La leucemia es un tumor maligno causado por la proliferación clonal de glóbulos blancos o células madre hematopoyéticas superiores, que provoca lesiones sistémicas por infiltración celular. La infiltración intraocular incluye la infiltración directa por células leucémicas y las condiciones indirectas causadas por cambios sanguíneos como anemia, hipoxia, trombocitopenia trombótica, aumento de la viscosidad sanguínea e inmunosupresión.
La leucemia se clasifica clínicamente en no linfocítica y linfocítica, cada una dividida en formas aguda y crónica. Los hallazgos oculares son más comunes en casos agudos. La retinopatía leucémica ocurre en aproximadamente el 70% de todos los pacientes con leucemia, afectando tanto a la leucemia aguda como a la crónica, pero es especialmente frecuente durante la recaída de la leucemia aguda. Los hallazgos del fondo de ojo sirven como indicadores diagnósticos que reflejan la actividad de la leucemia; si se sospecha una recaída orgánica, se predice una recaída de la médula ósea en semanas o meses, lo que requiere una reevaluación por hematología 3).
La infiltración intraocular se clasifica en las siguientes cinco categorías.
| Categoría | Hallazgos típicos | Características |
|---|---|---|
| Retinopatía leucémica | Manchas de Roth, hemorragias, dilatación venosa | Más frecuente, aproximadamente el 70% de todos los pacientes |
| Infiltración del segmento anterior | Seudohippopión, vasos en sacacorchos | Síndrome de enmascaramiento de uveítis |
| Infiltración del nervio óptico | Edema de papila, disminución de la visión | Común en LLA infantil, requiere manejo urgente |
| Infiltración orbitaria | Proptosis, trastorno de la motilidad | Acompañado de dolor ocular |
| Relacionado con EICH | Ojo seco, trastorno corneal | Requiere manejo a largo plazo postrasplante |
La infiltración intraocular asociada con la leucemia/linfoma de células T del adulto (ATL) se clasifica como una complicación ocular relacionada con HTLV-1 y también se menciona en las guías de práctica clínica de uveítis7).
Sí. Se han reportado múltiples casos en los que los hallazgos del fondo de ojo (hemorragia retiniana, manchas de Roth) aparecieron como el primer signo de leucemia3). Para hemorragia retiniana bilateral inexplicada o seudohippopión, es necesaria la derivación a hematología. La colaboración entre oftalmología y hematología previene retrasos en el diagnóstico.
Muchos pacientes son asintomáticos en las etapas iniciales. Los síntomas aparecen en las siguientes situaciones.
Lesiones primarias (infiltración directa)
Cambios debidos a la infiltración directa de células leucémicas en la retina y el vítreo.
Incluye infiltrados retinianos, infiltración celular vítrea e infiltración del nervio óptico. Puede ocurrir incluso con anomalías sanguíneas relativamente leves.
En el segmento anterior se pueden observar seudohippopión, vasos en sacacorchos, infiltración del limbo corneal y glaucoma secundario.
Lesiones secundarias (cambios sanguíneos)
Cambios debidos a anomalías sanguíneas como anemia, trombocitopenia e hiperviscosidad.
La anemia grave con Hb ≤4.6 g/dL, la trombocitopenia con Plt ≤8,000/μL3)4) y la leucocitosis extrema con WBC ≥200,000/μL son los principales factores de riesgo1).
Se presentan manchas de Roth, hemorragias múltiples, dilatación venosa y manchas algodonosas.
La infiltración de células leucémicas alrededor de los vasos retinianos provoca oclusión vascular, dando lugar a los siguientes hallazgos.
| Hallazgo | Característica |
|---|---|
| Dilatación y tortuosidad venosa (cambios en forma de salchicha) | Más frecuente. Acompañado de variación del calibre |
| Manchas de Roth | Hemorragia retiniana con punto blanco central. Hallazgo característico |
| Hemorragia retiniana (multicapa) | En forma de llama a abovedada |
| Manchas algodonosas | Oclusión capilar. Sugiere mal pronóstico |
| Vaina vascular | Infiltración de la pared vascular |
| Lesiones elevadas | Debido a infiltración de células leucémicas |
| Neovascularización | Aparece con isquemia significativa |
En leucocitosis extrema con recuento de leucocitos ≥200,000/μL, pueden observarse isquemia periférica de la retina y neovascularización 1). También se han reportado casos con apariencia similar a CRVO 2).
La infiltración del nervio óptico ocurre en hasta el 18% de las leucemias agudas y hasta el 16% de las leucemias crónicas 6). Una revisión de 92 casos encontró que la leucemia linfoblástica aguda (LLA) era la más común, seguida de LLC, LMA y LMC 6). La infiltración celular directa del nervio óptico es particularmente frecuente en la leucemia aguda infantil (LLA).
