原发性病变（直接浸润）
白血病细胞直接浸润视网膜和玻璃体引起的变化。
包括视网膜浸润灶、玻璃体内细胞浸润和视神经浸润。即使血液异常相对轻微也可能发生。
眼前段可出现假性前房积脓、螺旋状血管、角膜缘浸润和继发性青光眼。
白血病眼内浸润（Leukemic Ocular Infiltration）
1. 白血病的眼内浸润
Section titled “1. 白血病的眼内浸润”白血病是由白细胞系或更高级造血干细胞的克隆增殖引起的恶性肿瘤，可导致全身细胞浸润性病变。眼内浸润包括白血病细胞直接浸润引起的病变，以及由贫血、缺氧、血栓性血小板减少、血液黏稠度增高、免疫抑制等血液变化引起的间接病变。
白血病临床上分为非淋巴细胞性和淋巴细胞性两大类，每类又分为急性和慢性。眼部表现多见于急性病例。白血病视网膜病变见于约70%的白血病患者，可发生于急性和慢性白血病，尤其在急性白血病复发时多见。眼底表现是反映白血病活动性的诊断指标，若怀疑器官复发，预计数周至数月内可能出现骨髓复发，因此需要血液科重新检查3)。
眼内浸润分为以下五种类型。
| 类别 | 典型表现 | 特征 |
|---|---|---|
| 白血病视网膜病变 | Roth斑、出血、静脉扩张 | 最常见，约占所有患者的70% |
| 眼前段浸润 | 假性前房积脓、螺旋状血管 | 葡萄膜炎伪装综合征 |
| 视神经浸润 | 视乳头水肿、视力下降 | 儿童ALL多见，需紧急处理 |
| 眼眶浸润 | 眼球突出、运动障碍 | 伴有眼痛 |
| GVHD相关 | 干眼症、角膜病变 | 移植后需长期管理 |
成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）相关的眼内浸润被归类为HTLV-1相关眼部并发症，在葡萄膜炎诊疗指南中也有提及7)。
Q
是否可以通过眼部症状发现白血病？
A
可以。已有多个病例报告显示眼底表现（视网膜出血、Roth斑）作为白血病的首发症状出现3)。对于原因不明的双眼视网膜出血或假性前房积脓，需要转诊至血液内科。眼科与血液内科的协作可防止诊断延误。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”许多患者在初期通常无症状。在以下情况下会出现症状。
继发性病变（血液变化）
由贫血、血小板减少、血液黏稠度过高等血液异常引起的变化。
重度贫血（Hb ≤4.6 g/dL）、血小板减少（Plt ≤8,000/μL）3)4)、超高白细胞血症（WBC ≥200,000/μL）是主要危险因素1)。
出现Roth斑、多发性出血、静脉扩张、棉絮状白斑。
视网膜表现（白血病视网膜病变）
Section titled “视网膜表现（白血病视网膜病变）”白血病细胞浸润视网膜血管周围导致血管闭塞，呈现以下表现。
| 表现 | 特征 |
|---|---|
| 静脉扩张迂曲（腊肠样改变） | 最常见。伴有管径不均 |
| Roth斑 | 中央有白点的视网膜出血。特征性表现 |
| 视网膜出血（多层性） | 火焰状至穹窿状 |
| 棉絮状白斑 | 毛细血管闭塞。提示预后不良 |
| 血管白鞘 | 血管壁浸润 |
| 隆起性病变 | 由白血病细胞浸润引起 |
| 新生血管 | 出现于显著缺血时 |
在白细胞计数≥200,000/μL的极度白细胞增多症中，可能出现视网膜周边缺血和新生血管形成1)。也有报告呈现类似CRVO的病例2)。
视神经及眼眶表现
Section titled “视神经及眼眶表现”视神经浸润在急性白血病中发生率高达18%，在慢性白血病中高达16%6)。一项92例的回顾性研究显示，急性淋巴细胞白血病（ALL）最常见，其次为CLL、AML和CML6)。视神经的直接细胞浸润在儿童急性白血病（ALL）中尤为常见。
视神经是受血脑屏障（BBB）和血视网膜屏障（BRB）保护的“避难所”，因此即使全身化疗有效，视神经病变仍可能持续或进展。即使接受过预防性鞘内化疗的患者，仍有复发和LON的风险。
视乳头水肿的机制涉及三个方面：(1)颅内压增高引起的淤血性视乳头，(2)白血病细胞直接浸润导致的循环障碍，(3)血液黏稠度增高引起的缺血性变化。筛板前视乳头侧的浸润可能仅导致视力正常或轻度下降，而筛板后中枢侧的浸润则表现为重度视力下降7)。
眼眶内浸润和球后出血可引起眼睑水肿、上睑下垂、眼球突出、眼球运动障碍和眼痛。泪腺也可罕见受累。
OCT和OCTA表现
Section titled “OCT和OCTA表现”- 视网膜下液（SRF）和视网膜内液（IRF）：OCT上表现为渗出性改变2)
- 深层毛细血管丛（DCP）血管密度降低：OCTA可确认2)4)。DCP的灌注压低于SCP，更易受影响
- 外层视网膜损伤（EZ loss）：部分病例表现为椭圆体带消失4)
Q
白血病会导致哪些视觉变化？
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”白血病眼内浸润的发生涉及多种血液学异常。不同类型的白血病，眼部并发症的发生频率和模式有所不同。
