มะเร็งเม็ดเลือดขาวเป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนแบบโคลนของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดหรือเซลล์ที่สูงกว่า ทำให้เกิดรอยโรคทั่วร่างกายจากการแทรกซึมของเซลล์ การแทรกซึมในลูกตารวมถึงภาวะที่เกิดจากการแทรกซึมโดยตรงของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว และภาวะทางอ้อมจากการเปลี่ยนแปลงของเลือด เช่น โลหิตจาง ภาวะขาดออกซิเจน ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากลิ่มเลือด ภาวะเลือดหนืด และภาวะกดภูมิคุ้มกัน
มะเร็งเม็ดเลือดขาวแบ่งทางคลินิกเป็นชนิดไม่ใช่ลิมฟอยด์และลิมฟอยด์ แต่ละชนิดแบ่งเป็นเฉียบพลันและเรื้อรัง การพบความผิดปกติทางตามักพบในชนิดเฉียบพลัน จอประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวพบในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวประมาณ 70% เกิดได้ทั้งในชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง แต่พบบ่อยกว่าเมื่อมีการกลับเป็นซ้ำของชนิดเฉียบพลัน การตรวจพบที่จอประสาทตาสะท้อนถึงกิจกรรมของมะเร็งเม็ดเลือดขาวและเป็นตัวบ่งชี้การวินิจฉัย หากสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำที่อวัยวะ คาดว่าจะมีการกลับเป็นซ้ำที่ไขกระดูกภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน จึงจำเป็นต้องตรวจทางโลหิตวิทยาซ้ำ 3)
การแทรกซึมในลูกตาแบ่งเป็น 5 ภาวะดังนี้:
| หมวดหมู่ | ลักษณะที่พบทั่วไป | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| จอประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว | จุด Roth, เลือดออก, เส้นเลือดดำโป่งพอง | พบบ่อยที่สุด ประมาณ 70% ของผู้ป่วยทั้งหมด |
| การแทรกซึมของส่วนหน้าของลูกตา | หนองเทียมในช่องหน้าลูกตา, หลอดเลือดแบบเกลียว | กลุ่มอาการพรางตาอักเสบยูเวียอักเสบ |
| การแทรกซึมของเส้นประสาทตา | ปุ่มประสาทตาบวม การมองเห็นลดลง | พบบ่อยในเด็กที่เป็น ALL ต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน |
| การแทรกซึมของเบ้าตา | ตาโปน กล้ามเนื้อตาทำงานผิดปกติ | มีอาการปวดตาร่วมด้วย |
| เกี่ยวข้องกับ GVHD | ตาแห้งและความผิดปกติของกระจกตา | จำเป็นต้องจัดการระยะยาวหลังปลูกถ่าย |
การแทรกซึมในลูกตาที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งเม็ดเลือดขาว/ลิมโฟมาเซลล์ทีในผู้ใหญ่ (ATL) จัดเป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องกับ HTLV-1 และถูกกล่าวถึงในแนวทางการรักษาม่านตาอักเสบ 7).
ได้ มีรายงานผู้ป่วยหลายรายที่พบการเปลี่ยนแปลงของจอตา (เลือดออกในจอตาและจุด Roth) เป็นสัญญาณแรกของมะเร็งเม็ดเลือดขาว 3) ในกรณีเลือดออกในจอตาทั้งสองข้างโดยไม่ทราบสาเหตุหรือหนองเทียมในช่องหน้าตา ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังแผนกโลหิตวิทยา การทำงานร่วมกันระหว่างจักษุวิทยาและโลหิตวิทยาช่วยป้องกันการวินิจฉัยที่ล่าช้า.
