Leukämie ist ein bösartiger Tumor, der durch klonale Proliferation von Leukozyten oder übergeordneten hämatopoetischen Stammzellen entsteht und systemisch Läsionen durch Zellinfiltration verursacht. Die intraokulare Infiltration umfasst direkte Infiltration durch Leukämiezellen sowie indirekte Pathologien aufgrund von Blutveränderungen wie Anämie, Hypoxie, thrombotische Thrombozytopenie, erhöhte Blutviskosität und Immunsuppression.
Leukämie wird klinisch in nicht-lymphatische und lymphatische Formen unterteilt, die jeweils akut oder chronisch verlaufen können. Augenveränderungen treten häufiger bei akuten Formen auf. Eine Leukämie-Retinopathie tritt bei etwa 70 % aller Leukämiepatienten auf und kann sowohl bei akuter als auch bei chronischer Leukämie vorkommen, besonders häufig jedoch bei Rezidiven der akuten Leukämie. Die Fundusbefunde sind ein diagnostischer Indikator für die Aktivität der Leukämie; bei Verdacht auf einen Organrezidiv ist eine erneute hämatologische Abklärung erforderlich, da innerhalb von Wochen bis Monaten mit einem Knochenmarkrezidiv zu rechnen ist 3).
Die intraokulare Infiltration wird in die folgenden fünf Krankheitsbilder unterteilt.
| Kategorie | Typische Befunde | Merkmale |
|---|---|---|
| Leukämische Retinopathie | Roth-Flecken, Blutungen, Venenerweiterung | Häufigste, ca. 70% aller Patienten |
| Vorderabschnittsinfiltration | Pseudohypopyon, Korkenziehergefäße | Uveitis-Maskerade-Syndrom |
| Sehnervinfiltration | Papillenödem, Sehverschlechterung | Häufig bei pädiatrischer ALL, Notfallbehandlung erforderlich |
| Orbitainfiltration | Exophthalmus, Bewegungsstörung | Mit Augenschmerzen |
| GVHD-bedingt | Trockenes Auge / Hornhautschädigung | Langzeitnachsorge nach Transplantation erforderlich |
Die intraokulare Infiltration im Zusammenhang mit der adulten T-Zell-Leukämie/Lymphom (ATL) wird als HTLV-1-assoziierte Augenkomplikation eingestuft und auch in den Leitlinien zur Behandlung von Uveitis erwähnt 7).
Ja. Es gibt mehrere Berichte über Fälle, bei denen Fundusbefunde (Netzhautblutungen, Roth-Flecken) als erstes Anzeichen einer Leukämie auftraten 3). Bei beidseitigen Netzhautblutungen unklarer Ursache oder Pseudohypopyon ist eine Überweisung an die Hämatologie erforderlich. Die Zusammenarbeit zwischen Augenheilkunde und Hämatologie verhindert Verzögerungen bei der Diagnose.
Viele Patienten sind im Frühstadium oft asymptomatisch. Symptome treten in folgenden Situationen auf.
Primäre Läsion (direkte Infiltration)
Veränderungen durch direkte Infiltration der Netzhaut und des Glaskörpers durch Leukämiezellen.
Dazu gehören Netzhautinfiltrate, Glaskörperzellinfiltration und Sehnerveninfiltration. Sie können auch bei relativ milden Blutveränderungen auftreten.
Im vorderen Augenabschnitt zeigen sich Pseudohypopyon, Korkenziehergefäße, Hornhautlimbusinfiltrate und sekundäres Glaukom.
Sekundäre Veränderungen (Blutveränderungen)
Anämie, Thrombozytopenie, Hyperviskosität und andere Veränderungen aufgrund von Blutabnormalitäten.
Schwere Anämie mit Hb ≤ 4,6 g/dL, Thrombozytopenie mit Plt ≤ 8.000/μL3)4) und Hyperleukozytose mit WBC ≥ 200.000/μL sind die Hauptrisikofaktoren1).
Roth-Flecken, multiple Blutungen, Venenerweiterung und watteartige weiße Flecken treten auf.
