백혈병 안내 침윤 (Leukemic Ocular Infiltration)

백혈병의 안내 침윤은 망막, 전안부, 시신경, 안와 및 GVHD 관련의 5가지 범주로 분류됩니다.
백혈병 망막증은 전체 백혈병 환자의 약 70%에서 나타나며, 급성 백혈병 재발 시 특히 흔합니다.
특징적인 소견으로 Roth 반점(중앙 백점을 동반한 망막 출혈), 가성 전방축농, 코르크 마개 나사 모양 혈관이 있습니다.
시신경 침윤은 급성 백혈병의 최대 18%에서 발생하는 신경종양학적 응급 상황으로 즉각적인 중재가 필요합니다.
WBC 200,000/μL 이상의 초고백혈구증에서는 망막 허혈 및 신생혈관 위험이 높으며, 백혈구분리반출술이 효과적입니다.
안저 소견은 전신 치료 시작 및 예후의 지표가 될 수 있으며, 골수 재발을 수주에서 수개월 전에 시사할 수 있습니다.
조혈모세포이식 후 GVHD 관련 안구 합병증 중 안구건조증이 가장 흔하며, 난치성 사례에서는 각막 용해 및 천공에 이를 수 있습니다.

1. 백혈병의 안내 침윤

백혈병은 백혈구 계열 또는 그 상위 조혈모세포의 클론 증식에 의한 악성 종양으로, 전신에 세포 침윤에 의한 병변을 유발합니다. 안내 침윤에는 백혈병 세포에 의한 직접 침윤으로 인한 병태와 빈혈, 저산소증, 혈전성 혈소판 감소증, 혈액 점도 증가, 면역 억제 등의 혈액 변화에 의한 간접적 병태가 있습니다.

백혈병은 임상적으로 비림프구성과 림프구성으로 크게 나뉘며, 각각 급성과 만성으로 구분됩니다. 안 소견은 급성에서 더 흔히 나타납니다. 백혈병 망막증은 전체 백혈병 환자의 약 70%에서 나타나며, 급성 및 만성 백혈병 모두에서 발생하지만 특히 급성 백혈병 재발 시에 많이 나타납니다. 안저 소견은 백혈병의 활동성을 반영하는 진단적 지표가 되며, 장기 재발이 의심되는 경우 수주에서 수개월 내에 골수 재발이 예측되므로 혈액내과적 재검사가 필요합니다³⁾.

안내 침윤은 다음 5가지 병태로 분류됩니다.

범주	대표적 소견	특징
백혈병 망막병증	로스반, 출혈, 정맥 확장	가장 흔함, 전체 환자의 약 70%
전안부 침윤	가성 전방축농, 코르크 마개 나사 모양 혈관	포도막염 가장 증후군
시신경 침윤	유두부종, 시력 저하	소아 ALL에 흔함, 응급 대처 필요
안와 침윤	안구 돌출, 운동 장애	안통 동반
GVHD 관련	안구건조증, 각막장애	이식 후 장기 관리 필요

성인 T세포 백혈병/림프종(ATL)에 동반된 안내 침윤은 HTLV-1 관련 안구 합병증으로 분류되며, 포도막염 진료 가이드라인에서도 언급되고 있습니다⁷⁾.

Q 눈 증상으로 백혈병을 발견할 수 있나요?

있습니다. 안저 소견(망막 출혈, Roth 반점)이 백혈병의 초발 징후로 나타난 증례가 여러 보고되었습니다³⁾. 원인 불명의 양안 망막 출혈이나 가성 전방축농에서는 혈액내과로의 의뢰가 필요합니다. 안과와 혈액내과의 협력이 진단 지연을 방지합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

많은 환자는 초기에 무증상인 경우가 많습니다. 다음과 같은 상황에서 증상이 나타납니다.

시력 저하: 황반부 출혈, 침윤 또는 시신경 침윤으로 인해 발생
시야 결손: 주변부 허혈 또는 시신경 유두 부종을 동반하는 경우
비문증: 유리체 출혈이 발생한 경우
안구돌출 및 안통 : 안와 침윤이 발생한 경우

일차성 병변 (직접 침윤)

백혈병 세포의 망막 및 유리체 직접 침윤으로 인한 변화.

망막 침윤소, 유리체 내 세포 침윤, 시신경 침윤이 포함됩니다. 혈액 이상이 비교적 경미하더라도 발생할 수 있습니다.

