Lösemi, beyaz kan hücresi serisi veya daha üst düzey hematopoetik kök hücrelerin klonal proliferasyonu ile oluşan malign bir tümördür ve vücutta hücresel infiltrasyona bağlı lezyonlara neden olur. Göz içi invazyonu, lösemi hücrelerinin doğrudan infiltrasyonuna bağlı patolojiler ile anemi, hipoksi, trombositopenik purpura, kan viskozitesinde artış ve immünosupresyon gibi kan değişikliklerine bağlı dolaylı patolojileri içerir.
Lösemi klinik olarak non-lenfositik ve lenfositik olarak ikiye ayrılır ve her biri akut ve kronik olarak sınıflandırılır. Göz bulguları akut vakalarda daha sık görülür. Lösemik retinopati, tüm lösemi hastalarının yaklaşık %70’inde görülür ve hem akut hem de kronik lösemide ortaya çıkabilir, ancak özellikle akut löseminin nüksünde sıktır. Fundus bulguları, löseminin aktivitesini yansıtan tanısal bir gösterge olup, organ tutulumundan şüphelenildiğinde birkaç hafta ila birkaç ay içinde kemik iliği nüksü öngörülebilir, bu nedenle hematolojik yeniden değerlendirme gereklidir 3).
Göz içi infiltrasyonu aşağıdaki beş duruma ayrılır:
| Kategori | Tipik Bulgular | Özellikler |
|---|---|---|
| Lösemik retinopati | Roth lekeleri, kanama, venöz genişleme | En sık, tüm hastaların yaklaşık %70’i |
| Ön segment infiltrasyonu | Psödohipopiyon, tirbuşon benzeri damarlar | Üveit maske sendromu |
| Optik sinir infiltrasyonu | Papil ödemi, görme azalması | Çocukluk çağı ALL’sinde sık, acil müdahale gerekli |
| Orbital infiltrasyon | Proptozis, hareket kısıtlılığı | Göz ağrısı eşlik eder |
| GVHD ile ilişkili | Kuru göz ve kornea hasarı | Nakil sonrası uzun süreli takip gerekli |
Erişkin T hücreli lösemi/lenfoma (ATL) ile ilişkili göz içi infiltrasyonu, HTLV-1 ile ilişkili göz komplikasyonu olarak sınıflandırılır ve üveit tanı ve tedavi kılavuzlarında da bahsedilir7).
Evet. Fundus bulgularının (retina kanaması, Roth lekeleri) löseminin ilk belirtisi olarak ortaya çıktığı birçok vaka bildirilmiştir 3). Nedeni bilinmeyen iki taraflı retina kanaması veya psödohipopyonda hematoloji konsültasyonu gereklidir. Göz hastalıkları ve hematoloji bölümlerinin iş birliği tanı gecikmesini önler.
Birçok hasta başlangıçta asemptomatiktir. Belirtiler aşağıdaki durumlarda ortaya çıkar.
Primer lezyon (direkt infiltrasyon)
Lösemi hücrelerinin retinaya ve vitreus cismine direkt infiltrasyonuna bağlı değişiklikler.
Retinal infiltrasyon odakları, vitreus içi hücre infiltrasyonu ve optik sinir infiltrasyonunu içerir. Kan anormallikleri nispeten hafif olsa bile ortaya çıkabilir.
Ön segmentte psödohipopiyon, tirbuşon benzeri damarlar, korneal limbal infiltrasyon ve sekonder glokom görülür.
Sekonder Değişiklikler (Kan Anormallikleri)
Anemi, trombositopeni, hiperviskozite gibi kan anormalliklerine bağlı değişiklikler.
Hb 4.6 g/dL altında şiddetli anemi, Plt 8,000/μL altında trombositopeni3)4) ve WBC 200,000/μL üzerinde aşırı lökositoz ana risk faktörleridir1).
Roth lekeleri, çoklu kanamalar, venöz genişleme ve pamuk yünü benzeri beyaz lekeler oluşur.