Durch die Infiltration von Leukämiezellen um die Netzhautgefäße kommt es zu Gefäßverschlüssen, die folgende Befunde zeigen.
| Befund | Charakteristik |
|---|---|
| Venöse Erweiterung und Schlängelung (wurstförmige Veränderungen) | Häufigste Veränderung. Begleitet von Kaliberschwankungen |
| Roth-Flecken | Netzhautblutung mit zentralem weißem Punkt. Charakteristischer Befund |
| Netzhautblutung (mehrschichtig) | flammenförmig bis kuppelförmig |
| Cotton-Wool-Flecken | Kapillarverschluss. Hinweis auf schlechte Prognose |
| Vaskuläre weiße Scheidenbildung | Infiltration der Gefäßwand |
| Erhabene Läsionen | Durch Infiltration von Leukämiezellen |
| Neovaskularisation | Tritt bei schwerer Ischämie auf |
Bei einer extremen Leukozytose von ≥200.000/μL WBC können periphere Netzhautischämie und Neovaskularisation auftreten 1). Es wurden auch Fälle mit einem CRVO-ähnlichen Bild berichtet 2).
Eine Infiltration des Sehnervs tritt bei bis zu 18% der akuten Leukämien und bis zu 16% der chronischen Leukämien auf 6). Eine Übersicht von 92 Fällen zeigte, dass die akute lymphatische Leukämie (ALL) am häufigsten betroffen war, gefolgt von CLL, AML und CML 6). Eine direkte zelluläre Infiltration des Sehnervs tritt besonders häufig bei der pädiatrischen akuten Leukämie (ALL) auf.
Der Sehnerv ist ein durch die Blut-Hirn-Schranke (BBB) und die Blut-Retina-Schranke (BRB) geschütztes „Sanctuary Site“ (Zufluchtsort), sodass Sehnervenläsionen trotz wirksamer systemischer Chemotherapie bestehen bleiben oder fortschreiten können. Auch bei Patienten, die eine prophylaktische intrathekale Chemotherapie erhalten haben, besteht weiterhin ein Risiko für Rezidive und LON.
Drei Mechanismen sind an der Entstehung einer Papillenschwellung beteiligt: (1) Stauungspapille durch erhöhten Hirndruck, (2) Kreislaufstörungen durch direkte Infiltration von Leukämiezellen und (3) ischämische Veränderungen durch erhöhte Blutviskosität. Bei einer Infiltration lamina cribrosa-nah kann das Sehvermögen normal bis leicht eingeschränkt sein, während eine Infiltration zentralwärts der Lamina cribrosa zu einer starken Sehverschlechterung führt 7).
Bei orbitaler Infiltration und retrobulbärer Blutung treten Lidödem, Ptosis, Exophthalmus, Augenbewegungsstörungen und Augenschmerzen auf. Selten infiltriert es auch die Tränendrüse.
Wenn Blutungen oder Ödeme die Makula betreffen, nimmt die zentrale Sehschärfe rapide ab. Bei überwiegend peripheren Läsionen können die subjektiven Symptome gering sein. Bei einer begleitenden Papillenschwellung kann das Zentrum des Gesichtsfeldes dunkel werden (zentrales Skotom). Bei Pseudohypopyon oder Exophthalmus können Augenschmerzen und Photophobie auftreten.
Die Entstehung einer intraokularen Infiltration bei Leukämie wird durch mehrere hämatologische Anomalien beeinflusst. Die Häufigkeit und das Muster der Augenkomplikationen variieren je nach Leukämie-Typ.
| Leukämie-Subtyp | Häufigkeit der Sehnervinfiltration | Merkmale der Augenkomplikationen |
|---|---|---|
| Akute lymphatische Leukämie (ALL) | Häufigste Ursache6) | Häufig bei Kindern, charakteristische Infiltration des Sehnervs, ZNS-Rezidiv problematisch |
| Chronische lymphatische Leukämie (CLL) | Zweithäufigste Ursache6) | Langsam fortschreitend. Intraokuläre Infiltration selten |
| Akute myeloische Leukämie (AML) | Rang 36) | Kann zu orbitalem Granulozytensarkom (chlorom) führen |
| Chronische myeloische Leukämie (CML) | Rang 46) | Es gibt Berichte über Leukostase-Retinopathie2) |
Hauptrisikofaktoren:
Augenbefunde dienen als Indikator für den Beginn einer systemischen Behandlung und die Prognose der Erkrankung. Die diagnostische Rolle der Augenheilkunde ist wichtig; bei Verdacht auf einen Organrezidiv ist eine erneute hämatologische Abklärung erforderlich, da ein Knochenmarkrezidiv innerhalb von Wochen bis Monaten zu erwarten ist.