전안부에서는 가성 전방축농, 코르크 마개 나선형 혈관, 각막 윤부 침윤, 속발성 녹내장이 관찰될 수 있습니다.

이차성 병변 (혈액 변화)

빈혈, 혈소판 감소, 과점도 등 혈액 이상으로 인한 변화.

Hb 4.6 g/dL 이하의 중증 빈혈, Plt 8,000/μL 이하의 혈소판 감소³⁾⁴⁾, WBC 200,000/μL 이상의 초고백혈구증이 주요 위험 인자입니다¹⁾.

Roth 반점, 다발성 출혈, 정맥 확장, 면화반이 발생합니다.

망막 소견 (백혈병 망막병증)

백혈병 세포의 망막 혈관 주위 침윤으로 혈관 폐쇄가 발생하여 다음과 같은 소견을 보입니다.

소견	특징
정맥 확장 및 구불구불함(소시지 모양 변화)	가장 흔함. 직경 변화 동반
Roth 반점	중앙에 흰 점이 있는 망막 출혈. 특징적 소견
망막 출혈(다층성)	화염상에서 돔상까지
면화반	모세혈관 폐쇄. 예후 불량 시사
혈관 백초화	혈관벽 침윤
융기 병변	백혈병 세포 침윤에 의함
신생혈관	심한 허혈 시 나타남

WBC 200,000/μL 이상의 극심한 백혈구 증가증에서는 망막 주변부 허혈 및 신생혈관 형성이 관찰될 수 있습니다¹⁾. CRVO 유사 소견을 보이는 사례도 보고되었습니다²⁾.

시신경 및 안와 소견

시신경 침윤은 급성 백혈병의 최대 18%, 만성 백혈병의 최대 16%에서 발생합니다⁶⁾. 92예의 리뷰에서 급성 림프구성 백혈병(ALL)이 가장 흔했으며, 그 다음으로 CLL, AML, CML 순이었습니다⁶⁾. 시신경으로의 직접적인 세포 침윤은 소아 급성 백혈병(ALL)에서 특히 흔한 것으로 알려져 있습니다.

시신경은 혈액뇌장벽(BBB)과 혈액망막장벽(BRB)으로 보호되는 ‘sanctuary site(은신처)‘이므로, 전신 항암화학요법이 효과적이더라도 시신경 병변이 잔존하거나 진행할 수 있습니다. 예방적 척수강 내 화학요법을 받은 환자에서도 여전히 재발 및 LON의 위험이 있습니다.

유두부종의 기전에는 세 가지가 관여합니다: (1) 뇌압 항진으로 인한 울혈 유두, (2) 백혈병 세포의 직접 침윤으로 인한 순환 장애, (3) 혈액 점도 항진으로 인한 허혈성 변화. 사상판보다 유두 쪽의 침윤에서는 시력이 정상~경도 저하에 그칠 수 있지만, 사상판보다 중추 쪽의 침윤에서는 고도 시력 저하를 나타냅니다⁷⁾.

안와 내 침윤 및 구후 출혈에서는 안검 부종, 안검 하수, 안구 돌출, 안구 운동 장애, 안통이 발생합니다. 드물게 누선에도 침윤됩니다.

OCT 및 OCTA 소견

망막하액(SRF) 및 망막내액(IRF): OCT에서 삼출성 변화로 검출됨²⁾
심부 모세혈관총(DCP)의 혈관 밀도 감소: OCTA로 확인 가능²⁾⁴⁾. DCP는 SCP보다 관류압이 낮아 영향을 받기 쉬움
외층 망막 손상(EZ loss): 타원체대 소실을 보이는 예가 있음⁴⁾

Q 백혈병에서 어떤 시력 변화가 발생하나요?

황반부에 출혈이나 부종이 발생하면 중심 시력이 급격히 저하됩니다. 주변부 병변이 주된 경우 자각 증상이 거의 없을 수 있습니다. 시신경 유두 부종이 동반되면 시야 중심이 어두워질 수 있습니다(중심 암점). 가성 전방 축농이나 안구 돌출이 발생하면 안통과 눈부심이 나타날 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

백혈병의 안내 침윤 발생에는 혈액학적 이상이 복합적으로 관여합니다. 백혈병의 유형에 따라 안 합병증의 발생 빈도와 양상이 다릅니다.