ผู้ป่วยจำนวนมากไม่มีอาการในระยะแรก อาการจะปรากฏในสถานการณ์ต่อไปนี้
รอยโรคปฐมภูมิ (การแทรกซึมโดยตรง)
การเปลี่ยนแปลงเนื่องจากการแทรกซึมโดยตรงของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวเข้าสู่จอประสาทตาและวุ้นตา
รวมถึงจุดแทรกซึมของจอประสาทตา การแทรกซึมของเซลล์ในวุ้นตา และการแทรกซึมของเส้นประสาทตา สามารถเกิดขึ้นได้แม้ความผิดปกติของเลือดจะค่อนข้างเล็กน้อย
ในส่วนหน้าของตา พบหนองเทียมในช่องหน้าตา หลอดเลือดรูปเกลียว การแทรกซึมของขอบกระจกตา และต้อหินทุติยภูมิ
รอยโรคทุติยภูมิ (การเปลี่ยนแปลงของเลือด)
การเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากความผิดปกติของเลือด เช่น โลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ และความหนืดเลือดสูง
ภาวะโลหิตจางรุนแรง (Hb <4.6 กรัม/เดซิลิตร) เกล็ดเลือดต่ำ (เกล็ดเลือด <8,000/ไมโครลิตร)3)4) และเม็ดเลือดขาวสูงมาก (เม็ดเลือดขาว >200,000/ไมโครลิตร) เป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก1).
พบจุด Roth เลือดออกหลายจุด เส้นเลือดดำโป่งพอง และจุดขุยสำลี
การแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวรอบหลอดเลือดจอประสาทตาทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด นำไปสู่ลักษณะดังต่อไปนี้
| ลักษณะ | คุณลักษณะ |
|---|---|
| หลอดเลือดดำขยายและคดเคี้ยว (ลักษณะคล้ายไส้กรอก) | พบบ่อยที่สุด ร่วมกับความไม่สม่ำเสมอของเส้นผ่านศูนย์กลาง |
| จุด Roth | เลือดออกในจอประสาทตาที่มีจุดขาวตรงกลาง ลักษณะเฉพาะ |
| เลือดออกในจอประสาทตา (หลายชั้น) | รูปเปลวไฟถึงรูปโดม |
| รอยโรคแบบสำลี | การอุดตันของเส้นเลือดฝอย บ่งชี้พยากรณ์โรคไม่ดี |
| เส้นเลือดขาว | การแทรกซึมของผนังหลอดเลือด |
| รอยโรคยกตัว | จากการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว |
| เส้นเลือดใหม่ | เกิดขึ้นเมื่อมีภาวะขาดเลือดรุนแรง |
ในภาวะเม็ดเลือดขาวสูงมากที่มี WBC ≥200,000/μL อาจพบภาวะขาดเลือดบริเวณจอประสาทตาส่วนปลายและการสร้างเส้นเลือดใหม่ 1) มีรายงานบางกรณีที่มีลักษณะคล้าย CRVO 2).
การแทรกซึมของประสาทตาเกิดขึ้นในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันสูงถึง 18% และชนิดเรื้อรังสูงถึง 16% 6) จากการทบทวน 92 ราย พบว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน (ALL) พบบ่อยที่สุด รองลงมาคือ CLL, AML และ CML 6) การแทรกซึมของเซลล์โดยตรงสู่ประสาทตาพบได้บ่อยโดยเฉพาะใน ALL ในเด็ก
ประสาทตาเป็น ‘สถานที่หลบภัย’ ที่ได้รับการปกป้องโดยกำแพงกั้นเลือด-สมอง (BBB) และกำแพงกั้นเลือด-จอประสาทตา (BRB) ดังนั้นรอยโรคที่ประสาทตาอาจคงอยู่หรือดำเนินต่อไปแม้การให้เคมีบำบัดทั่วร่างกายจะมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยที่ได้รับการให้เคมีบำบัดป้องกันทางช่องไขสันหลังยังคงมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำและ LON
กลไกของอาการบวมของหัวประสาทตาเกี่ยวข้องกับ 3 ปัจจัย: (1) ภาวะคั่งของหัวประสาทตาจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง (2) การไหลเวียนผิดปกติจากการแทรกซึมโดยตรงของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว (3) การเปลี่ยนแปลงจากการขาดเลือดเนื่องจากความหนืดของเลือดสูง การแทรกซึมบริเวณใกล้หัวประสาทตาก่อนถึงแผ่นคริบริฟอร์มอาจทำให้การมองเห็นปกติถึงลดลงเล็กน้อย แต่การแทรกซึมส่วนกลางหลังแผ่นคริบริฟอร์มทำให้การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง7).
