سرطان الدم هو ورم خبيث ناتج عن التكاثر النسيلي للخلايا الجذعية المكونة للدم أو الخلايا الأرومية، ويسبب آفات في جميع أنحاء الجسم بسبب الارتشاح الخلوي. يشمل الارتشاح العيني حالات ناتجة عن الارتشاح المباشر لخلايا سرطان الدم، وحالات غير مباشرة ناتجة عن تغيرات دموية مثل فقر الدم، نقص الأكسجة، نقص الصفيحات الخثاري، زيادة لزوجة الدم، وكبت المناعة.
ينقسم سرطان الدم سريريًا إلى نوعين رئيسيين: غير اللمفاوي واللمفاوي، وينقسم كل منهما إلى حاد ومزمن. تظهر العلامات العينية غالبًا في الحالات الحادة. يحدث اعتلال الشبكية اللوكيميائي في حوالي 70% من جميع مرضى سرطان الدم، ويظهر في كل من سرطان الدم الحاد والمزمن، ولكنه أكثر شيوعًا أثناء انتكاسة سرطان الدم الحاد. تعكس نتائج قاع العين نشاط سرطان الدم وتعتبر مؤشرًا تشخيصيًا، وإذا اشتبه في انتكاسة عضو، فمن المتوقع حدوث انتكاسة في النخاع العظمي في غضون أسابيع إلى أشهر، مما يستدعي إعادة الفحص الدموي 3).
يصنف الارتشاح العيني إلى الحالات الخمس التالية:
| الفئة | النتائج النموذجية | الخصائص |
|---|---|---|
| اعتلال الشبكية اللوكيميائي | بقع روث، نزيف، توسع الأوردة | الأكثر شيوعًا، حوالي 70% من جميع المرضى |
| ارتشاح الجزء الأمامي للعين | تقيح كاذب في الغرفة الأمامية، أوعية دموية حلزونية | متلازمة قناع التهاب العنبية |
| ارتشاح العصب البصري | وذمة حليمة العصب البصري، انخفاض حدة البصر | شائع في سرطان الدم الليمفاوي الحاد لدى الأطفال، يتطلب تدخلاً عاجلاً |
| ارتشاح الحجاج | جحوظ العين، اضطراب الحركة | مصحوب بألم في العين |
| مرتبط بـ GVHD | جفاف العين واضطراب القرنية | الحاجة إلى متابعة طويلة الأمد بعد الزرع |
يُصنف الارتشاح العيني المرتبط بابيضاض الدم في الخلايا التائية البالغة/اللمفوما (ATL) كمضاعفات عينية مرتبطة بـ HTLV-1، وقد تم ذكره في إرشادات علاج التهاب العنبية 7).
نعم. تم الإبلاغ عن عدة حالات ظهرت فيها نتائج قاع العين (نزيف الشبكية وبقع روث) كأول علامة على ابيضاض الدم 3). في حالات النزيف الشبكي الثنائي غير المفسر أو القيح الكاذب في الغرفة الأمامية، يجب تحويل المريض إلى قسم أمراض الدم. التعاون بين طب العيون وأمراض الدم يمنع تأخير التشخيص.
غالبًا ما يكون العديد من المرضى بدون أعراض في المراحل المبكرة. تظهر الأعراض في الحالات التالية.
الآفة الأولية (الارتشاح المباشر)
تغيرات ناتجة عن الارتشاح المباشر لخلايا اللوكيميا في الشبكية والجسم الزجاجي.
تشمل بؤر ارتشاح الشبكية، وارتشاح الخلايا في الجسم الزجاجي، وارتشاح العصب البصري. يمكن أن تحدث حتى مع وجود تشوهات دموية خفيفة نسبيًا.
في الجزء الأمامي من العين، يُلاحظ وجود تقيح كاذب في الغرفة الأمامية، وأوعية دموية ملتوية، وارتشاح في حوف القرنية، وغلوكوما ثانوية.
الآفة الثانوية (تغيرات دموية)
تغيرات ناتجة عن تشوهات دموية مثل فقر الدم، نقص الصفيحات، وفرط اللزوجة.
فقر الدم الشديد (هيموغلوبين أقل من 4.6 غ/دل)، نقص الصفيحات (صفائح أقل من 8,000/ميكرولتر)3)4)، وفرط الكريات البيضاء الشديد (كريات بيضاء أكثر من 200,000/ميكرولتر) هي عوامل الخطر الرئيسية1).
تظهر بقع روث، نزيف متعدد، توسع الأوردة، وبقع قطنية الشكل.