백혈병 아형	시신경 침윤 빈도	안 합병증 특징
급성 림프구성 백혈병(ALL)	가장 흔함⁶⁾	소아에 많음, 시신경 침윤이 특징적, 중추신경계 재발이 문제
만성 림프구성 백혈병(CLL)	두 번째로 흔함⁶⁾	서서히 진행. 안내 침윤은 드묾
급성 골수성 백혈병(AML)	3위⁶⁾	안와 과립구 육종(granulocytic sarcoma)을 유발할 수 있음
만성 골수성 백혈병(CML)	4위⁶⁾	백혈구 정체 망막병증(leukostasis retinopathy) 보고 사례 있음²⁾

주요 위험 인자:

현저한 고백혈구증 (WBC >200,000/μL): 백혈구 정체로 인한 망막 허혈¹⁾²⁾
중증 빈혈 (Hb ≤4.6 g/dL): 산소 공급 감소로 인한 출혈 및 백반⁴⁾
중증 혈소판 감소증 (Plt ≤8,000/μL): 출혈 경향 증가³⁾⁴⁾
면역 억제 상태: CMV 망막염 등 기회 감염 위험
이식 후 GVHD: T세포에 의한 안구 표면 조직 공격

4. 진단 및 검사 방법

안 소견은 질환의 전신적 치료 시작 및 예후의 지표가 됩니다. 안과의 진단적 역할은 중요하며, 장기 재발이 의심되는 경우 수주에서 수개월 내에 골수 재발이 예측되므로 혈액내과적 재검사가 필요합니다.

혈액 및 골수 검사

말초 혈액 검사(CBC): 백혈구 수, 빈혈, 혈소판 감소증 파악. 안저 소견과 혈액 검사치의 상관관계 평가¹⁾³⁾
골수 생검 및 유세포 분석: 백혈병 확진 및 분류에 필수¹⁾³⁾
말초혈액 도말 표본: 아세포 및 아우어소체 검색

안저 및 영상 검사

산동 안저 검사: 세극등 현미경 및 간접 검안경으로 안저 전반 평가
세극등 검사: 전안부 침윤(가성 전방축농, 각막 윤부 침윤, 코르크 마개 나선형 혈관) 평가
OCT: SRF 및 IRF 정량화, 외망막 손상 평가에 유용²⁾⁴⁾
광각 형광 안저 조영술(UWFA): 망막 주변부의 무관류 영역 및 신생혈관 검출 ²⁾
OCTA: 비침습적으로 표층 및 심층 모세혈관총의 혈관 밀도 평가 가능 ²⁾⁴⁾. 증상 발현 전 초기 변화 검출에도 유용
MRI(안와/뇌): 시신경 및 안와 침윤 평가. 시신경 조영 증강 및 비후가 관찰될 수 있으나, 음성이라도 LON을 배제할 수 없음

시신경 침윤의 특수 진단

시신경 침윤(LON)이 의심되는 경우, 철저하고 긴급한 안과 및 종양학적 평가가 필요합니다.

요추 천자(뇌척수액 세포검사 + 유세포분석): 뇌척수액 내 백혈병 아세포(>5/μL) 검출로 진단. 유세포분석 면역표현형 분석은 림프아세포를 최대 100% 민감도 및 특이도로 검출 가능
시신경 생검: 중증 시력 장애가 있고 예비 검사로 결론이 나지 않을 때 고려합니다. 안와 접근법이 두개내 접근법보다 우선될 수 있습니다.

감별 진단

Roth 반점: 감염성 심내막염, 빈혈, 당뇨병에서도 나타나므로 원인 질환의 감별이 필요합니다.
가성 전방축농: 홍채염, 포도막염과의 감별이 필요합니다. 전신 백혈병의 병력과 활동성이 핵심입니다.
속발성 녹내장: 섬유주 침윤으로 인한 녹내장과 다른 속발성 녹내장의 감별이 필요합니다.

Q 원인 불명의 망막 출혈이 있는 경우 어떤 검사를 받아야 합니까?

양안성 다발성 망막 출혈이나 Roth 반점이 관찰되는 경우 혈액내과로의 의뢰가 필요합니다. CBC(말초혈액검사)와 말초혈액 도말 표본 확인이 첫 번째 단계입니다³⁾. 가성 전방축농이 있는 경우 백혈병에 의한 전안부 침윤을 의심하고 전신적 평가가 필요합니다. 안과와 혈액내과의 협력이 진단 지연을 방지합니다.

