原發性病變（直接浸潤）
白血病細胞直接浸潤視網膜和玻璃體引起的變化。
包括視網膜浸潤灶、玻璃體內細胞浸潤和視神經浸潤。即使血液異常相對輕微也可能發生。
眼前段可出現假性前房積膿、螺旋狀血管、角膜緣浸潤和繼發性青光眼。
白血病眼內浸潤（Leukemic Ocular Infiltration）
1. 白血病的眼內浸潤
Section titled “1. 白血病的眼內浸潤”白血病是由白血球系或更上層的造血幹細胞的克隆增殖引起的惡性腫瘤，可導致全身細胞浸潤性病變。眼內浸潤包括白血病細胞直接浸潤引起的病變，以及由貧血、缺氧、血栓性血小板減少、血液黏稠度增高、免疫抑制等血液變化引起的間接病變。
白血病臨床上分為非淋巴細胞性和淋巴細胞性兩大類，每類又分為急性和慢性。眼部表現多見於急性病例。白血病視網膜病變見於約70%的白血病患者，可發生於急性和慢性白血病，尤其在急性白血病復發時多見。眼底表現是反映白血病活動性的診斷指標，若懷疑器官復發，預計數週至數月內可能出現骨髓復發，因此需要血液科重新檢查3)。
眼內浸潤分為以下五種類型。
| 類別 | 典型表現 | 特徵 |
|---|---|---|
| 白血病視網膜病變 | Roth斑、出血、靜脈擴張 | 最常見，約佔所有患者的70% |
| 眼前段浸潤 | 假性前房蓄膿、螺旋狀血管 | 葡萄膜炎偽裝症候群 |
| 視神經浸潤 | 視乳頭水腫、視力下降 | 兒童ALL多見，需緊急處理 |
| 眼眶浸潤 | 眼球突出、運動障礙 | 伴有眼痛 |
| GVHD相關 | 乾眼症、角膜病變 | 移植後需長期管理 |
成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL）相關的眼內浸潤被歸類為HTLV-1相關眼部併發症，在葡萄膜炎診療指南中也有提及7)。
Q
是否可透過眼部症狀發現白血病？
A
可以。已有數個病例報告顯示眼底表現（視網膜出血、Roth斑）作為白血病的初發症狀出現3)。對於原因不明的雙眼視網膜出血或假性前房蓄膿，需轉診至血液內科。眼科與血液內科的協作可防止診斷延誤。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”許多患者在初期通常無症狀。在以下情況下會出現症狀。
繼發性病變（血液變化）
由貧血、血小板減少、血液黏稠度過高等血液異常引起的變化。
重度貧血（Hb ≤4.6 g/dL）、血小板減少（Plt ≤8,000/μL）3)4)、超高白血球血症（WBC ≥200,000/μL）是主要危險因子1)。
出現Roth斑、多發性出血、靜脈擴張、棉絮狀白斑。
視網膜表現（白血病視網膜病變）
Section titled “視網膜表現（白血病視網膜病變）”白血病細胞浸潤視網膜血管周圍導致血管閉塞，呈現以下表現。
| 表現 | 特徵 |
|---|---|
| 靜脈擴張迂曲（香腸樣變化） | 最常見。伴隨管徑不均 |
| Roth斑 | 中央有白點的視網膜出血。特徵性發現 |
| 視網膜出血（多層性） | 火焰狀至穹窿狀 |
| 棉絮狀白斑 | 毛細血管阻塞。預後不良 |
| 血管白鞘化 | 血管壁浸潤 |
| 隆起病變 | 由白血病細胞浸潤引起 |
| 新生血管 | 出現於顯著缺血時 |
在白血球計數≥200,000/μL的極度白血球增多症中，可能出現視網膜周邊缺血和新生血管形成1)。也有報告呈現類似CRVO的病例2)。
視神經及眼眶表現
Section titled “視神經及眼眶表現”視神經浸潤在急性白血病中發生率高達18%，在慢性白血病中高達16%6)。一項92例的回顧性研究顯示，急性淋巴性白血病（ALL）最常見，其次為CLL、AML和CML6)。視神經的直接細胞浸潤在兒童急性白血病（ALL）中尤為常見。
視神經是受血腦屏障（BBB）和血視網膜屏障（BRB）保護的「避難所」，因此即使全身化療有效，視神經病變仍可能持續或進展。即使接受過預防性鞘內化療的患者，仍有復發和LON的風險。
視乳頭水腫的機轉涉及三個方面：(1)顱內壓增高引起的鬱血性視乳頭，(2)白血病細胞直接浸潤導致的循環障礙，(3)血液黏稠度增高引起的缺血性變化。篩狀板前視乳頭側的浸潤可能僅導致視力正常或輕度下降，而篩狀板後中樞側的浸潤則表現為重度視力下降7)。