يؤدي تسلل خلايا اللوكيميا حول الأوعية الشبكية إلى انسداد الأوعية، مما يسبب العلامات التالية.
| العلامة | الخاصية |
|---|---|
| توسع الأوردة وتعرجها (تغير يشبه النقانق) | الأكثر شيوعًا. مصحوب بعدم انتظام القطر |
| بقعة روث | نزيف شبكي مع نقطة بيضاء في المركز. علامة مميزة |
| نزيف شبكي (متعدد الطبقات) | شكل لهبي إلى قببي |
| بقع صوفية قطنية | انسداد الشعيرات الدموية. يشير إلى سوء التشخيص |
| تبييض الأوعية الدموية | ارتشاح جدار الأوعية الدموية |
| آفات بارزة | بسبب ارتشاح خلايا اللوكيميا |
| الأوعية الدموية الجديدة | تظهر عند نقص التروية الشديد |
في حالات فرط كريات الدم البيضاء الشديد الذي يزيد عن 200,000/ميكرولتر، قد يُلاحظ نقص تروية في محيط الشبكية وتكوين أوعية دموية جديدة 1). كما تم الإبلاغ عن حالات تشبه انسداد الوريد الشبكي المركزي 2).
يحدث تسلل العصب البصري في ما يصل إلى 18% من حالات ابيضاض الدم الحاد و16% من حالات ابيضاض الدم المزمن 6). في مراجعة لـ92 حالة، كان ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد الأكثر شيوعًا، يليه ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن، وابيضاض الدم النقوي الحاد، وابيضاض الدم النقوي المزمن 6). يُعتقد أن التسلل الخلوي المباشر للعصب البصري شائع بشكل خاص في ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد لدى الأطفال.
العصب البصري هو موقع ملاذ محمي بواسطة الحاجز الدموي الدماغي والحاجز الدموي الشبكي، وقد تبقى آفات العصب البصري أو تتقدم حتى مع فعالية العلاج الكيميائي الجهازي. حتى المرضى الذين تلقوا علاجًا كيميائيًا وقائيًا داخل النخاع الشوكي لا يزالون معرضين لخطر الانتكاس واعتلال العصب البصري اللوكيميائي.
تتضمن آليات تورم القرص البصري ثلاثة عوامل: (1) احتقان القرص البصري الناتج عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، (2) اضطراب الدورة الدموية بسبب الارتشاح المباشر لخلايا اللوكيميا، (3) تغيرات إقفارية ناتجة عن زيادة لزوجة الدم. قد تبقى حدة البصر طبيعية إلى منخفضة قليلاً في الارتشاح القريب من القرص البصري قبل الصفيحة المصفوية، بينما يسبب الارتشاح المركزي بعد الصفيحة المصفوية انخفاضًا شديدًا في حدة البصر7).
يسبب الارتشاح داخل الحجاج والنزيف خلف المقلة وذمة جفنية، تدلي الجفن، جحوظ العين، اضطراب حركة العين، وألم العين. نادرًا ما يحدث ارتشاح في الغدة الدمعية.
عندما يمتد النزيف أو الوذمة إلى البقعة الصفراء، تنخفض حدة البصر المركزية بشكل حاد. إذا كانت الآفات الطرفية هي السائدة، فقد تكون الأعراض الذاتية قليلة. إذا ترافق مع وذمة حليمة العصب البصري، فقد يصبح مركز المجال البصري مظلمًا (عتمة مركزية). إذا حدث تقيح كاذب في الغرفة الأمامية أو جحوظ، فقد يظهر ألم في العين ورهاب الضوء.
تتضمن آلية تسلل اللوكيميا داخل العين عوامل دموية غير طبيعية متعددة. يختلف تواتر ونمط المضاعفات العينية حسب نوع اللوكيميا.
| النوع الفرعي للوكيميا | تواتر تسلل العصب البصري | خصائص المضاعفات العينية |
|---|---|---|
| ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد (ALL) | الأكثر شيوعًا6) | شائع لدى الأطفال، يتميز بغزو العصب البصري، مشكلة الانتكاس في الجهاز العصبي المركزي |
| ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) | الثاني6) | تقدم بطيء. قليل الارتشاح داخل العين |
| ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) | المرتبة الثالثة6) | قد يسبب ورمًا أخضر في الحجاج (granulocytic sarcoma) |
| ابيضاض الدم النقوي المزمن (CML) | المرتبة الرابعة6) | توجد تقارير عن اعتلال الشبكية الناتج عن ركود الكريات البيض2) |
عوامل الخطر الرئيسية:
تعتبر العلامات العينية مؤشرًا لبدء العلاج الجهازي للمرض وللتشخيص. الدور التشخيصي لطب العيون مهم، وإذا اشتبه في عودة المرض في الأعضاء، فمن المتوقع حدوث انتكاسة في النخاع العظمي خلال أسابيع إلى أشهر، مما يستلزم إعادة الفحص الدموي.