5. 표준적 치료법

치료는 백혈병의 유형과 중증도, 안구 증상의 정도에 따라 선택됩니다. 전신 화학요법이 기본이며, 안저 소견은 대부분 전신 치료에 대한 반응에 따라 호전됩니다. 전신 화학요법은 안구 국소에 도달하기 어려워 방사선 요법을 병용하기도 합니다.

전신 화학요법

CML: 티로신 키나제 억제제(TKI)가 1차 선택입니다. Dasatinib으로 망막증 개선 보고가 있습니다 ²⁾.

AML: 다우노루비신 + 시타라빈(DA 요법)이 표준입니다.

ALL: 관해 유도 요법. CNS 재발 예방을 위해 척수강 내 화학요법을 시행합니다.

CEL: Imatinib이 효과적인 것으로 알려져 있습니다 ³⁾.

보조적 세포감소: Hydroxyurea로 WBC 급속 감소 ¹⁾³⁾.

안구 국소 치료

방사선 요법(망막병증 및 전안부): 홍채 침윤, 백혈병 망막병증, 속발성 녹내장에 대해 2.5 Gy×5일로 관해가 유도되는 것으로 알려져 있습니다.

방사선 요법(시신경 침윤): 시력 저하가 발생하는 경우 7~~20 Gy가 사용됩니다. 안와 방사선 2000 cGy(1~~2주)와 척수강 내 화학요법의 병용이 시신경 침윤 치료의 주축입니다.

광응고술: 현저한 망막 허혈에 대해 시행합니다.

유리체 절제술(PPV): 비흡수성 대량 출혈에 대해 단계적으로 시행합니다⁴⁾.

덱사메타손 임플란트: 낭포황반부종(CME)에 유용합니다⁴⁾.

백혈구 제거술: WBC 200,000/μL 이상으로 인한 급성 시력 장애에 대해 체외 순환으로 백혈구를 선택적으로 제거합니다. ASFA(미국 혈액성분채집학회) 등급 2B 권장¹⁾. 빠른 시력 회복이 기대되지만, 근치 요법이 아닌 화학요법으로의 가교 역할로 위치 지어집니다.

백혈병 유형	1차 선택 약물	시력 개선 기간
CML	다사티닙 등 TKI	수주~수개월
AML	DA 요법 (다우노루비신 + 시타라빈)	관해 후 호전
ALL	관해 유도 요법 + 척수강 내 화학 요법	CNS 재발 주의
CEL	Imatinib	일부 증례에서 유효

Q Leukapheresis(백혈구 제거 요법)란 어떤 치료인가요?

이 치료법은 혈액을 체외순환시켜 백혈구를 선택적으로 제거하는 방법입니다. 고백혈구증(WBC >200,000/μL)으로 인한 응급 시력 장애에 대해 화학요법이 효과를 나타낼 때까지의 가교 역할로 사용됩니다¹⁾. ASFA에서는 등급 2B로 권장됩니다.

Q 백혈병이 관해 상태여도 시신경에 영향을 줄 수 있나요?

전신 및 골수가 관해 상태라도 시신경이 중추신경계 재발 부위가 될 수 있습니다. 시신경은 BBB 및 BRB에 의해 약물 침투가 방해되는 ‘sanctuary site’이므로, 화학요법, 영상 진단, CSF 검사가 모두 음성이어도 침윤이 발생할 수 있습니다⁶⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

백혈병의 안내 침윤 발병 기전은 크게 일차성과 이차성으로 나뉩니다¹⁾.

일차성 기전 (직접 침윤)

백혈병 세포가 망막 혈관, 실질 및 유리체에 직접 침윤하여 국소 조직 손상을 유발합니다. 망막 혈관 주위로의 백혈병 세포 침윤은 혈관 폐쇄를 초래하여 망막 정맥의 확장, 구불구불함 및 허혈로 이어집니다.

시신경 침범 경로는 다음과 같습니다:

연수막에서의 확장: 연수막 중격 및 혈관주위 공간을 통해 연수막에서 시신경으로 퍼집니다.
신경외막 및 신경내막으로의 확장: 신경외막과 신경내막으로의 침윤이 뇌 표면 및 뇌신경으로 확장됩니다.
혈관주위 축적: 백혈병 세포가 시신경 내 혈관 주위에 축적되어 혈류를 방해합니다.
축삭류 정체: 연수막 중격으로의 침윤이 축삭류 정체를 유발하여 궁극적으로 탈수초를 초래합니다.