Lösemi hücrelerinin retina damar çevresine infiltrasyonu sonucu damar tıkanıklığı mekanizması oluşur ve aşağıdaki bulgular ortaya çıkar.
| Bulgular | Özellikler |
|---|---|
| Venöz dilatasyon ve tortuozite (sosis benzeri değişiklik) | En sık. Çap farklılıkları eşlik eder |
| Roth lekeleri | Merkezinde beyaz nokta bulunan retinal kanama. Karakteristik bulgu |
| Retina kanaması (çok katmanlı) | Alev şeklinden kubbe şekline |
| Pamuk yünü benzeri beyaz lekeler | Kılcal damar tıkanıklığı. Kötü prognozu gösterir |
| Damar beyaz kılıflanması | Damar duvarına infiltrasyon |
| Kabartı lezyon | Lösemi hücre infiltrasyonuna bağlı |
| Yeni damar oluşumu | Belirgin iskemi durumunda ortaya çıkar |
WBC 200.000/μL üzerindeki aşırı lökositozda, retina periferinde iskemi ve yeni damar oluşumu görülebilir1). CRVO benzeri görünüm bildirilen vakalar da vardır2).
Optik sinir infiltrasyonu, akut lösemide %18’e kadar, kronik lösemide ise %16’ya kadar görülür 6). 92 vakalık bir incelemede en sık akut lenfoblastik lösemide (ALL) ortaya çıktığı, ardından KLL, AML ve KML’nin geldiği bildirilmiştir 6). Optik sinire doğrudan hücre infiltrasyonunun özellikle çocukluk çağı akut lösemisinde (ALL) daha sık olduğu düşünülmektedir.
Optik sinir, kan-beyin bariyeri (KBB) ve kan-retina bariyeri (KRB) tarafından korunan bir “sığınak bölgesi”dir; sistemik kemoterapi etkili olsa bile optik sinir lezyonları kalabilir veya ilerleyebilir. Profilaktik intratekal kemoterapi alan hastalarda bile nüks ve LON riski devam etmektedir.
Papil ödeminin mekanizmasında üç faktör rol oynar: (1) artmış kafa içi basıncına bağlı konjestif optik disk, (2) lösemi hücrelerinin doğrudan infiltrasyonuna bağlı dolaşım bozukluğu, (3) kan viskozitesindeki artışa bağlı iskemik değişiklikler. Lamina kribrozanın önündeki infiltrasyonda görme normal veya hafif azalmış olabilirken, lamina kribrozanın arkasındaki infiltrasyonda ciddi görme kaybı görülür 7).
Orbital infiltrasyon ve retrobulber kanamada göz kapağı ödemi, pitozis, proptozis, göz hareketlerinde kısıtlılık ve göz ağrısı görülür. Nadiren lakrimal bez de infiltre olur.
Makulada kanama veya ödem merkezi görmeyi hızla azaltır. Periferik lezyonlar baskınsa semptomlar hafif olabilir. Optik disk ödemi eşlik ediyorsa görme alanının merkezi kararabilir (merkezi skotom). Yalancı hifema veya proptozis gelişirse göz ağrısı ve fotofobi ortaya çıkabilir.
Lösemi göz içi infiltrasyonunun gelişiminde hematolojik anormallikler karmaşık bir şekilde rol oynar. Lösemi tipine göre göz komplikasyonlarının görülme sıklığı ve paterni farklılık gösterir.
| Lösemi alt tipi | Optik sinir infiltrasyon sıklığı | Göz komplikasyonlarının özellikleri |
|---|---|---|
| Akut lenfoblastik lösemi (ALL) | En sık6) | Çocuklarda sık görülür, optik sinir infiltrasyonu tipiktir, SSS nüksü sorun oluşturur |
| Kronik lenfositik lösemi (KLL) | İkinci sıklıkta6) | Yavaş ilerler. Göz içi infiltrasyonu nadirdir |
| Akut miyeloid lösemi (AML) | 3. sırada6) | Orbital granülositik sarkom (granülositik sarkom) oluşabilir |
| Kronik miyeloid lösemi (KML) | 4. sırada6) | Lökostaz retinopatisi bildirilmiştir2) |
Başlıca risk faktörleri:
Göz bulguları, hastalığın sistemik tedavisinin başlatılması ve prognoz için bir gösterge niteliğindedir. Oftalmolojik tanısal rol önemlidir; organ nüksü şüphesi durumunda, birkaç hafta ila birkaç ay içinde kemik iliğinde nüks beklenir, bu nedenle hematolojik yeniden değerlendirme gerekir.