عند الاشتباه في تسلل العصب البصري (LON)، يلزم إجراء تقييم شامل وعاجل لطب العيون والأورام.
في حالة وجود نزيف شبكي متعدد ثنائي الجانب أو بقع روث، يلزم الإحالة إلى قسم أمراض الدم. يعتبر فحص تعداد الدم الكامل (CBC) ومسحة الدم المحيطية الخطوة الأولى 3). في حالة وجود تقيح كاذب في الغرفة الأمامية، يجب الاشتباه في تسلل ابيضاضي للجزء الأمامي ويتطلب تقييمًا جهازيًا. التعاون بين طب العيون وأمراض الدم يمنع تأخير التشخيص.
يتم اختيار العلاج وفقًا لنوع اللوكيميا وشدتها ودرجة الأعراض العينية. العلاج الكيميائي الجهازي هو الأساس، وغالبًا ما تتحسن نتائج فحص قاع العين استجابة للعلاج الجهازي. يصعب وصول العلاج الكيميائي الجهازي إلى المنطقة العينية الموضعية، وقد يُستخدم العلاج الإشعاعي أيضًا.
العلاج الكيميائي الجهازي
CML: مثبطات التيروزين كيناز (TKI) هي الخيار الأول. تم الإبلاغ عن تحسن اعتلال الشبكية باستخدام داساتينيب 2).
AML: العلاج القياسي هو داونوروبيسين + سيتارابين (علاج DA).
ALL: العلاج التحريضي. يتم إجراء العلاج الكيميائي داخل القناة الشوكية للوقاية من الانتكاس في الجهاز العصبي المركزي.
CEL: يُعتقد أن إيماتينيب فعال 3).
تخفيض مساعد: انخفاض سريع في عدد خلايا الدم البيضاء باستخدام هيدروكسي يوريا 1)3).
العلاج الموضعي للعين
العلاج الإشعاعي (اعتلال الشبكية / الجزء الأمامي من العين): يُعتقد أن جرعة 2.5 غراي لمدة 5 أيام تؤدي إلى الشفاء في حالات ارتشاح القزحية، واعتلال الشبكية اللوكيميائي، والزرق الثانوي.
العلاج الإشعاعي (غزو العصب البصري): في حالة تدهور الرؤية، يُستخدم 7-20 غراي. العلاج الإشعاعي المداري 2000 سغري (1-2 أسبوع) مع العلاج الكيميائي داخل القناة الشوكية هو المحور الرئيسي لعلاج غزو العصب البصري.
التخثير الضوئي: يُجرى في حالات نقص التروية الشبكية الشديد.
جراحة الجسم الزجاجي (PPV): تُجرى على مراحل للنزيف الحاد غير القابل للامتصاص 4).
زرعة ديكساميثازون: مفيدة للوذمة البقعية الكيسية (CME)4).
فصادة الكريات البيض (علاج إزالة خلايا الدم البيضاء): يتم إزالة خلايا الدم البيضاء بشكل انتقائي عن طريق الدورة الدموية خارج الجسم لعلاج ضعف البصر الحاد الناتج عن تعداد خلايا الدم البيضاء 200,000/ميكرولتر أو أكثر. توصية من الدرجة 2B من الجمعية الأمريكية لفصادة الدم (ASFA) 1). يمكن توقع تحسن سريع في الرؤية، لكنه ليس علاجًا جذريًا، بل يُعتبر جسرًا للعلاج الكيميائي.
| نوع اللوكيميا | الدواء المختار الأول | مؤشر تحسن الرؤية |
|---|---|---|
| CML | مثبطات التيروزين كيناز مثل Dasatinib | أسابيع إلى أشهر |
| ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) | العلاج بـ DA (داونوروبيسين + سيتارابين) | يتحسن بعد الشفاء |
| ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد (ALL) | علاج التحريض + العلاج الكيميائي داخل القناة الشوكية | انتبه لانتكاسة الجهاز العصبي المركزي |
| CEL | إيماتينيب | حالات فعالة موجودة |
هو علاج يتم فيه إجراء الدورة الدموية خارج الجسم لإزالة خلايا الدم البيضاء بشكل انتقائي. يُستخدم كجسر لحين ظهور تأثير العلاج الكيميائي في حالات ضعف البصر الطارئ الناتج عن فرط كثرة الكريات البيضاء (WBC >200,000/ميكرولتر)1). توصي ASFA به بدرجة 2B.
