Bệnh bạch cầu là một khối u ác tính do sự tăng sinh dòng vô tính của tế bào gốc tạo máu hoặc tế bào tiền thân, gây ra các tổn thương toàn thân do thâm nhiễm tế bào. Thâm nhiễm nội nhãn bao gồm các tình trạng do thâm nhiễm trực tiếp của tế bào bạch cầu và các tình trạng gián tiếp do thay đổi máu như thiếu máu, thiếu oxy, giảm tiểu cầu huyết khối, tăng độ nhớt máu và ức chế miễn dịch.
Bệnh bạch cầu được phân loại lâm sàng thành không lympho và lympho, mỗi loại được chia thành cấp tính và mãn tính. Các dấu hiệu mắt thường thấy ở thể cấp tính. Bệnh võng mạc do bạch cầu xảy ra ở khoảng 70% bệnh nhân bạch cầu, gặp ở cả bệnh bạch cầu cấp và mãn tính, nhưng thường gặp hơn khi tái phát bệnh bạch cầu cấp. Hình ảnh đáy mắt phản ánh hoạt động của bệnh bạch cầu và là chỉ số chẩn đoán; nếu nghi ngờ tái phát cơ quan, dự kiến tái phát tủy xương trong vài tuần đến vài tháng, do đó cần kiểm tra lại huyết học 3).
Thâm nhiễm nội nhãn được phân loại thành 5 tình trạng sau:
| Thể loại | Dấu hiệu điển hình | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Bệnh võng mạc bạch cầu | Đốm Roth, xuất huyết, giãn tĩnh mạch | Phổ biến nhất, khoảng 70% tổng số bệnh nhân |
| Thâm nhiễm tiền phòng | Giả mủ tiền phòng, mạch máu hình xoắn | Hội chứng mặt nạ viêm màng bồ đào |
| Thâm nhiễm thần kinh thị giác | Phù gai thị, giảm thị lực | Hay gặp ở ALL trẻ em, cần xử trí khẩn cấp |
| Thâm nhiễm hốc mắt | Lồi mắt, rối loạn vận động nhãn cầu | Kèm đau mắt |
| Liên quan đến GVHD | Khô mắt và tổn thương giác mạc | Cần quản lý dài hạn sau ghép |
Thâm nhiễm nội nhãn liên quan đến bệnh bạch cầu/lymphoma tế bào T người lớn (ATL) được phân loại là biến chứng mắt liên quan đến HTLV-1 và được đề cập trong hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào 7).
Có. Một số trường hợp đã được báo cáo trong đó các dấu hiệu ở đáy mắt (xuất huyết võng mạc và đốm Roth) xuất hiện như dấu hiệu đầu tiên của bệnh bạch cầu 3). Trong trường hợp xuất huyết võng mạc hai bên không rõ nguyên nhân hoặc giả mủ tiền phòng, cần chuyển đến khoa huyết học. Sự phối hợp giữa nhãn khoa và huyết học ngăn ngừa chậm trễ chẩn đoán.
Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng ở giai đoạn đầu. Các triệu chứng xuất hiện trong các tình huống sau.
Tổn thương nguyên phát (xâm nhập trực tiếp)
Những thay đổi do sự xâm nhập trực tiếp của tế bào bạch cầu vào võng mạc và dịch kính.
Bao gồm các ổ xâm nhập võng mạc, xâm nhập tế bào dịch kính và xâm nhập thần kinh thị giác. Có thể xảy ra ngay cả khi bất thường máu tương đối nhẹ.
Ở đoạn trước, có thể thấy giả mủ tiền phòng, mạch máu hình xoắn ốc, xâm nhập vùng rìa giác mạc và glôcôm thứ phát.
Tổn thương thứ phát (thay đổi máu)
Các thay đổi do bất thường máu như thiếu máu, giảm tiểu cầu và tăng độ nhớt.
Thiếu máu nặng (Hb <4,6 g/dL), giảm tiểu cầu (tiểu cầu <8.000/μL)3)4) và tăng bạch cầu rất cao (bạch cầu >200.000/μL) là các yếu tố nguy cơ chính1).
Xuất hiện đốm Roth, xuất huyết đa ổ, giãn tĩnh mạch và đốm bông.