眼眶內浸潤和球後出血可引起眼瞼水腫、眼瞼下垂、眼球突出、眼球運動障礙和眼痛。淚腺也可罕見受累。
OCT和OCTA表現
Section titled “OCT和OCTA表現”- 視網膜下液（SRF）和視網膜內液（IRF）：OCT上表現為滲出性變化2)
- 深層毛細血管叢（DCP）血管密度降低：OCTA可確認2)4)。DCP的灌注壓低於SCP，更易受影響
- 外層視網膜損傷（EZ loss）：部分病例表現為橢圓體帶消失4)
Q
白血病會導致哪些視覺變化？
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”白血病眼內浸潤的發生涉及多種血液學異常。不同類型的白血病，眼部併發症的發生頻率和模式有所不同。
| 白血病亞型 | 視神經浸潤頻率 | 眼部併發症特徵 |
|---|---|---|
| 急性淋巴性白血病（ALL） | 最常見6) | 多見於兒童，特徵性視神經浸潤，中樞神經系統復發是問題 |
| 慢性淋巴性白血病（CLL） | 次常見6) | 緩慢進展。眼內浸潤少見 |
| 急性骨髓性白血病（AML） | 第3位6) | 也可能引起眼眶綠色瘤（granulocytic sarcoma） |
| 慢性骨髓性白血病（CML） | 第4位6) | 有白血球滯留性視網膜病變的報告2) |
主要風險因子：
- 顯著高白血球血症（WBC >200,000/μL）：白血球滯留導致視網膜缺血1)2)
- 重度貧血（Hb ≤4.6 g/dL）：供氧減少導致出血和白斑4)
- 重度血小板減少（Plt ≤8,000/μL）：出血傾向增加3)4)
- 免疫抑制狀態：巨細胞病毒視網膜炎等伺機性感染風險
- 移植後移植物抗宿主病：T細胞攻擊眼表組織
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”眼部所見可作為全身治療開始和預後的指標。眼科的診斷角色很重要；若懷疑器官復發，預計在數週至數月內會出現骨髓復發，因此需要血液內科重新檢查。
血液與骨髓檢查
Section titled “血液與骨髓檢查”- 周邊血液檢查（CBC）：了解白血球計數、貧血和血小板減少情況。評估眼底所見與血液檢查值的相關性1)3)
- 骨髓切片和流式細胞術：對白血病的確診和分類至關重要1)3)
- 周邊血液抹片：尋找芽細胞和奧爾小體
眼底和影像學檢查
Section titled “眼底和影像學檢查”- 散瞳眼底檢查：使用裂隙燈顯微鏡和間接檢眼鏡評估全周眼底
- 裂隙燈檢查：評估眼前段浸潤（偽前房蓄膿、角膜緣浸潤、螺旋狀血管）
- OCT：有助於定量SRF和IRF，評估外層視網膜損傷2)4)
- 廣角螢光眼底造影（UWFA）：檢測視網膜周邊部無灌流區及新生血管2)
- OCTA：非侵入性評估表層及深層微血管叢之血管密度2)4)。對症狀出現前之早期變化檢測亦有幫助
- MRI（眼眶/腦部）：評估視神經及眼眶浸潤。可能出現視神經顯影增強及增厚，但陰性結果無法排除LON
視神經浸潤之特殊診斷
Section titled “視神經浸潤之特殊診斷”若懷疑視神經浸潤（LON），需進行徹底且緊急的眼科及腫瘤學評估。
- 腰椎穿刺（腦脊髓液細胞學檢查+流式細胞術）：透過檢測腦脊髓液中白血病芽細胞（>5/μL）診斷。流式細胞術免疫表現型分析可偵測淋巴芽細胞，靈敏度及特異度可達100%
- 視神經切片檢查：在嚴重視力障礙且初步檢查無法得出結論時考慮。經眼眶途徑可能優先於顱內途徑。
- Roth斑：也出現在感染性心內膜炎、貧血和糖尿病中，需要鑑別原發病。
- 假性前房蓄膿：需要與虹膜炎、葡萄膜炎鑑別。全身白血病的病史和活動性是關鍵。
- 續發性青光眼：需要鑑別由小樑網浸潤引起的青光眼與其他續發性青光眼。
Q
如果出現原因不明的視網膜出血，應進行哪些檢查？
A
如果觀察到雙眼多發性視網膜出血或Roth斑，需要轉診至血液科。檢查全血細胞計數和外周血塗片是第一步3)。如果出現假性前房蓄膿，應懷疑白血病引起的前段浸潤，需要進行全身評估。眼科與血液科的協作可防止診斷延誤。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”根據白血病的類型、嚴重程度以及眼部症狀的程度選擇治療方案。全身化療是基礎，眼底表現通常隨全身治療的反應而改善。由於全身化療難以充分到達眼部局部，有時會聯合放射治療。
