La leucémie est une tumeur maligne due à la prolifération clonale des cellules de la lignée leucocytaire ou des cellules souches hématopoïétiques supérieures, provoquant des lésions par infiltration cellulaire dans tout l’organisme. L’infiltration intraoculaire comprend des pathologies directes par infiltration des cellules leucémiques et des pathologies indirectes dues à des modifications sanguines telles que l’anémie, l’hypoxie, la thrombopénie thrombotique, l’hyperviscosité sanguine et l’immunosuppression.
La leucémie se divise cliniquement en types non lymphoïde et lymphoïde, chacun étant subdivisé en aigu et chronique. Les manifestations oculaires sont plus fréquentes dans les formes aiguës. La rétinopathie leucémique est observée chez environ 70 % de tous les patients atteints de leucémie, survenant à la fois dans les leucémies aiguës et chroniques, mais surtout lors des rechutes de leucémie aiguë. Les signes du fond d’œil constituent un indicateur diagnostique reflétant l’activité de la leucémie. En cas de suspicion de rechute organique, une récidive médullaire est prévisible dans les semaines à mois, nécessitant une réévaluation hématologique approfondie3).
L’infiltration intraoculaire est classée en cinq catégories pathologiques.
| Catégorie | Signes représentatifs | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Rétinopathie leucémique | Taches de Roth, hémorragies, dilatation veineuse | La plus fréquente, environ 70% de tous les patients |
| Infiltration du segment antérieur | Pseudo-hypopyon, vaisseaux en tire-bouchon | Syndrome de masque uvéitique |
| Infiltration du nerf optique | Œdème papillaire, baisse de l’acuité visuelle | Fréquent dans la LAL de l’enfant, nécessite une prise en charge urgente |
| Infiltration orbitaire | Exophtalmie, troubles de la motilité oculaire | Accompagné de douleur oculaire |
| Lié à la GVHD | Sécheresse oculaire et troubles cornéens | Nécessité d’une prise en charge à long terme après la greffe |
L’infiltration intraoculaire associée à la leucémie/lymphome à cellules T de l’adulte (ATL) est considérée comme une complication oculaire liée au HTLV-1 et est mentionnée dans les directives cliniques pour l’uvéite7).
Oui. Plusieurs cas ont été rapportés où des signes du fond d’œil (hémorragies rétiniennes, taches de Roth) sont apparus comme première manifestation de la leucémie 3). En cas d’hémorragies rétiniennes bilatérales inexpliquées ou de pseudo-hypopyon, une consultation en hématologie est nécessaire. La collaboration entre l’ophtalmologie et l’hématologie évite les retards de diagnostic.
De nombreux patients sont asymptomatiques au début. Les symptômes apparaissent dans les situations suivantes.
Lésion primaire (infiltration directe)
Modifications dues à l’infiltration directe des cellules leucémiques dans la rétine et le vitré.
Cela inclut les foyers d’infiltration rétinienne, l’infiltration cellulaire intravitréenne et l’infiltration du nerf optique. Cela peut survenir même si les anomalies sanguines sont relativement légères.
Dans le segment antérieur, on observe un pseudohypopyon, des vaisseaux en tire-bouchon, un infiltrat limbique et un glaucome secondaire.
Lésions secondaires (anomalies sanguines)
Anémie, thrombopénie, hyperviscosité et autres anomalies sanguines.
Les principaux facteurs de risque sont une anémie sévère avec Hb ≤ 4,6 g/dL, une thrombopénie avec Plt ≤ 8 000/μL3)4), et une hyperleucocytose majeure avec GB ≥ 200 000/μL1).
Des taches de Roth, des hémorragies multiples, une dilatation veineuse et des taches cotonneuses apparaissent.
L’infiltration des cellules leucémiques autour des vaisseaux rétiniens provoque une occlusion vasculaire, entraînant les signes suivants.
| Signe | Caractéristique |
|---|---|
| Dilatation et tortuosité veineuses (aspect en saucisse) | Le plus fréquent. Avec calibre irrégulier |
| Taches de Roth | Hémorragie rétinienne avec un point blanc central. Signe caractéristique |
| Hémorragie rétinienne (multicouche) | En forme de flamme à dôme |
| Taches cotonneuses | Occlusion capillaire. Suggère un mauvais pronostic |
| Gainage blanc des vaisseaux | Infiltration de la paroi vasculaire |
| Lésions surélevées | Due à l’infiltration de cellules leucémiques |
| Néovaisseaux | Apparaissent en cas d’ischémie sévère |
Dans les cas d’hyperleucocytose extrême avec un nombre de globules blancs ≥ 200 000/μL, une ischémie périphérique rétinienne et une formation de néovaisseaux peuvent être observées1). Des cas présentant un aspect similaire à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ont également été rapportés2).
L’infiltration du nerf optique survient dans jusqu’à 18 % des leucémies aiguës et jusqu’à 16 % des leucémies chroniques 6). Une revue de 92 cas a montré que la leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) était la plus fréquente, suivie de la LLC, de la LAM et de la LMC 6). L’infiltration cellulaire directe du nerf optique est particulièrement fréquente dans la leucémie aiguë de l’enfant (LLA).