Sự xâm nhập của tế bào bạch cầu quanh mạch máu võng mạc gây tắc mạch, dẫn đến các dấu hiệu sau.
| Dấu hiệu | Đặc điểm |
|---|---|
| Giãn tĩnh mạch và ngoằn ngoèo (thay đổi dạng xúc xích) | Phổ biến nhất. Kèm theo không đều đường kính |
| Đốm Roth | Xuất huyết võng mạc với chấm trắng trung tâm. Dấu hiệu đặc trưng |
| Xuất huyết võng mạc (nhiều lớp) | Hình ngọn lửa đến hình vòm |
| Đốm bông gòn | Tắc mao mạch. Gợi ý tiên lượng xấu |
| Vỏ bọc mạch máu trắng | Thâm nhiễm thành mạch |
| Tổn thương dạng nổi | Do thâm nhiễm tế bào bạch cầu |
| Tân mạch | Xuất hiện khi thiếu máu cục bộ trầm trọng |
Trong tình trạng tăng bạch cầu rất cao với WBC ≥200.000/μL, có thể thấy thiếu máu cục bộ vùng ngoại vi võng mạc và hình thành tân mạch 1). Một số trường hợp cũng được báo cáo có hình ảnh giống CRVO 2).
Thâm nhiễm thần kinh thị giác xảy ra ở tới 18% bệnh bạch cầu cấp tính và tới 16% bệnh bạch cầu mạn tính 6). Trong một tổng quan 92 trường hợp, bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính (ALL) thường gặp nhất, tiếp theo là CLL, AML và CML 6). Thâm nhiễm tế bào trực tiếp vào thần kinh thị giác được cho là đặc biệt phổ biến ở ALL trẻ em.
Thần kinh thị giác là ‘nơi trú ẩn’ được bảo vệ bởi hàng rào máu não (BBB) và hàng rào máu-võng mạc (BRB), do đó tổn thương thần kinh thị giác có thể tồn tại hoặc tiến triển ngay cả khi hóa trị toàn thân có hiệu quả. Bệnh nhân đã được hóa trị dự phòng trong tủy sống vẫn có nguy cơ tái phát và LON.
Ba cơ chế liên quan đến phù gai thị: (1) phù gai thị do tăng áp lực nội sọ, (2) rối loạn tuần hoàn do thâm nhiễm trực tiếp tế bào bạch cầu, (3) thay đổi thiếu máu cục bộ do tăng độ nhớt máu. Thâm nhiễm gần gai thị trước lamina cribrosa có thể giữ thị lực bình thường đến giảm nhẹ, nhưng thâm nhiễm trung tâm sau lamina cribrosa gây giảm thị lực nặng7).
Thâm nhiễm hốc mắt và xuất huyết sau nhãn cầu gây phù mi, sụp mi, lồi mắt, rối loạn vận động nhãn cầu và đau mắt. Hiếm khi thâm nhiễm tuyến lệ.
Khi xuất huyết hoặc phù nề lan đến hoàng điểm, thị lực trung tâm giảm mạnh. Nếu tổn thương chủ yếu ở ngoại vi, triệu chứng chủ quan có thể ít. Nếu kèm phù gai thị, trung tâm thị trường có thể tối (ám điểm trung tâm). Nếu có giả mủ tiền phòng hoặc lồi mắt, có thể xuất hiện đau mắt và sợ ánh sáng.
Cơ chế bệnh sinh của thâm nhiễm nội nhãn trong bệnh bạch cầu liên quan đến các bất thường huyết học phức tạp. Tần suất và kiểu biến chứng mắt khác nhau tùy theo loại bệnh bạch cầu.
| Phân nhóm Bệnh bạch cầu | Tần suất Thâm nhiễm Thần kinh Thị giác | Đặc điểm Biến chứng Mắt |
|---|---|---|
| Bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính (ALL) | Phổ biến nhất6) | Thường gặp ở trẻ em, đặc trưng bởi xâm nhập thần kinh thị giác, tái phát TKTW là vấn đề |
| Bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính (CLL) | Phổ biến thứ hai6) | Tiến triển chậm. Ít xâm nhập nội nhãn |
| Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính (AML) | Thứ 36) | Đôi khi gây u hạt tủy (granulocytic sarcoma) ở hốc mắt |
| Bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính (CML) | Thứ 46) | Có báo cáo về bệnh võng mạc do ứ đọng bạch cầu2) |
Các yếu tố nguy cơ chính:
Các dấu hiệu ở mắt là chỉ điểm cho việc bắt đầu điều trị toàn thân và tiên lượng bệnh. Vai trò chẩn đoán của nhãn khoa rất quan trọng; nếu nghi ngờ tái phát tại cơ quan, dự kiến sẽ tái phát tủy xương trong vài tuần đến vài tháng, do đó cần kiểm tra lại huyết học.
