemia dan memerlukan evaluasi sistemik. Kolaborasi antara oftalmologi dan hematologi mencegah keterlambatan diagnosis.
Terapi dipilih berdasarkan jenis dan keparahan leukemia serta derajat gejala mata. Kemoterapi sistemik adalah dasar, dan temuan fundus sering membaik seiring respons terhadap terapi sistemik. Kemoterapi sistemik sulit mencapai area mata lokal, dan radioterapi kadang digunakan bersamaan.
Kemoterapi Sistemik
CML: Inhibitor tirosin kinase (TKI) adalah pilihan pertama. Dasatinib dilaporkan dapat memperbaiki retinopati 2).
AML: Standar terapi adalah daunorubisin + sitarabin (terapi DA).
ALL: Terapi induksi remisi. Kemoterapi intratekal diberikan sebagai pencegahan kekambuhan SSP.
CEL: Imatinib dianggap efektif 3).
Pengurangan tambahan: Penurunan cepat WBC dengan Hydroxyurea 1)3).
Perawatan lokal mata
Terapi Radiasi (Retinopati / Segmen Anterior): Untuk infiltrasi iris, retinopati leukemia, dan glaukoma sekunder, dosis 2.5 Gy selama 5 hari dianggap dapat menyebabkan remisi.
Terapi radiasi (invasi saraf optik): Jika terjadi penurunan penglihatan, digunakan 7-20 Gy. Radiasi orbital 2000 cGy (1-2 minggu) dikombinasikan dengan kemoterapi intratekal merupakan pengobatan utama untuk invasi saraf optik.
Fotokoagulasi: Dilakukan untuk iskemia retina yang signifikan.
Vitrektomi (PPV): Dilakukan secara bertahap untuk perdarahan masif yang tidak dapat diserap 4).
Implan Dexamethasone: Berguna untuk edema makula kistik (CME)4).
Leukapheresis (Terapi Pengangkatan Sel Darah Putih): Untuk gangguan penglihatan akut akibat WBC ≥200.000/μL, sel darah putih diangkat secara selektif melalui sirkulasi ekstrakorporeal. Rekomendasi ASFA (American Society for Apheresis) Grade 2B 1). Diharapkan pemulihan penglihatan yang cepat, tetapi bukan terapi kuratif, melainkan sebagai jembatan menuju kemoterapi.
| Jenis leukemia | Obat pilihan pertama | Perkiraan perbaikan penglihatan |
|---|---|---|
| CML | TKI seperti Dasatinib | Beberapa minggu hingga bulan |
| AML | Terapi DA (daunorubisin + sitarabin) | Membaik setelah remisi |
| ALL | Terapi induksi remisi + kemoterapi intratekal | Perhatikan kekambuhan SSP |
| CEL | Imatinib | Ada kasus efektif |
Ini adalah terapi yang mengedarkan darah di luar tubuh untuk menghilangkan sel darah putih secara selektif. Digunakan sebagai jembatan sampai efek kemoterapi muncul pada gangguan penglihatan darurat akibat leukositosis sangat tinggi (WBC >200.000/μL)1). ASFA merekomendasikannya sebagai grade 2B.
Bahkan ketika tubuh dan sumsum tulang dalam keadaan remisi, saraf optik dapat menjadi lokasi kekambuhan SSP. Karena saraf optik adalah situs suaka di mana BBB dan BRB menghalangi penetrasi obat terapi, infiltrasi dapat terjadi bahkan jika kemoterapi, pencitraan diagnostik, dan pemeriksaan CSF semuanya negatif 6).
Mekanisme patogenesis infiltrasi intraokular leukemia secara umum dibagi menjadi primer dan sekunder 1).
Sel leukemia menginfiltrasi langsung pembuluh darah retina, parenkim, dan vitreus, menyebabkan kerusakan jaringan lokal. Infiltrasi sel leukemia di sekitar pembuluh darah retina menyebabkan oklusi vaskular, yang mengarah pada dilatasi vena retina, tortuositas, dan iskemia.
Jalur penyebaran ke saraf optik adalah sebagai berikut:
Tiga faktor yaitu anemia, trombositopenia, dan hiperviskositas bekerja secara kompleks.
Leukostasis: Ketika jumlah sel darah putih ≥200.000/μL, sel darah putih secara fisik menyumbat kapiler retina, menyebabkan iskemia dan perdarahan retina 2). Pleksus kapiler dalam (DCP) memiliki tekanan perfusi yang lebih rendah dibandingkan pleksus kapiler superfisial (SCP), sehingga lebih rentan terhadap leukostasis. Setelah pengobatan, kepadatan pembuluh darah DCP sulit pulih 2), yang memengaruhi prognosis penglihatan jangka panjang.
Gangguan lapisan luar retina (kehilangan EZ) dianggap mencerminkan kerusakan fotoreseptor akibat iskemia kronis 4).
Infeksi oportunistik (seperti retinitis CMV, keratitis herpes) mudah terjadi pada keadaan imunosupresi. Kemoterapi dosis tinggi, radioterapi, dan transplantasi sel punca hematopoietik dapat menyebabkan berbagai komplikasi okular. Sawar darah-otak dan sawar darah-retina menghalangi penetrasi obat terapi ke saraf optik dan intraokular, yang menjadi penyebab mendasar pemberantasan sel leukemia yang tidak sempurna.
Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah pasien yang bertahan hidup jangka panjang setelah transplantasi sel induk hematopoietik meningkat, sehingga manajemen komplikasi mata pasca-transplantasi menjadi semakin penting.
Di antara komplikasi mata yang terkait dengan penyakit graft-versus-host (GVHD), mata kering adalah yang paling umum. Pada kasus refrakter, dapat menyebabkan ulserasi dan perforasi kornea, sehingga diperlukan manajemen mata kering yang ketat.
Tindak lanjut oftalmologi pasca transplantasi memerlukan evaluasi mata kering secara berkala (tes Schirmer, pengukuran BUT), pemeriksaan slit-lamp, dan pemeriksaan fundus.
Laporan Jamshidi dkk. (2025) menunjukkan bahwa OCTA dapat mendeteksi penurunan kepadatan pembuluh darah di pleksus kapiler dalam sebelum munculnya retinopati yang jelas secara klinis pada kasus retinopati leukemia 4). OCTA memiliki potensi sebagai alat deteksi dini lesi retina tanpa gejala pada pasien leukemia.
Jamshidi dkk. (2025) melaporkan kasus vitrektomi bertahap untuk retinopati leukemia berat 4). Efektivitas implan Dexamethasone (Ozurdex) untuk edema makula kistoid (CME) sisa pascaoperasi juga ditunjukkan, dengan perbaikan ketajaman penglihatan 4). Kombinasi intervensi okular dan terapi sistemik dapat berkontribusi pada perbaikan prognosis.