全身化療
CML：酪氨酸激酶抑制劑（TKI）為第一線治療。Dasatinib有改善視網膜病變的報告2)。
AML：Daunorubicin + cytarabine（DA療法）為標準治療。
ALL：誘導緩解治療。為預防中樞神經系統復發，進行鞘內化療。
CEL：Imatinib被認為有效3)。
輔助減細胞：Hydroxyurea快速降低白血球1)3)。
眼部局部治療
白血球去除術：對於白血球≥200,000/μL引起的急性視力障礙，通過體外循環選擇性去除白血球。ASFA（美國血液分離學會）2B級推薦1)。可預期快速視力恢復，但並非根治性治療，而是作為化療的橋樑。
| 白血病類型 | 第一線藥物 | 視力改善時間 |
|---|---|---|
| CML | 達沙替尼等TKI | 數週至數月 |
| AML | DA療法（道諾黴素+阿糖胞苷） | 緩解後改善 |
| ALL | 緩解誘導治療+鞘內化學治療 | 注意中樞神經系統復發 |
| CEL | Imatinib | 部分病例有效 |
Q
白血球去除術（leukapheresis）是什麼樣的治療？
A
這是一種透過體外循環選擇性去除白血球的治療方法。用於因高白血球血症（WBC >200,000/μL）導致的緊急視力障礙，作為化療生效前的橋接治療1)。ASFA建議等級為2B。
Q
白血病即使緩解也可能影響視神經嗎？
A
即使全身和骨髓處於緩解狀態，視神經仍可能成為中樞神經系統復發部位。由於視神經是血腦屏障和血視網膜屏障阻礙藥物滲透的「庇護所」，即使化療、影像學和腦脊液檢查均為陰性，也可能發生浸潤6)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”白血病眼內浸潤的發病機制大致分為原發性和繼發性兩類1)。
原發性機制（直接浸潤）
Section titled “原發性機制（直接浸潤）”白血病細胞直接浸潤視網膜血管、實質和玻璃體，引起局部組織損傷。白血病細胞在視網膜血管周圍浸潤導致血管閉塞，進而引起視網膜靜脈擴張、迂曲和缺血。
視神經受累的途徑如下：
- 從軟腦膜擴展：通過軟腦膜中隔和血管周圍間隙從軟腦膜擴散至視神經。
- 向神經束膜和神經內膜擴展：浸潤神經束膜和神經內膜，並擴展至腦表面和腦神經。
- 血管周圍積聚：白血病細胞在視神經內血管周圍積聚，阻礙血流。
- 軸漿流停滯：軟腦膜中隔的浸潤導致軸漿流停滯，最終引起脫髓鞘。
繼發性機制（血液異常）
Section titled “繼發性機制（血液異常）”貧血、血小板減少和高黏滯度三者共同作用。
白血球滯留：當白血球計數≥200,000/μL時，白血球物理性阻塞視網膜微血管，導致視網膜缺血和出血2)。深層微血管叢（DCP）的灌注壓低於表層微血管叢（SCP），更容易受到白血球滯留的影響。治療後DCP的血管密度恢復緩慢2)，影響長期視力預後。
外層視網膜損傷（EZ loss）被認為反映了慢性缺血導致的感光細胞損傷4)。
免疫抑制相關併發症
Section titled “免疫抑制相關併發症”免疫抑制狀態易發生伺機性感染（如CMV視網膜炎、疱疹性角膜炎等）。大量化學治療、放射治療和造血幹細胞移植可引起多種眼部併發症。血腦屏障和血視網膜屏障阻礙治療藥物滲透至視神經和眼內，這是白血病細胞未能完全根除的根本原因。
7. 造血幹細胞移植後的眼部併發症（GVHD相關）
Section titled “7. 造血幹細胞移植後的眼部併發症（GVHD相關）”近年來，造血幹細胞移植治療後的長期存活者增加，移植後眼科併發症的管理日益重要。
在移植物抗宿主病（GVHD）相關的眼部併發症中，乾眼症最為常見，難治病例可能導致角膜溶解和穿孔，因此需要嚴格的乾眼管理。
主要眼部併發症
Section titled “主要眼部併發症”- 乾眼症：最常見的併發症。淚液分泌減少和淚液蒸發增加同時存在。
- 瞼板腺功能障礙（MGD）：瞼板腺的發炎和阻塞導致淚液脂質層受損。
- 淚點自然閉合：GVHD引起的纖維化可能影響淚點
- 結膜偽膜形成：結膜上皮的發炎反應導致偽膜形成