การแทรกซึมในเบ้าตาและเลือดออกหลังลูกตาทำให้เกิดอาการบวมของเปลือกตา หนังตาตก ตาโปน การเคลื่อนไหวลูกตาผิดปกติ และปวดตา พบการแทรกซึมของต่อมน้ำตาได้น้อยมาก
เมื่อเลือดออกหรือบวมลามไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง (macula) การมองเห็นส่วนกลางจะลดลงอย่างรวดเร็ว หากรอยโรคส่วนใหญ่เป็นบริเวณรอบนอก อาจมีอาการน้อย หากมีภาวะบวมของหัวประสาทตา (optic disc edema) อาจทำให้จุดศูนย์กลางของลานสายตามืด (central scotoma) หากเกิด pseudohypopyon หรือตาโปน อาจมีอาการปวดตาและกลัวแสง
กลไกการเกิดการแทรกซึมภายในตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางโลหิตวิทยาที่ซับซ้อน ความถี่และรูปแบบของภาวะแทรกซ้อนทางตาขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
| ชนิดย่อยของมะเร็งเม็ดเลือดขาว | ความถี่ของการแทรกซึมของเส้นประสาทตา | ลักษณะของภาวะแทรกซ้อนทางตา |
|---|---|---|
| มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน (ALL) | พบบ่อยที่สุด6) | พบบ่อยในเด็ก มีลักษณะเฉพาะคือการแทรกซึมของเส้นประสาทตา การกลับเป็นซ้ำในระบบประสาทส่วนกลางเป็นปัญหา |
| มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซติกเรื้อรัง (CLL) | พบบ่อยเป็นอันดับสอง6) | ดำเนินไปช้า การแทรกซึมภายในลูกตาน้อย |
| มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เฉียบพลัน (AML) | อันดับที่ 36) | อาจทำให้เกิด granulocytic sarcoma ในเบ้าตา |
| มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง (CML) | อันดับที่ 46) | มีรายงานกรณีจอประสาทตาผิดปกติจากเม็ดเลือดขาวคั่ง2) |
ปัจจัยเสี่ยงหลัก:
อาการทางตาเป็นตัวบ่งชี้สำหรับการเริ่มต้นการรักษาทั้งระบบของโรคและการพยากรณ์โรค บทบาทในการวินิจฉัยของจักษุวิทยามีความสำคัญ หากสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำที่อวัยวะ คาดว่าจะมีการกลับเป็นซ้ำที่ไขกระดูกภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน จึงจำเป็นต้องตรวจทางโลหิตวิทยาซ้ำ
เมื่อสงสัยว่ามีการแทรกซึมของเส้นประสาทตา (LON) จำเป็นต้องได้รับการประเมินทางจักษุวิทยาและมะเร็งวิทยาอย่างละเอียดและเร่งด่วน.
หากพบเลือดออกในจอประสาทตาหลายจุดทั้งสองข้างหรือ Roth spot จำเป็นต้องส่งต่ออายุรกรรมโลหิตวิทยา การตรวจ CBC (ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด) และการย้อมเลือด peripheral blood smear เป็นขั้นตอนแรก 3) หากพบ pseudohypopyon ควรสงสัยการแทรกซึมของมะเร็งเม็ดเลือดขาวในส่วนหน้าของตา และต้องประเมินทั่วร่างกาย การทำงานร่วมกันระหว่างจักษุวิทยาและโลหิตวิทยาช่วยป้องกันความล่าช้าในการวินิจฉัย
การรักษาจะเลือกตามชนิดและความรุนแรงของมะเร็งเม็ดเลือดขาวและระดับของอาการทางตา การให้เคมีบำบัดทั่วร่างกายเป็นพื้นฐาน และการตรวจพบที่จอประสาทตามักจะดีขึ้นตามการตอบสนองต่อการรักษาทั่วร่างกาย เคมีบำบัดทั่วร่างกายเข้าถึงบริเวณตาได้ยาก และอาจใช้การฉายรังสีร่วมด้วย
เคมีบำบัดทั่วร่างกาย
CML: ยายับยั้งไทโรซีนไคเนส (TKI) เป็นทางเลือกแรก มีรายงานว่า Dasatinib ช่วยให้จอประสาทตาดีขึ้น 2).
AML: การรักษามาตรฐานคือ daunorubicin + cytarabine (การรักษาแบบ DA).
ALL: การรักษาเหนี่ยวนำให้โรคสงบ มีการให้เคมีบำบัดทางช่องไขสันหลังเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำในระบบประสาทส่วนกลาง
CEL: เชื่อว่า Imatinib มีประสิทธิผล 3).