El nervio óptico es un “sitio santuario” protegido por la barrera hematoencefálica (BHE) y la barrera hematorretiniana (BHR), por lo que las lesiones del nervio óptico pueden persistir o progresar incluso cuando la quimioterapia sistémica es efectiva. Incluso los pacientes que han recibido quimioterapia intratecal profiláctica aún tienen riesgo de recaída y LON.
Tres mecanismos están involucrados en el edema de papila: (1) papila congestiva debido al aumento de la presión intracraneal, (2) trastorno circulatorio por infiltración directa de células leucémicas y (3) cambios isquémicos por aumento de la viscosidad sanguínea. La infiltración en el lado de la papila óptica de la lámina cribosa puede resultar en una agudeza visual normal o ligeramente disminuida, mientras que la infiltración en el lado central de la lámina cribosa presenta una pérdida severa de la agudeza visual 7).
La infiltración orbitaria y la hemorragia retrobulbar causan edema palpebral, ptosis, proptosis, trastornos del movimiento ocular y dolor ocular. Raramente, también se infiltra la glándula lagrimal.
Cuando la hemorragia o el edema afectan la mácula, la visión central disminuye rápidamente. Si las lesiones periféricas son predominantes, los síntomas subjetivos pueden ser escasos. Si se complica con edema del disco óptico, el centro del campo visual puede oscurecerse (escotoma central). Si se produce seudohippopión o proptosis, pueden aparecer dolor ocular y fotofobia.
El desarrollo de infiltración intraocular en la leucemia implica múltiples anomalías hematológicas. La frecuencia y el patrón de las complicaciones oculares varían según el tipo de leucemia.
| Subtipo de leucemia | Frecuencia de infiltración del nervio óptico | Características de las complicaciones oculares |
|---|---|---|
| Leucemia linfoblástica aguda (LLA) | Más común6) | Frecuente en niños, infiltración del nervio óptico característica, la recaída del SNC es un problema |
| Leucemia linfocítica crónica (LLC) | Segundo más común6) | Progresión lenta. La infiltración intraocular es rara |
| Leucemia mieloide aguda (LMA) | 3.ª más común6) | Puede causar sarcoma granulocítico orbitario |
| Leucemia mieloide crónica (LMC) | 4.ª más común6) | Se han reportado casos de retinopatía por leucostasis2) |
Factores de riesgo principales:
Los hallazgos oculares pueden servir como indicadores para iniciar el tratamiento sistémico y el pronóstico. El papel diagnóstico de la oftalmología es importante; si se sospecha una recaída orgánica, se predice una recaída de la médula ósea en semanas o meses, lo que requiere una reevaluación por hematología.
Si se sospecha infiltración del nervio óptico (LON), es necesaria una evaluación oftalmológica y oncológica exhaustiva y urgente.
Si se observan hemorragias retinianas múltiples bilaterales o manchas de Roth, es necesaria la derivación a hematología. La verificación del hemograma completo y del frotis de sangre periférica es el primer paso 3). Si se observa seudohippopión, se debe sospechar infiltración del segmento anterior por leucemia y se requiere una evaluación sistémica. La colaboración entre oftalmología y hematología previene retrasos en el diagnóstico.
El tratamiento se selecciona según el tipo y la gravedad de la leucemia y el grado de los síntomas oculares. La quimioterapia sistémica es la base, y los hallazgos del fondo de ojo a menudo mejoran en respuesta al tratamiento sistémico. Dado que la quimioterapia sistémica puede no alcanzar adecuadamente el tejido ocular local, a veces se combina con radioterapia.
Quimioterapia sistémica
LMC: Los inhibidores de la tirosina quinasa (ITQ) son de primera línea. Se ha informado que Dasatinib mejora la retinopatía 2).
LMA: Daunorrubicina + citarabina (terapia DA) es el estándar.
LLA: Terapia de inducción de remisión. Se administra quimioterapia intratecal para prevenir la recaída del SNC.
LEC: Se considera que Imatinib es eficaz 3).
Citoreducción adyuvante: Reducción rápida de leucocitos con hidroxiurea 1)3).
Tratamiento Ocular Local
Radioterapia (retinopatía y segmento anterior): Para la infiltración del iris, retinopatía leucémica y glaucoma secundario, se considera que 2.5 Gy durante 5 días induce la remisión.
Radioterapia (infiltración del nervio óptico): Cuando hay disminución de la agudeza visual, se utilizan 7–20 Gy. La radioterapia orbitaria de 2000 cGy (durante 1–2 semanas) combinada con quimioterapia intratecal es el pilar del tratamiento para la infiltración del nervio óptico.