Optik sinir infiltrasyonundan (LON) şüpheleniliyorsa, kapsamlı ve acil oftalmolojik ve onkolojik değerlendirme gereklidir.
Her iki gözde çoklu retinal kanama veya Roth lekeleri görüldüğünde hematoloji bölümüne sevk gereklidir. CBC (tam kan sayımı) ve periferik kan yaymasının incelenmesi ilk adımdır 3). Psödohipopiyon varlığında da lösemiye bağlı ön segment tutulumu düşünülmeli ve sistemik değerlendirme yapılmalıdır. Göz hastalıkları ve hematoloji bölümlerinin iş birliği tanıda gecikmeyi önler.
Tedavi, löseminin tipi ve evresine, ayrıca göz bulgularının şiddetine göre seçilir. Sistemik kemoterapi temel tedavidir ve fundus bulguları genellikle sistemik tedaviye yanıtla düzelir. Sistemik kemoterapi göz bölgesine yeterince ulaşamayabilir, bu nedenle radyoterapi de eklenebilir.
Sistemik kemoterapi
KML: Tirozin kinaz inhibitörleri (TKI) birinci basamak tedavidir. Dasatinib ile retinopati iyileşmesi bildirilmiştir2).
AML: Daunorubisin + sitarabin (DA tedavisi) standarttır.
ALL: Remisyon indüksiyon tedavisi. MSS nüksünü önlemek için intratekal kemoterapi uygulanır.
KEL: Imatinib etkili kabul edilir3).
Yardımcı azaltma: Hidroksiüre ile WBC hızlı azalması 1)3).
Göz lokal tedavisi
Radyoterapi (retinopati/ön segment): İris infiltrasyonu, lösemik retinopati ve sekonder glokom için 2.5 Gy x 5 gün ile remisyon sağlandığı bildirilmiştir.
Radyoterapi (optik sinir infiltrasyonu): Görme kaybı durumunda 7-20 Gy kullanılır. Orbital radyoterapi 2000 cGy (1-2 hafta) ve intratekal kemoterapi kombinasyonu optik sinir infiltrasyonunun ana tedavisidir.
Fotokoagülasyon: Belirgin retinal iskemi için uygulanır.
Vitrektomi (PPV): Emilimi olmayan yoğun kanama için aşamalı olarak uygulanır4).
Deksametazon implantı: Kistoid makula ödemi (KMÖ) için faydalıdır4).
Lökoferez (Beyaz küre uzaklaştırma tedavisi): WBC 200.000/μL ve üzeri nedeniyle akut görme bozukluğunda, ekstrakorporeal dolaşım ile beyaz kürelerin seçici olarak uzaklaştırılmasıdır. ASFA (Amerikan Aferez Derneği) derece 2B önerisi1). Hızlı görme düzelmesi beklenir, ancak küratif bir tedavi olmayıp kemoterapiye köprü olarak konumlandırılır.
| Lösemi tipi | Birinci basamak ilaç | Görme iyileşmesi için referans |
|---|---|---|
| KML | Dasatinib vb. TKI | Birkaç hafta ila birkaç ay |
| AML | DA tedavisi (daunorubisin + sitarabin) | Remisyon sonrası iyileşme |
| ALL | Remisyon indüksiyon tedavisi + intratekal kemoterapi | SSS nüksüne dikkat |
| CEL | Imatinib | Etkili vakalar mevcut |
Kanın vücut dışında dolaştırılarak beyaz kan hücrelerinin seçici olarak uzaklaştırıldığı bir tedavi yöntemidir. Aşırı lökositoz (WBC >200.000/μL) nedeniyle oluşan acil görme bozukluğunda, kemoterapinin etkisi görülene kadar köprü tedavisi olarak kullanılır 1). ASFA tarafından derece 2B önerisi verilmiştir.