| 白血病亚型 | 视神经浸润频率 | 眼部并发症特征 |
|---|---|---|
| 急性淋巴细胞白血病（ALL） | 最常见6) | 多见于儿童，特征性视神经浸润，中枢神经系统复发是问题 |
| 慢性淋巴细胞白血病（CLL） | 次常见6) | 缓慢进展。眼内浸润少见 |
| 急性髓系白血病（AML） | 第3位6) | 也可能引起眼眶粒细胞肉瘤 |
| 慢性髓系白血病（CML） | 第4位6) | 有白细胞淤滞性视网膜病变的报道2) |
主要风险因素：
- 显著高白细胞血症（WBC >200,000/μL）：白细胞淤滞导致视网膜缺血1)2)
- 重度贫血（Hb ≤4.6 g/dL）：供氧减少导致出血和白斑4)
- 重度血小板减少（Plt ≤8,000/μL）：出血倾向增加3)4)
- 免疫抑制状态：巨细胞病毒视网膜炎等机会性感染风险
- 移植后移植物抗宿主病：T细胞攻击眼表组织
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”眼部所见可作为全身治疗开始和预后的指标。眼科的诊断作用很重要；如果怀疑器官复发，预计在数周至数月内会出现骨髓复发，因此需要血液内科重新检查。
血液和骨髓检查
Section titled “血液和骨髓检查”- 外周血检查（CBC）：了解白细胞计数、贫血和血小板减少情况。评估眼底所见与血液检查值的相关性1)3)
- 骨髓活检和流式细胞术：对白血病的确诊和分型必不可少1)3)
- 外周血涂片：寻找原始细胞和奥尔小体
眼底和影像学检查
Section titled “眼底和影像学检查”- 散瞳眼底检查：使用裂隙灯显微镜和间接检眼镜评估全周眼底
- 裂隙灯检查：评估眼前段浸润（假性前房积脓、角膜缘浸润、螺旋状血管）
- OCT：有助于定量SRF和IRF，评估外层视网膜损伤2)4)
- 广角荧光眼底造影（UWFA）：检测视网膜周边部无灌注区和新生血管2)
- OCTA：无创评估浅层和深层毛细血管丛的血管密度2)4)。对症状出现前的早期变化检测也有用
- MRI（眼眶/脑）：评估视神经和眼眶浸润。可见视神经强化和增厚，但阴性不能排除LON
视神经浸润的特殊诊断
Section titled “视神经浸润的特殊诊断”如果怀疑视神经浸润（LON），需要进行彻底且紧急的眼科和肿瘤学评估。
- 腰椎穿刺（脑脊液细胞学+流式细胞术）：通过检测脑脊液中白血病原始细胞（>5/μL）诊断。流式细胞术免疫表型分析可检测淋巴母细胞，敏感性和特异性高达100%
- 视神经活检：在严重视力障碍且初步检查无法得出结论时考虑。经眼眶入路可能优先于颅内入路。
- Roth斑：也出现在感染性心内膜炎、贫血和糖尿病中，需要鉴别原发病。
- 假性前房积脓：需要与虹膜炎、葡萄膜炎鉴别。全身白血病的病史和活动性是关键。
- 继发性青光眼：需要鉴别由小梁网浸润引起的青光眼与其他继发性青光眼。
Q
如果出现原因不明的视网膜出血，应进行哪些检查？
A
如果观察到双眼多发性视网膜出血或Roth斑，需要转诊至血液科。检查全血细胞计数和外周血涂片是第一步3)。如果出现假性前房积脓，应怀疑白血病引起的前段浸润，需要进行全身评估。眼科与血液科的协作可防止诊断延误。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”根据白血病的类型、严重程度以及眼部症状的程度选择治疗方案。全身化疗是基础，眼底表现通常随全身治疗的反应而改善。由于全身化疗难以充分到达眼部局部，有时会联合放射治疗。
全身化疗
CML：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是一线治疗。达沙替尼有改善视网膜病变的报道2)。
AML：柔红霉素+阿糖胞苷（DA方案）为标准治疗。
ALL：诱导缓解治疗。为预防中枢神经系统复发，进行鞘内化疗。
CEL：伊马替尼被认为有效3)。
辅助减细胞：羟基脲快速降低白细胞1)3)。
眼部局部治疗
白细胞去除术：对于白细胞≥200,000/μL引起的急性视力障碍，通过体外循环选择性去除白细胞。ASFA（美国血液分离学会）2B级推荐1)。可预期快速视力恢复，但并非根治性治疗，而是作为化疗的桥梁。
| 白血病类型 | 一线药物 | 视力改善时间 |
|---|---|---|
| CML | 达沙替尼等TKI | 数周至数月 |
| AML | DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷） | 缓解后改善 |
| ALL | 缓解诱导治疗+鞘内化疗 | 注意中枢神经系统复发 |
| CEL | Imatinib | 部分病例有效 |
Q
白细胞去除术（leukapheresis）是一种什么样的治疗？
A