حتى عندما يكون الجسم والنخاع العظمي في حالة هدوء، يمكن أن يكون العصب البصري موقعًا لانتكاسة الجهاز العصبي المركزي. نظرًا لأن العصب البصري هو موقع ملاذ حيث يعيق الحاجز الدموي الدماغي والحاجز الدموي الشبكي تغلغل الأدوية العلاجية، فقد يحدث الارتشاح حتى لو كانت نتائج العلاج الكيميائي والتصوير التشخيصي وفحص السائل الدماغي الشوكي كلها سلبية 6).
تنقسم آلية حدوث الارتشاح العيني في سرطان الدم بشكل رئيسي إلى نوع أولي وثانوي 1).
تتسلل خلايا اللوكيميا مباشرة إلى الأوعية الدموية الشبكية والحمة والجسم الزجاجي، مما يسبب تلفًا نسيجيًا موضعيًا. يؤدي تسلل خلايا اللوكيميا حول الأوعية الدموية الشبكية إلى انسداد الأوعية، مما يؤدي إلى توسع الأوردة الشبكية والتعرج ونقص التروية.
طرق انتشار الورم إلى العصب البصري هي كما يلي:
تعمل العوامل الثلاثة: فقر الدم، نقص الصفيحات، وفرط اللزوجة بشكل مترابط.
ركود الكريات البيض (leukostasis): عندما يتجاوز عدد خلايا الدم البيضاء 200,000/ميكرولتر، تسد الكريات البيض الشعيرات الدموية في الشبكية ميكانيكيًا، مما يؤدي إلى نقص تروية الشبكية ونزيفها 2). تكون الضفيرة الشعرية العميقة (DCP) أكثر عرضة لتأثير ركود الكريات البيض بسبب انخفاض ضغط التروية مقارنة بالضفيرة الشعرية السطحية (SCP). بعد العلاج، يصعب استعادة كثافة الأوعية الدموية في DCP 2)، مما يؤثر على التشخيص البصري طويل الأمد.
يُعتقد أن اضطراب الطبقة الخارجية للشبكية (فقدان EZ) يعكس تلفًا في المستقبلات الضوئية نتيجة لنقص التروية المزمن 4).
تحدث العدوى الانتهازية (مثل التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا والتهاب القرنية الهربسي) بسهولة في حالات كبت المناعة. يسبب العلاج الكيميائي المكثف والعلاج الإشعاعي وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم مضاعفات عينية مختلفة. يشكل حاجز الدم الدماغي وحاجز الدم الشبكي عائقًا أمام تغلغل الأدوية العلاجية إلى العصب البصري وداخل العين، وهو السبب الجذري للقضاء غير الكامل على خلايا اللوكيميا.
في السنوات الأخيرة، ازداد عدد الناجين على المدى الطويل بعد علاج زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، وأصبحت إدارة المضاعفات العينية بعد الزرع أكثر أهمية.
من بين مضاعفات العين المرتبطة بمرض الطعم ضد المضيف (GVHD)، تعتبر جفاف العين الأكثر شيوعًا، وفي الحالات المقاومة للعلاج قد تؤدي إلى تآكل القرنية وانثقابها، مما يستلزم إدارة صارمة لجفاف العين.
تتطلب متابعة العيون بعد الزرع إجراء تقييم دوري لجفاف العين (اختبار شيرمر وقياس زمن تكسر الدمع)، وفحص المصباح الشقي، وفحص قاع العين.
أظهر تقرير جمشيدي وآخرون (2025) أن OCTA يمكنه اكتشاف انخفاض كثافة الأوعية الدموية في الضفيرة الشعرية العميقة قبل ظهور اعتلال الشبكية الواضح سريريًا في حالات اعتلال الشبكية اللوكيميا 4). يحمل OCTA إمكانات كأداة للكشف المبكر عن آفات الشبكية غير العرضية لدى مرضى اللوكيميا.
أبلغ جمشيدي وآخرون (2025) عن حالة تم فيها إجراء استئصال زجاجي تدريجي لاعتلال الشبكية اللوكيميا الشديد 4). كما تم إظهار فعالية زرعة ديكساميثازون (Ozurdex) للوذمة البقعية الكيسية المتبقية بعد الجراحة، مما أدى إلى تحسن الرؤية 4). قد يساهم الجمع بين التدخل العيني والعلاج الجهازي في تحسين النتائج.