Fotocoagulación: Se realiza para isquemia retiniana significativa.
Vitrectomía pars plana (VPP): Se realiza en etapas para hemorragia masiva no absorbible4).
Implante de dexametasona: Útil para el edema macular quístico (EMQ)4).
Leucaféresis: Para el deterioro visual agudo debido a leucocitos ≥200,000/μL, se eliminan selectivamente los leucocitos mediante circulación extracorpórea. Recomendación grado 2B de la ASFA (Sociedad Americana de Aféresis)1). Se puede esperar una recuperación visual rápida, pero no es un tratamiento curativo y se posiciona como un puente hacia la quimioterapia.
| Tipo de leucemia | Fármaco de primera línea | Tiempo para mejorar la visión |
|---|---|---|
| LMC | TKI como dasatinib | Semanas a meses |
| LMA | Terapia DA (daunorrubicina + citarabina) | Mejora tras la remisión |
| LLA | Terapia de inducción de remisión + quimioterapia intratecal | Vigilar recaída del SNC |
| CEL | Imatinib | Eficaz en algunos casos |
Este tratamiento consiste en la circulación extracorpórea de la sangre para eliminar selectivamente los glóbulos blancos. Se utiliza como puente hasta que la quimioterapia haga efecto para la discapacidad visual de emergencia causada por hiperleucocitosis (WBC >200,000/μL)1). La ASFA lo recomienda como grado 2B.
Incluso cuando la médula ósea y el sistema están en remisión, el nervio óptico puede ser un sitio de recaída del SNC. Debido a que el nervio óptico es un “sitio santuario” donde la penetración de fármacos se ve obstaculizada por la BHE y la BRB, puede ocurrir infiltración incluso si la quimioterapia, las imágenes y el análisis del LCR son negativos6).
La patogenia de la infiltración intraocular leucémica se divide en primaria y secundaria1).
Las células leucémicas infiltran directamente los vasos retinianos, el parénquima y el vítreo, causando daño tisular local. La infiltración de células leucémicas alrededor de los vasos retinianos conduce a la oclusión vascular, resultando en dilatación, tortuosidad e isquemia de las venas retinianas.
Las vías de afectación del nervio óptico son las siguientes:
La anemia, la trombocitopenia y la hiperviscosidad actúan de forma combinada.
Leucostasis: cuando el recuento de leucocitos es ≥200,000/μL, los leucocitos obstruyen físicamente los capilares retinianos, provocando isquemia y hemorragia retiniana 2). El plexo capilar profundo (DCP) tiene una presión de perfusión más baja que el plexo capilar superficial (SCP) y es más susceptible a la leucostasis. Después del tratamiento, la densidad vascular en el DCP se recupera lentamente 2), lo que afecta el pronóstico visual a largo plazo.
Se cree que el daño retiniano externo (pérdida de EZ) refleja el daño de los fotorreceptores debido a la isquemia crónica 4).
El estado de inmunosupresión predispone a infecciones oportunistas (p. ej., retinitis por CMV, queratitis herpética). La quimioterapia intensiva, la radioterapia y el trasplante de células madre hematopoyéticas provocan diversas complicaciones oculares. La barrera hematoencefálica y la barrera hematorretiniana impiden la penetración de los fármacos terapéuticos en el nervio óptico y el espacio intraocular, lo que constituye una causa fundamental de la erradicación incompleta de las células leucémicas.
En los últimos años, ha aumentado el número de supervivientes a largo plazo después del trasplante de células madre hematopoyéticas, y el manejo de las complicaciones oculares postrasplante ha cobrado importancia.
Entre las complicaciones oculares asociadas con la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), el ojo seco es la más común, y en casos refractarios puede provocar fusión y perforación corneal, por lo que se requiere un manejo estricto del ojo seco.
El seguimiento oftalmológico después del trasplante requiere una combinación regular de evaluación de ojo seco (prueba de Schirmer, medición del tiempo de ruptura lagrimal), examen con lámpara de hendidura y examen de fondo de ojo.
Jamshidi et al. (2025) informaron que, en casos de retinopatía leucémica, la OCTA puede detectar una disminución de la densidad vascular en el plexo capilar profundo antes de que aparezca retinopatía clínicamente evidente 4). La OCTA tiene potencial como herramienta para la detección temprana de lesiones retinianas asintomáticas en pacientes con leucemia.
Jamshidi et al. (2025) reportaron un caso de retinopatía leucémica grave tratado con vitrectomía escalonada 4). También se demostró la efectividad del implante de dexametasona (Ozurdex) para el edema macular quístico (EMQ) residual después de la cirugía, logrando una mejoría visual 4). La combinación de intervención ocular y tratamiento sistémico puede contribuir a mejorar el pronóstico.