- 角膜鈣化、變薄、穿孔、新生血管：嚴重GVHD可損傷角膜基質
- 結膜囊縮短、眼瞼球粘連、結膜下纖維化：進展性GVHD眼部併發症
- 白內障：由放射線照射、長期使用類固醇或化療引起
- 上鞏膜炎：作為移植後免疫反應的一部分出現
- CMV視網膜炎：免疫抑制狀態下的重要伺機性感染
- 疱疹性角膜炎：免疫抑制狀態下的再活化
移植後的眼科追蹤需要定期結合乾眼評估（Schirmer試驗、淚膜破裂時間測定）、裂隙燈檢查和眼底檢查。
8. 最新研究與未來展望
Section titled “8. 最新研究與未來展望”OCTA無症狀早期檢測
Section titled “OCTA無症狀早期檢測”Jamshidi等人（2025）報告，在白血病視網膜病變病例中，OCTA可在臨床明顯視網膜病變出現前檢測到深層毛細血管叢的血管密度降低4)。OCTA作為白血病患者無症狀視網膜病變的早期發現工具具有潛力。
分期玻璃體手術與地塞米松植入劑
Section titled “分期玻璃體手術與地塞米松植入劑”Jamshidi等人（2025）報告了一例對重症白血病視網膜病變實施分期玻璃體切除術的病例4)。術後殘留的囊樣黃斑水腫（CME）使用地塞米松植入劑（Ozurdex）也顯示出有效性，視力得到改善4)。眼科干預與全身治療的結合可能有助於改善預後。
9. 參考文獻
Section titled “9. 參考文獻”- Leong S, Do T, Shodiya M, Lee J. Acute vision loss due to CML leukemic retinopathy reversed with leukapheresis. Clin Case Rep. 2023;11(6):e7441. doi:10.1002/ccr3.7441. PMID:37273676; PMCID:PMC10238709.
- Lim J, Kim I, Sagong M. Leukostasis retinopathy as the first sign of CML with severe hyperleukocytosis. Korean J Ophthalmol. 2023;37(3):266-269.
- Beketova T, Mordechaev E, Murillo B, Schlesinger MD. Leukemic Retinopathy: A Diagnostic Clue for Initial Detection and Prognosis of Leukemia. Cureus. 2023;15(12):e50587. doi:10.7759/cureus.50587. PMID:38222198; PMCID:PMC10788118.
- Jamshidi F, Boyce TM, Christopher Bowen R, Culver Boldt H, Binkley EM. Surgical management of a case of severe leukemic retinopathy. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102417. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102417. PMID:40955320; PMCID:PMC12433482.
- Madani A, et al. Leukemic optic neuropathy: a case series and review of the literature. J Neuroophthalmol. 2010;30(4):370-374.
- Mateo J, Rodriguez-Galietero A, Aviñó JA, et al. Optic nerve infiltration by acute lymphoblastic leukemia in adults. Eur J Ophthalmol. 2003;13(7):663-665.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.