Khi nghi ngờ có thâm nhiễm thần kinh thị giác (LON), cần đánh giá nhãn khoa và ung thư kỹ lưỡng và khẩn cấp.
Nếu phát hiện xuất huyết võng mạc đa ổ hai bên hoặc đốm Roth, cần chuyển đến khoa huyết học. Kiểm tra công thức máu toàn phần (CBC) và phết máu ngoại vi là bước đầu tiên 3). Nếu có giả mủ tiền phòng, cần nghi ngờ thâm nhiễm bạch cầu ở đoạn trước và cần đánh giá toàn thân. Sự phối hợp giữa nhãn khoa và huyết học giúp tránh chậm trễ chẩn đoán.
Điều trị được lựa chọn dựa trên loại và mức độ bệnh bạch cầu cũng như mức độ triệu chứng mắt. Hóa trị toàn thân là cơ bản, và các dấu hiệu đáy mắt thường cải thiện khi đáp ứng với điều trị toàn thân. Hóa trị toàn thân khó đến được vùng mắt tại chỗ, và xạ trị có thể được sử dụng kết hợp.
Hóa trị toàn thân
CML: Thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) là lựa chọn đầu tay. Dasatinib đã được báo cáo cải thiện bệnh võng mạc 2).
AML: Phác đồ chuẩn là daunorubicin + cytarabine (liệu pháp DA).
ALL: Liệu pháp cảm ứng thuyên giảm. Hóa trị trong tủy sống được thực hiện để dự phòng tái phát thần kinh trung ương.
CEL: Imatinib được cho là có hiệu quả 3).
Giảm bổ trợ: Giảm nhanh bạch cầu bằng Hydroxyurea 1)3).
Điều trị tại chỗ mắt
Xạ trị (bệnh võng mạc / tiền phòng): Đối với thâm nhiễm mống mắt, bệnh võng mạc bạch cầu và glôcôm thứ phát, liều 2,5 Gy trong 5 ngày được cho là có thể gây thuyên giảm.
Xạ trị (xâm lấn thần kinh thị giác): Nếu thị lực giảm, sử dụng 7-20 Gy. Xạ trị hốc mắt 2000 cGy (1-2 tuần) kết hợp với hóa trị nội tủy sống là phương pháp điều trị chính cho xâm lấn thần kinh thị giác.
Quang đông: Được thực hiện cho tình trạng thiếu máu võng mạc đáng kể.
Phẫu thuật cắt dịch kính (PPV): Thực hiện từng giai đoạn cho xuất huyết ồ ạt không tự tiêu 4).
Cấy ghép Dexamethasone: Hữu ích cho phù hoàng điểm dạng nang (CME)4).
Leukapheresis (Liệu pháp loại bỏ bạch cầu): Đối với suy giảm thị lực cấp tính do bạch cầu ≥200.000/μL, bạch cầu được loại bỏ có chọn lọc qua tuần hoàn ngoài cơ thể. Khuyến cáo cấp độ 2B của ASFA (Hiệp hội Lọc máu Hoa Kỳ) 1). Có thể cải thiện thị lực nhanh chóng, nhưng không phải là phương pháp chữa trị triệt để, mà được coi là cầu nối đến hóa trị liệu.
| Loại bệnh bạch cầu | Thuốc lựa chọn đầu tiên | Mức cải thiện thị lực |
|---|---|---|
| CML | TKI như Dasatinib | Vài tuần đến vài tháng |
| AML | Phác đồ DA (daunorubicin + cytarabine) | Cải thiện sau thuyên giảm |
| ALL | Liệu pháp cảm ứng thuyên giảm + hóa trị nội tủy | Chú ý tái phát thần kinh trung ương |
| CEL | Imatinib | Có trường hợp hiệu quả |
Đây là phương pháp điều trị tuần hoàn máu ngoài cơ thể để loại bỏ bạch cầu một cách chọn lọc. Được sử dụng như cầu nối cho đến khi hóa trị có hiệu quả trong trường hợp suy giảm thị lực khẩn cấp do tăng bạch cầu quá cao (WBC >200.000/μL)1). ASFA khuyến nghị mức 2B.