Le nerf optique est un « site sanctuaire » protégé par la barrière hémato-encéphalique (BHE) et la barrière hémato-rétinienne (BHR), et des lésions du nerf optique peuvent persister ou progresser même si la chimiothérapie systémique est efficace. Même chez les patients ayant reçu une chimiothérapie intrathécale prophylactique, le risque de récidive et de LON persiste.
Trois mécanismes sont impliqués dans l’œdème papillaire : (1) une stase papillaire due à une augmentation de la pression intracrânienne, (2) des troubles circulatoires dus à une infiltration directe par les cellules leucémiques, et (3) des modifications ischémiques dues à une augmentation de la viscosité sanguine. En cas d’infiltration en avant de la lame criblée, l’acuité visuelle peut être normale ou légèrement diminuée, mais en cas d’infiltration en arrière de la lame criblée, une diminution sévère de l’acuité visuelle se produit 7).
L’infiltration orbitaire et l’hémorragie rétrobulbaire provoquent un œdème palpébral, une ptose, une exophtalmie, des troubles de la motilité oculaire et des douleurs oculaires. Rarement, la glande lacrymale est également infiltrée.
Lorsque l’hémorragie ou l’œdème s’étend à la macula, l’acuité visuelle centrale diminue rapidement. Si les lésions périphériques prédominent, les symptômes subjectifs peuvent être rares. En cas d’œdème papillaire associé, le centre du champ visuel peut devenir sombre (scotome central). Un pseudohypopion ou une exophtalmie peuvent provoquer des douleurs oculaires et une photophobie.
Le développement de l’infiltration intraoculaire de la leucémie implique une combinaison complexe d’anomalies hématologiques. La fréquence et le profil des complications oculaires varient selon le type de leucémie.
| Sous-type de leucémie | Fréquence d’infiltration du nerf optique | Caractéristiques des complications oculaires |
|---|---|---|
| Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) | La plus fréquente6) | Fréquente chez l’enfant, infiltration du nerf optique caractéristique, rechute du SNC problématique |
| Leucémie lymphoïde chronique (LLC) | Deuxième plus fréquente6) | Évolution lente. Infiltration intraoculaire rare |
| Leucémie myéloïde aiguë (LMA) | 3e place6) | Peut provoquer un sarcome granulocytaire orbitaire |
| Leucémie myéloïde chronique (LMC) | 4e place6) | Cas rapportés de rétinopathie par leucostase2) |
Facteurs de risque principaux :
Les signes oculaires sont un indicateur pour le début du traitement systémique de la maladie et le pronostic. Le rôle diagnostique de l’ophtalmologie est important ; en cas de suspicion de récidive d’un organe, une récidive médullaire est prévisible dans un délai de quelques semaines à quelques mois, nécessitant une réévaluation hématologique.
En cas de suspicion d’infiltration du nerf optique (LON), une évaluation ophtalmologique et oncologique approfondie et urgente est nécessaire.
En cas d’hémorragies rétiniennes multiples bilatérales ou de taches de Roth, une consultation en hématologie est nécessaire. La numération formule sanguine (NFS) et l’examen du frottis sanguin constituent la première étape 3). La présence d’un pseudo-hypopyon doit également faire suspecter une infiltration du segment antérieur par une leucémie et nécessite une évaluation systémique. La collaboration entre l’ophtalmologie et l’hématologie permet d’éviter un retard diagnostique.
Le traitement est choisi en fonction du type et de la sévérité de la leucémie ainsi que de l’importance des symptômes oculaires. La chimiothérapie systémique est la base du traitement, et les signes du fond d’œil s’améliorent souvent en réponse au traitement général. La chimiothérapie systémique atteint difficilement les tissus oculaires locaux, et une radiothérapie peut être associée.
Chimiothérapie systémique
LMC : les inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) sont le traitement de première intention. Le dasatinib a montré une amélioration de la rétinopathie 2).
LAM : la daunorubicine + cytarabine (thérapie DA) est le traitement standard.
LAL : traitement d’induction de la rémission. Une chimiothérapie intrathécale est administrée pour prévenir la récidive du SNC.
LCE : l’imatinib est considéré comme efficace 3).
Réduction adjuvante : Diminution rapide des globules blancs par l’hydroxyurée 1)3).
Traitement local oculaire
Radiothérapie (rétinopathie et segment antérieur) : Pour l’infiltration irienne, la rétinopathie leucémique et le glaucome secondaire, une dose de 2,5 Gy pendant 5 jours est considérée comme rémissive.
Radiothérapie (infiltration du nerf optique) : En cas de baisse de l’acuité visuelle, 7 à 20 Gy sont utilisés. La radiothérapie orbitaire de 2000 cGy (1 à 2 semaines) associée à une chimiothérapie intrathécale constitue le traitement principal de l’infiltration du nerf optique.
Photocoagulation : réalisée en cas d’ischémie rétinienne sévère.
Vitrectomie (PPV) : réalisée par étapes en cas d’hémorragie massive non résorbable4).