Bei Verdacht auf eine Sehnervinfiltration (LON) ist eine gründliche und notfallmäßige augenärztliche und onkologische Abklärung erforderlich.
Bei beidseitigen multiplen Netzhautblutungen oder Roth-Flecken ist eine Überweisung an die Hämatologie erforderlich. Die Überprüfung des Blutbilds (CBC) und des peripheren Blutausstrichs ist der erste Schritt 3). Auch bei Pseudohypopyon sollte eine leukämiebedingte Infiltration des vorderen Augenabschnitts vermutet und eine systemische Abklärung durchgeführt werden. Die Zusammenarbeit zwischen Augenheilkunde und Hämatologie verhindert Verzögerungen bei der Diagnose.
Die Behandlung wird je nach Leukämie-Typ, Schweregrad und Ausmaß der Augensymptome ausgewählt. Die systemische Chemotherapie ist die Grundlage, und die Fundusbefunde bessern sich in der Regel mit dem Ansprechen auf die systemische Behandlung. Da die systemische Chemotherapie das Auge nur schwer erreicht, kann auch eine Strahlentherapie eingesetzt werden.
Systemische Chemotherapie
CML: Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) sind die Erstlinientherapie. Es gibt Berichte über eine Besserung der Retinopathie unter Dasatinib2).
AML: Daunorubicin + Cytarabin (DA-Therapie) ist der Standard.
ALL: Induktionstherapie. Zur Prophylaxe eines ZNS-Rezidivs wird eine intrathekale Chemotherapie durchgeführt.
CEL: Imatinib gilt als wirksam3).
Unterstützende Reduktion: Hydroxyurea führt zu einer schnellen Abnahme der weißen Blutkörperchen (WBC) 1)3).
Lokale Augentherapie
Strahlentherapie (Retinopathie, vorderer Augenabschnitt): Bei Irisinfiltration, Leukämie-Retinopathie und sekundärem Glaukom wird eine Remission mit 2,5 Gy über 5 Tage erreicht.
Strahlentherapie (Sehnervinfiltration): Bei Sehverschlechterung werden 7–20 Gy eingesetzt. Die Kombination aus orbitaler Bestrahlung mit 2000 cGy (1–2 Wochen) und intrathekaler Chemotherapie ist die Hauptbehandlung der Sehnervinfiltration.
Photokoagulation: Durchgeführt bei schwerer retinaler Ischämie.
Vitrektomie (PPV): Stufenweise durchgeführt bei nicht resorbierbaren massiven Blutungen4).
Dexamethason-Implantat: Nützlich bei zystoidem Makulaödem (CME)4).
Leukapherese (Leukozytenentfernungstherapie): Bei akuter Sehverschlechterung durch WBC ≥200.000/μL werden Leukozyten mittels extrakorporalem Kreislauf selektiv entfernt. Empfehlung der ASFA (American Society for Apheresis) Grad 2B1). Eine schnelle Visuserholung ist zu erwarten, jedoch wird sie nicht als kurative Therapie, sondern als Überbrückung zur Chemotherapie angesehen.
| Leukämietyp | Mittel der ersten Wahl | Zeit bis zur Sehverbesserung |
|---|---|---|
| CML | TKI wie Dasatinib | Wochen bis Monate |
| AML | DA-Therapie (Daunorubicin + Cytarabin) | Besserung nach Remission |
| ALL | Remissionsinduktionstherapie + intrathekale Chemotherapie | Achtung auf ZNS-Rezidiv |
| CEL | Imatinib | Wirksame Fälle vorhanden |
Dabei handelt es sich um eine Behandlung, bei der das Blut extrakorporal zirkuliert und Leukozyten selektiv entfernt werden. Sie wird bei akuter Sehstörung durch Hyperleukozytose (WBC >200.000/μL) als Überbrückung bis zum Wirksamwerden der Chemotherapie eingesetzt 1). Die ASFA empfiehlt sie mit Grad 2B.