Ngay cả khi cơ thể và tủy xương ở trạng thái thuyên giảm, dây thần kinh thị giác vẫn có thể là vị trí tái phát thần kinh trung ương. Vì dây thần kinh thị giác là vị trí trú ẩn nơi BBB và BRB cản trở sự thẩm thấu của thuốc điều trị, nên sự xâm nhập có thể xảy ra ngay cả khi hóa trị, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch não tủy đều âm tính 6).
Cơ chế bệnh sinh của sự xâm nhập nội nhãn trong bệnh bạch cầu được chia thành hai loại chính: nguyên phát và thứ phát 1).
Các tế bào bạch cầu xâm nhập trực tiếp vào mạch máu võng mạc, nhu mô và dịch kính, gây tổn thương mô cục bộ. Sự xâm nhập của tế bào bạch cầu quanh mạch máu võng mạc dẫn đến tắc mạch, gây giãn tĩnh mạch võng mạc, ngoằn ngoèo và thiếu máu cục bộ.
Các đường lan đến dây thần kinh thị giác như sau:
Ba yếu tố thiếu máu, giảm tiểu cầu và tăng độ nhớt tác động phối hợp với nhau.
Ứ đọng bạch cầu (leukostasis): Khi số lượng bạch cầu ≥200.000/μL, bạch cầu làm tắc nghẽn vật lý các mao mạch võng mạc, dẫn đến thiếu máu cục bộ và xuất huyết võng mạc 2). Đám rối mao mạch sâu (DCP) có áp lực tưới máu thấp hơn so với đám rối mao mạch nông (SCP), do đó dễ bị ảnh hưởng bởi ứ đọng bạch cầu. Sau điều trị, mật độ mạch máu của DCP khó phục hồi 2), ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực lâu dài.
Rối loạn lớp ngoài võng mạc (mất EZ) được cho là phản ánh tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng do thiếu máu cục bộ mãn tính 4).
Các bệnh nhiễm trùng cơ hội (như viêm võng mạc CMV, viêm giác mạc Herpes) dễ xảy ra trong tình trạng ức chế miễn dịch. Hóa trị liệu liều cao, xạ trị và ghép tế bào gốc tạo máu gây ra nhiều biến chứng ở mắt. Hàng rào máu não và hàng rào máu võng mạc cản trở sự thâm nhập của thuốc điều trị vào dây thần kinh thị giác và nội nhãn, là nguyên nhân cơ bản dẫn đến việc tiêu diệt không hoàn toàn các tế bào bạch cầu.
Trong những năm gần đây, số bệnh nhân sống sót lâu dài sau điều trị ghép tế bào gốc tạo máu ngày càng tăng, do đó việc quản lý các biến chứng mắt sau ghép trở nên quan trọng hơn.
Trong số các biến chứng mắt liên quan đến bệnh ghép chống chủ (GVHD), khô mắt là phổ biến nhất. Ở những trường hợp khó điều trị, có thể dẫn đến loét và thủng giác mạc, đòi hỏi phải quản lý khô mắt nghiêm ngặt.
Theo dõi nhãn khoa sau ghép cần kết hợp định kỳ đánh giá khô mắt (test Schirmer, đo BUT), khám đèn khe, và khám đáy mắt.
Báo cáo của Jamshidi và cộng sự (2025) cho thấy OCTA có thể phát hiện sự giảm mật độ mạch máu ở đám rối mao mạch sâu trước khi xuất hiện bệnh võng mạc rõ ràng trên lâm sàng trong các trường hợp bệnh võng mạc do bạch cầu 4). OCTA có tiềm năng như một công cụ phát hiện sớm các tổn thương võng mạc không triệu chứng ở bệnh nhân bạch cầu.
Jamshidi và cộng sự (2025) đã báo cáo một trường hợp cắt dịch kính từng bước cho bệnh võng mạc do bạch cầu nặng 4). Hiệu quả của cấy ghép Dexamethasone (Ozurdex) đối với phù hoàng điểm dạng nang (CME) còn sót lại sau phẫu thuật cũng được chứng minh, với sự cải thiện thị lực 4). Sự kết hợp giữa can thiệp nhãn khoa và điều trị toàn thân có thể góp phần cải thiện tiên lượng.