Implant de dexaméthasone : utile pour l’œdème maculaire cystoïde (OMC)4).
Leucaphérèse (thérapie d’élimination des leucocytes) : pour les troubles visuels aigus dus à un nombre de globules blancs ≥ 200 000/μL, élimination sélective des leucocytes par circulation extracorporelle. Recommandation de grade 2B de l’ASFA (American Society for Apheresis)1). Une récupération rapide de la vision est attendue, mais il ne s’agit pas d’un traitement curatif ; elle est considérée comme un pont vers la chimiothérapie.
| Type de leucémie | Médicament de première intention | Délai d’amélioration de la vision |
|---|---|---|
| LMC | ITK (Dasatinib, etc.) | Quelques semaines à quelques mois |
| LAM | Thérapie DA (daunorubicine + cytarabine) | Amélioration après rémission |
| LLA | Thérapie d’induction de rémission + chimiothérapie intrathécale | Attention à la récidive du SNC |
| CEL | Imatinib | Cas efficace |
C’est un traitement qui consiste à faire circuler le sang en circuit extracorporel pour éliminer sélectivement les globules blancs. Il est utilisé comme pont en attendant l’effet de la chimiothérapie en cas de trouble visuel urgent dû à une hyperleucocytose (GB >200 000/μL) 1). L’ASFA le recommande avec un grade 2B.
Même si la moelle osseuse et le corps sont en rémission, le nerf optique peut être un site de rechute du SNC. En raison de la barrière hémato-encéphalique (BBB) et de la barrière hémato-rétinienne (BRB), le nerf optique est un « site sanctuaire » où la pénétration des médicaments est entravée. Ainsi, une infiltration peut survenir même si la chimiothérapie, l’imagerie et l’analyse du LCR sont toutes négatives 6).
Les mécanismes de l’infiltration intraoculaire leucémique sont divisés en deux catégories principales : primaire et secondaire 1).
Les cellules leucémiques infiltrent directement les vaisseaux rétiniens, le parenchyme et le vitré, provoquant des lésions tissulaires locales. L’infiltration des cellules leucémiques autour des vaisseaux rétiniens entraîne une occlusion vasculaire, conduisant à une dilatation, une tortuosité et une ischémie des veines rétiniennes.
Les voies de propagation au nerf optique sont les suivantes :
L’anémie, la thrombopénie et l’hyperviscosité agissent en combinaison.
Leucostase (leukostasis) : lorsque le nombre de globules blancs dépasse 200 000/μL, les leucocytes obstruent physiquement les capillaires rétiniens, entraînant une ischémie et des hémorragies rétiniennes2). Le plexus capillaire profond (DCP) a une pression de perfusion plus faible que le plexus capillaire superficiel (SCP) et est plus sensible à la leucostase. Après le traitement, la densité vasculaire du DCP se rétablit difficilement2), ce qui affecte le pronostic visuel à long terme.
La lésion de la couche externe de la rétine (perte d’EZ) reflète probablement une atteinte des photorécepteurs due à une ischémie chronique4).
L’état d’immunosuppression prédispose aux infections opportunistes (rétinite à CMV, kératite herpétique, etc.). La chimiothérapie intensive, la radiothérapie et la greffe de cellules souches hématopoïétiques peuvent entraîner diverses complications oculaires. La barrière hémato-encéphalique (BBB) et la barrière hémato-rétinienne (BRB) empêchent la pénétration des médicaments dans le nerf optique et l’œil, ce qui constitue la cause fondamentale de l’éradication incomplète des cellules leucémiques.
Ces dernières années, le nombre de survivants à long terme après un traitement par greffe de cellules souches hématopoïétiques a augmenté, et la gestion des complications ophtalmologiques post-greffe devient de plus en plus importante.
Parmi les complications oculaires liées à la maladie du greffon contre l’hôte (GVHD), la sécheresse oculaire est la plus fréquente. Dans les cas réfractaires, elle peut entraîner une fonte ou une perforation cornéenne, nécessitant une gestion rigoureuse de la sécheresse oculaire.
Le suivi ophtalmologique après transplantation nécessite une combinaison régulière d’évaluation de la sécheresse oculaire (test de Schirmer, mesure du BUT), d’examen à la lampe à fente et d’examen du fond d’œil.
Dans le rapport de Jamshidi et al. (2025), il a été démontré que l’OCTA peut détecter une diminution de la densité vasculaire dans le plexus capillaire profond avant l’apparition clinique d’une rétinopathie dans les cas de rétinopathie leucémique4). L’OCTA a le potentiel d’être un outil de détection précoce des lésions rétiniennes asymptomatiques chez les patients leucémiques.
Jamshidi et al. (2025) ont rapporté un cas de rétinopathie leucémique sévère traité par vitrectomie progressive 4). L’efficacité de l’implant de dexaméthasone (Ozurdex) pour l’œdème maculaire cystoïde (OMC) résiduel postopératoire a également été démontrée, avec une amélioration de l’acuité visuelle 4). La combinaison d’interventions ophtalmologiques et de traitement systémique pourrait contribuer à améliorer le pronostic.