이차성 기전 (혈액 이상)

빈혈, 혈소판 감소증, 고점도가 복합적으로 작용합니다.

백혈구 정체(leukostasis): 백혈구 수가 200,000/μL 이상일 때 백혈구가 망막 모세혈관을 물리적으로 폐쇄하여 망막 허혈 및 출혈을 유발합니다²⁾. 심부 모세혈관총(DCP)은 표층 모세혈관총(SCP)에 비해 관류압이 낮아 백혈구 정체의 영향을 더 받기 쉽습니다. 치료 후에도 DCP의 혈관 밀도는 회복이 느리며²⁾, 이는 장기적인 시력 예후에 영향을 미칩니다.

외층 망막 손상(EZ loss)은 만성 허혈로 인한 광수용체 손상을 반영하는 것으로 생각됩니다⁴⁾.

면역억제에 따른 합병증

면역억제 상태에서는 기회 감염(CMV 망막염, 헤르페스 각막염 등)이 발생하기 쉽습니다. 대량 화학요법, 방사선 요법, 조혈모세포 이식으로 인해 다양한 안과적 합병증이 발생합니다. 혈액뇌장벽과 혈액망막장벽은 치료 약물의 시신경 및 안내 침투를 방해하여 백혈병 세포의 불완전한 근절의 근본 원인이 됩니다.

7. 조혈모세포 이식 후 안구 합병증(GVHD 관련)

최근 조혈모세포 이식 치료 후 장기 생존자가 증가하면서 이식 후 안과 합병증 관리의 중요성이 커지고 있습니다.

이식편대숙주병(GVHD) 관련 안구 합병증 중 안구건조증이 가장 흔하며, 난치성 경우 각막 용해 및 천공에 이를 수 있어 엄격한 안구건조증 관리가 필요합니다.

주요 안구 합병증

안구건조증: 가장 흔한 합병증. 눈물 분비 감소와 눈물 증발 증가가 결합됩니다.
마이봄샘 기능 장애(MGD): 마이봄샘의 염증 및 폐쇄로 눈물의 지질층이 손상됩니다.
누점 자연 폐쇄: GVHD로 인한 섬유화가 누점에 영향을 미칠 수 있음
결막 위막 형성: 결막 상피의 염증 반응으로 위막이 형성됨
각막 석회화, 얇아짐, 천공, 신생혈관: 중증 GVHD에서는 각막 실질까지 손상이 미침
결막낭 단축, 안구유착, 결막하 섬유화: 진행된 GVHD 안 합병증
백내장: 방사선 조사, 스테로이드 장기 사용, 항암 화학요법으로 인함
상공막염: 이식 후 면역 반응의 일부로 나타남
CMV 망막염: 면역억제 상태에서 중요한 기회감염
헤르페스 각막염: 면역억제 상태에서의 재활성화

이식 후 안과 추적 관찰에는 건성안 평가(쉬르머 검사, 눈물막 파괴 시간 측정), 세극등 검사, 안저 검사를 정기적으로 병행하는 것이 필요합니다.

8. 최신 연구와 향후 전망

OCTA를 이용한 무증상 조기 발견

Jamshidi 등(2025)의 보고에 따르면, 백혈병 망막병증 사례에서 OCTA가 임상적으로 명백한 망막병증이 나타나기 전에 심부 모세혈관총의 혈관 밀도 감소를 감지할 수 있음이 입증되었습니다⁴⁾. OCTA는 백혈병 환자의 무증상 망막 병변 조기 발견 도구로서 가능성을 가지고 있습니다.

단계적 유리체 절제술과 덱사메타손 임플란트

Jamshidi 등(2025)은 중증 백혈병 망막병증에 대해 단계적 유리체 절제술을 시행한 사례를 보고했습니다⁴⁾. 수술 후 잔류한 낭포황반부종(CME)에 대한 덱사메타손 임플란트(Ozurdex)의 유효성도 입증되어 시력 개선이 이루어졌습니다⁴⁾. 안과적 중재와 전신 치료의 병용이 예후 개선에 기여할 가능성이 있습니다.

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