这是一种通过体外循环选择性去除白细胞的治疗方法。用于因高白细胞血症（WBC >200,000/μL）导致的紧急视力障碍，作为化疗起效前的过渡治疗1)。ASFA推荐等级为2B。
Q
白血病即使缓解也可能影响视神经吗？
A
即使全身和骨髓处于缓解状态，视神经也可能成为中枢神经系统复发部位。由于视神经是血脑屏障和血视网膜屏障阻碍药物渗透的“庇护所”，即使化疗、影像学和脑脊液检查均为阴性，也可能发生浸润6)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”白血病眼内浸润的发病机制大致分为原发性和继发性两类1)。
原发性机制（直接浸润）
Section titled “原发性机制（直接浸润）”白血病细胞直接浸润视网膜血管、实质和玻璃体，引起局部组织损伤。白血病细胞在视网膜血管周围浸润导致血管闭塞，进而引起视网膜静脉扩张、迂曲和缺血。
视神经受累的途径如下：
- 从软脑膜扩展：通过软脑膜中隔和血管周围间隙从软脑膜扩散至视神经。
- 向神经束膜和神经内膜扩展：浸润神经束膜和神经内膜，并扩展至脑表面和脑神经。
- 血管周围积聚：白血病细胞在视神经内血管周围积聚，阻碍血流。
- 轴浆流停滞：软脑膜中隔的浸润导致轴浆流停滞，最终引起脱髓鞘。
继发性机制（血液异常）
Section titled “继发性机制（血液异常）”贫血、血小板减少和高黏滞度三者共同作用。
白细胞淤滞：当白细胞计数≥200,000/μL时，白细胞物理阻塞视网膜毛细血管，导致视网膜缺血和出血2)。深层毛细血管丛（DCP）的灌注压低于浅层毛细血管丛（SCP），更容易受到白细胞淤滞的影响。治疗后DCP的血管密度恢复缓慢2)，影响长期视力预后。
外层视网膜损伤（EZ loss）被认为反映了慢性缺血导致的光感受器损伤4)。
免疫抑制相关并发症
Section titled “免疫抑制相关并发症”免疫抑制状态易发生机会性感染（如CMV视网膜炎、疱疹性角膜炎等）。大剂量化疗、放疗和造血干细胞移植可引起多种眼部并发症。血脑屏障和血视网膜屏障阻碍治疗药物渗透到视神经和眼内，这是白血病细胞未能完全根除的根本原因。
7. 造血干细胞移植后的眼部并发症（GVHD相关）
Section titled “7. 造血干细胞移植后的眼部并发症（GVHD相关）”近年来，造血干细胞移植治疗后的长期生存者不断增加，移植后眼科并发症的管理日益重要。
在移植物抗宿主病（GVHD）相关的眼部并发症中，干眼症最为常见，难治性病例可能导致角膜融解和穿孔，因此需要严格的干眼管理。
主要眼部并发症
Section titled “主要眼部并发症”- 干眼症：最常见的并发症。泪液分泌减少和泪液蒸发增加同时存在。
- 睑板腺功能障碍（MGD）：睑板腺的炎症和阻塞导致泪液脂质层受损。
- 泪点自然闭合：GVHD引起的纤维化可能累及泪点
- 结膜假膜形成：结膜上皮的炎症反应导致假膜形成
- 角膜钙化、变薄、穿孔、新生血管：重症GVHD可损伤角膜基质
- 结膜囊缩短、睑球粘连、结膜下纤维化：进展性GVHD眼部并发症
- 白内障：由放射线照射、长期使用类固醇或化疗引起
- 上巩膜炎：作为移植后免疫反应的一部分出现
- CMV视网膜炎：免疫抑制状态下的重要机会性感染
- 疱疹性角膜炎：免疫抑制状态下的再激活
移植后的眼科随访需要定期结合干眼评估（Schirmer试验、泪膜破裂时间测定）、裂隙灯检查和眼底检查。
8. 最新研究与未来展望
Section titled “8. 最新研究与未来展望”OCTA无症状早期检测
Section titled “OCTA无症状早期检测”Jamshidi等人（2025）报告，在白血病视网膜病变病例中，OCTA可在临床明显视网膜病变出现前检测到深层毛细血管丛的血管密度降低4)。OCTA作为白血病患者无症状视网膜病变的早期发现工具具有潜力。
分期玻璃体手术与地塞米松植入剂
Section titled “分期玻璃体手术与地塞米松植入剂”Jamshidi等人（2025）报告了一例对重症白血病视网膜病变实施分期玻璃体切除术的病例4)。术后残留的囊样黄斑水肿（CME）使用地塞米松植入剂（Ozurdex）也显示出有效性，视力得到改善4)。眼科干预与全身治疗的结合可能有助于改善预后。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- Leong S, Do T, Shodiya M, Lee J. Acute vision loss due to CML leukemic retinopathy reversed with leukapheresis. Clin Case Rep. 2023;11(6):e7441. doi:10.1002/ccr3.7441. PMID:37273676; PMCID:PMC10238709.
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