Sistemik ve kemik iliği remisyonda olsa bile optik sinir, MSS nüks bölgesi olabilir. Optik sinir, KBB ve KBR tarafından ilaç penetrasyonunun engellendiği bir “sığınak bölgesi” olduğundan, kemoterapi, görüntüleme ve BOS testleri negatif olsa bile infiltrasyon meydana gelebilir 6).
Löseminin göz içi infiltrasyonunun patofizyolojisi temel olarak birincil ve ikincil olarak ikiye ayrılır 1).
Lösemi hücreleri retina damarlarına, parankime ve vitreusa doğrudan sızarak lokal doku hasarına neden olur. Lösemi hücrelerinin retina damar çevresine infiltrasyonu, damar tıkanıklığına yol açar ve retina venlerinde genişleme, kıvrımlılık ve iskemiye neden olur.
Optik sinire yayılım yolları şunlardır:
Anemi, trombositopeni ve hiperviskozite olmak üzere üç faktör birlikte etki eder.
Lökostaz (lökosit stazı): WBC 200.000/μL üzerinde olduğunda lökositler retinal kapillerleri fiziksel olarak tıkar, retinal iskemi ve kanamaya yol açar2). Derin kapiller pleksus (DCP), yüzeyel kapiller pleksusa (SCP) kıyasla daha düşük perfüzyon basıncına sahiptir ve lökostazdan daha kolay etkilenir. Tedaviden sonra DCP’nin damar yoğunluğunun iyileşmesi zordur2) ve bu durum uzun dönem görme prognozunu etkiler.
Dış retinal hasar (EZ kaybı), kronik iskemiye bağlı fotoreseptör hasarını yansıttığı düşünülmektedir4).
İmmünsüpresif durum nedeniyle fırsatçı enfeksiyonlar (CMV retiniti, herpetik keratit vb.) kolayca gelişebilir. Yoğun kemoterapi, radyoterapi ve hematopoietik kök hücre nakli çeşitli oküler komplikasyonlara yol açar. Kan-beyin bariyeri (BBB) ve kan-retina bariyeri (BRB), tedavi ilaçlarının optik sinir ve göz içine penetrasyonunu engelleyerek lösemi hücrelerinin tamamen yok edilememesinin temel nedenidir.
Son yıllarda hematopoietik kök hücre nakli tedavisi sonrası uzun dönem sağ kalanların sayısı artmakta olup, nakil sonrası oftalmik komplikasyonların yönetimi giderek önem kazanmaktadır.
Graft-versus-host hastalığı (GVHD) ile ilişkili göz komplikasyonları arasında en sık görüleni kuru gözdür; dirençli vakalarda kornea erimesi ve perforasyonuna yol açabilir, bu nedenle sıkı bir kuru göz yönetimi gereklidir.
Transplantasyon sonrası oftalmolojik takipte, kuru göz değerlendirmesi (Schirmer testi, BUT ölçümü), yarık lamba muayenesi ve fundus muayenesinin düzenli olarak birleştirilmesi gereklidir.
Jamshidi ve ark. (2025) raporunda, lösemik retinopati vakalarında OCTA’nın klinik olarak belirgin retinopati ortaya çıkmadan önce derin kapiller pleksusun vasküler yoğunluğunda azalma tespit edebildiği gösterilmiştir4). OCTA, lösemi hastalarında asemptomatik retinal lezyonların erken tespiti için bir araç olma potansiyeline sahiptir.
Jamshidi ve ark. (2025), şiddetli lösemik retinopatisi olan bir hastada aşamalı vitrektomi uyguladıklarını bildirdi4). Ameliyat sonrası kalan kistoid makula ödemi (KMÖ) için Deksametazon implantının (Ozurdex) etkinliği gösterildi ve görme keskinliğinde iyileşme sağlandı4). Oftalmolojik müdahale ile sistemik tedavinin kombinasyonu, prognozun iyileşmesine katkıda bulunabilir.