Selbst wenn systemische und Knochenmark-Remission vorliegt, kann der Sehnerv ein Ort des ZNS-Rezidivs sein. Da der Sehnerv eine „Sanctuary Site“ ist, in der die Penetration von Therapeutika durch die BBB und BRB behindert wird, kann eine Infiltration auftreten, selbst wenn Chemotherapie, Bildgebung und CSF-Tests alle negativ sind 6).
Der Mechanismus der intraokulären Infiltration bei Leukämie wird grob in primäre und sekundäre unterteilt 1).
Leukämiezellen infiltrieren direkt die Netzhautgefäße, das Parenchym und den Glaskörper und verursachen lokale Gewebeschäden. Die Infiltration von Leukämiezellen um die Netzhautgefäße führt zu Gefäßverschlüssen, die zu einer Erweiterung, Schlängelung und Ischämie der Netzhautvenen führen.
Die Ausbreitungswege zum Sehnerv sind wie folgt:
Anämie, Thrombozytopenie und Hyperviskosität wirken in Kombination.
Leukostase: Bei einer Leukozytenzahl von über 200.000/μL verstopfen weiße Blutkörperchen physisch die Netzhautkapillaren und führen zu Netzhautischämie und Blutungen 2). Der tiefe Kapillarplexus (DCP) hat im Vergleich zum oberflächlichen Kapillarplexus (SCP) einen niedrigeren Perfusionsdruck und ist daher anfälliger für Leukostase. Auch nach der Behandlung erholt sich die Gefäßdichte des DCP nur langsam 2), was die langfristige Sehprognose beeinträchtigt.
Eine Schädigung der äußeren Netzhaut (EZ-Verlust) wird als Folge einer chronischen Ischämie der Photorezeptoren angesehen 4).
Unter Immunsuppression treten leicht opportunistische Infektionen (z. B. CMV-Retinitis, Herpes-Keratitis) auf. Intensive Chemotherapie, Strahlentherapie und hämatopoetische Stammzelltransplantation verursachen verschiedene Augenkomplikationen. Die Blut-Hirn-Schranke und die Blut-Retina-Schranke behindern das Eindringen von Therapeutika in den Sehnerv und das Auge, was eine grundlegende Ursache für die unvollständige Ausrottung der Leukämiezellen darstellt.
In den letzten Jahren hat die Zahl der Langzeitüberlebenden nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation zugenommen, und die Behandlung von ophthalmologischen Komplikationen nach der Transplantation gewinnt an Bedeutung.
Unter den mit der Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) assoziierten Augenkomplikationen ist das trockene Auge am häufigsten; in therapierefraktären Fällen kann es zu einer Hornhautschmelze oder -perforation kommen, sodass eine strenge Behandlung des trockenen Auges erforderlich ist.
Die ophthalmologische Nachsorge nach Transplantation erfordert eine regelmäßige Kombination aus Tränenfilmbeurteilung (Schirmer-Test, Tränenaufrisszeit), Spaltlampenuntersuchung und Funduskopie.
Im Bericht von Jamshidi et al. (2025) wurde gezeigt, dass OCTA bei Fällen von Leukämie-Retinopathie eine verminderte Gefäßdichte im tiefen Kapillarnetz bereits vor dem Auftreten klinisch offensichtlicher Retinopathie erkennen kann 4). OCTA hat das Potenzial als Werkzeug zur Früherkennung asymptomatischer Netzhautläsionen bei Leukämiepatienten.
Jamshidi et al. (2025) berichteten über einen Fall einer schweren Leukämie-Retinopathie, bei dem eine stufenweise Vitrektomie durchgeführt wurde 4). Die Wirksamkeit eines Dexamethason-Implantats (Ozurdex) gegen das postoperative persistierende zystoide Makulaödem (CME) wurde ebenfalls gezeigt, und eine Verbesserung der Sehschärfe wurde erreicht 4). Die Kombination von ophthalmologischen Eingriffen und systemischer Behandlung könnte zur Verbesserung der Prognose beitragen.