การลดเสริม: การลดเม็ดเลือดขาวอย่างรวดเร็วด้วย Hydroxyurea 1)3).
การรักษาเฉพาะที่ตา
การฉายรังสีรักษา (จอประสาทตา / ส่วนหน้าของลูกตา): สำหรับการแทรกซึมของม่านตา จอประสาทตาอักเสบจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว และต้อหินทุติยภูมิ การฉายรังสี 2.5 Gy เป็นเวลา 5 วันถือว่าทำให้โรคสงบได้
การฉายรังสี (การลุกลามของเส้นประสาทตา): หากเกิดการสูญเสียการมองเห็น ให้ใช้ 7-20 Gy การฉายรังสีเบ้าตา 2000 cGy (1-2 สัปดาห์) ร่วมกับการให้เคมีบำบัดทางช่องไขสันหลังเป็นการรักษาหลักสำหรับการลุกลามของเส้นประสาทตา
การจี้ด้วยแสง: ดำเนินการในกรณีที่จอประสาทตาขาดเลือดอย่างรุนแรง
การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (PPV): ดำเนินการเป็นระยะสำหรับเลือดออกปริมาณมากที่ไม่สามารถดูดซึมได้ 4).
การปลูกถ่าย Dexamethasone: มีประโยชน์สำหรับอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดถุงน้ำ (CME)4).
Leukapheresis (การบำบัดด้วยการกำจัดเม็ดเลือดขาว): สำหรับภาวะสูญเสียการมองเห็นเฉียบพลันจากเม็ดเลือดขาว ≥200,000/μL จะทำการกำจัดเม็ดเลือดขาวแบบเลือกสรรผ่านการไหลเวียนเลือดภายนอกร่างกาย คำแนะนำระดับ 2B จาก ASFA (สมาคมการฟอกเลือดแห่งสหรัฐอเมริกา) 1) คาดว่าจะฟื้นฟูการมองเห็นได้อย่างรวดเร็ว แต่ไม่ใช่การรักษาที่หายขาด ถือเป็นสะพานเชื่อมไปสู่เคมีบำบัด
| ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว | ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรก | เกณฑ์การมองเห็นที่ดีขึ้น |
|---|---|---|
| CML | TKI เช่น Dasatinib | ไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน |
| AML | การรักษาด้วย DA (daunorubicin + cytarabine) | ดีขึ้นหลังการทุเลา |
| ALL | การรักษาเหนี่ยวนำให้ทุเลา + เคมีบำบัดในช่องไขสันหลัง | ระวังการกลับเป็นซ้ำในระบบประสาทส่วนกลาง |
| CEL | Imatinib | มีกรณีที่ได้ผล |
เป็นการรักษาโดยการหมุนเวียนเลือดภายนอกร่างกายเพื่อกำจัดเม็ดเลือดขาวอย่างเฉพาะเจาะจง ใช้เป็นสะพานเชื่อมจนกว่าการรักษาด้วยเคมีบำบัดจะออกฤทธิ์ในกรณีฉุกเฉินทางสายตาจากภาวะเม็ดเลือดขาวสูงมาก (WBC >200,000/μL)1) ASFA แนะนำระดับ 2B
แม้ว่าร่างกายและไขกระดูกจะอยู่ในภาวะสงบ (remission) เส้นประสาทตาก็อาจเป็นตำแหน่งที่เกิดการกลับเป็นซ้ำของระบบประสาทส่วนกลางได้ เนื่องจากเส้นประสาทตาเป็นบริเวณหลบภัย (sanctuary site) ที่ BBB และ BRB ขัดขวางการซึมผ่านของยาเคมีบำบัด การแทรกซึมอาจเกิดขึ้นได้แม้ว่าการตรวจเคมีบำบัด การตรวจภาพวินิจฉัย และการตรวจน้ำไขสันหลังทั้งหมดจะให้ผลลบ 6).
กลไกการเกิดโรคของการแทรกซึมเข้าสู่ลูกตาในมะเร็งเม็ดเลือดขาวแบ่งออกเป็นชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ 1).
เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวแทรกซึมโดยตรงเข้าสู่หลอดเลือดจอตา เนื้อเยื่อจอตา และวุ้นตา ทำให้เกิดความเสียหายของเนื้อเยื่อเฉพาะที่ การแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวรอบหลอดเลือดจอตาทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด นำไปสู่การขยายตัวของหลอดเลือดดำจอตา การคดเคี้ยว และภาวะขาดเลือด
เส้นทางการแพร่กระจายไปยังเส้นประสาทตามีดังนี้:
ปัจจัยสามประการ ได้แก่ ภาวะโลหิตจาง ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และภาวะเลือดหนืดสูง ออกฤทธิ์ร่วมกันอย่างซับซ้อน.
เม็ดเลือดขาวคั่ง (leukostasis): เมื่อจำนวนเม็ดเลือดขาว ≥200,000/μL เม็ดเลือดขาวจะอุดตันหลอดเลือดฝอยจอประสาทตาทางกายภาพ ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดและเลือดออกในจอประสาทตา 2) ข่ายหลอดเลือดฝอยชั้นลึก (DCP) มีความดันเลือดไปเลี้ยงต่ำกว่าข่ายหลอดเลือดฝอยชั้นตื้น (SCP) จึงได้รับผลกระทบจากเม็ดเลือดขาวคั่งได้ง่ายกว่า หลังการรักษา ความหนาแน่นของหลอดเลือดใน DCP ฟื้นตัวได้ยาก 2) ซึ่งส่งผลต่อการพยากรณ์การมองเห็นในระยะยาว
ความผิดปกติของชั้นนอกของจอประสาทตา (การสูญเสีย EZ) เชื่อว่าสะท้อนถึงความเสียหายของเซลล์รับแสงเนื่องจากการขาดเลือดเรื้อรัง 4).
การติดเชื้อฉวยโอกาส (เช่น จอประสาทตาอักเสบจาก CMV, กระจกตาอักเสบจากเริม) เกิดขึ้นได้ง่ายในภาวะกดภูมิคุ้มกัน การให้เคมีบำบัดขนาดสูง การฉายรังสี และการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาต่างๆ กำแพงเลือดสมองและกำแพงเลือดจอประสาทตาขัดขวางการซึมผ่านของยาเข้าสู่เส้นประสาทตาและภายในลูกตา ซึ่งเป็นสาเหตุพื้นฐานของการกำจัดเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ไม่สมบูรณ์
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนผู้รอดชีวิตในระยะยาวหลังการรักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดเพิ่มขึ้น ทำให้การจัดการภาวะแทรกซ้อนทางตาหลังการปลูกถ่ายมีความสำคัญมากขึ้น
ในบรรดาภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องกับโรค graft-versus-host (GVHD) ภาวะตาแห้งพบได้บ่อยที่สุด ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาอาจนำไปสู่การละลายและทะลุของกระจกตา จึงจำเป็นต้องจัดการภาวะตาแห้งอย่างเข้มงวด
การติดตามทางจักษุวิทยาหลังปลูกถ่ายจำเป็นต้องประเมินภาวะตาแห้งเป็นระยะ (การทดสอบ Schirmer, การวัด BUT), การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด, และการตรวจอวัยวะภายในลูกตา
รายงานของ Jamshidi และคณะ (2025) แสดงให้เห็นว่า OCTA สามารถตรวจพบความหนาแน่นของหลอดเลือดที่ลดลงในข่ายเส้นเลือดฝอยชั้นลึกก่อนที่จะปรากฏจอประสาทตาผิดปกติทางคลินิกในกรณีจอประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว 4) OCTA มีศักยภาพเป็นเครื่องมือในการตรวจหารอยโรคจอประสาทตาที่ไม่มีอาการในระยะเริ่มต้นในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว
Jamshidi และคณะ (2025) รายงานกรณีการผ่าตัดน้ำวุ้นตาทีละขั้นสำหรับจอประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดรุนแรง 4) นอกจากนี้ยังแสดงให้เห็นประสิทธิภาพของการปลูกถ่าย Dexamethasone (Ozurdex) สำหรับจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ (CME) ที่เหลืออยู่หลังผ่าตัด ซึ่งทำให้การมองเห็นดีขึ้น 4) การรวมกันของการแทรกแซงทางตาและการรักษาทั่วร่างกายอาจช่วยให้พยากรณ์โรคดีขึ้น
