لوسمی یک تومور بدخیم ناشی از تکثیر کلونال سلولهای رده سفید خون یا سلولهای بنیادی خونساز بالاتر است که باعث ضایعات ناشی از نفوذ سلولی در سراسر بدن میشود. نفوذ داخل چشمی شامل دو نوع است: پاتولوژی ناشی از نفوذ مستقیم سلولهای لوسمیک و پاتولوژی غیرمستقیم ناشی از تغییرات خونی مانند کمخونی، هیپوکسی، ترومبوسیتوپنی ترومبوتیک، افزایش ویسکوزیته خون و سرکوب ایمنی.
لوسمی از نظر بالینی به دو نوع غیرلنفوسیتی و لنفوسیتی تقسیم میشود که هر کدام به دو شکل حاد و مزمن هستند. یافتههای چشمی بیشتر در نوع حاد دیده میشوند. رتینوپاتی لوسمیک در حدود ۷۰٪ از بیماران مبتلا به لوسمی مشاهده میشود و در هر دو نوع حاد و مزمن رخ میدهد، اما به ویژه در عود لوسمی حاد شایع است. یافتههای فوندوس به عنوان شاخص تشخیصی منعکسکننده فعالیت لوسمی عمل میکنند و در صورت مشکوک بودن به عود اندامی، عود در مغز استخوان طی چند هفته تا چند ماه پیشبینی میشود، بنابراین نیاز به ارزیابی مجدد هماتولوژیک وجود دارد3).
نفوذ داخل چشمی به پنج وضعیت زیر طبقهبندی میشود:
| دسته | یافتههای نماینده | ویژگی |
|---|---|---|
| رتینوپاتی لوسمی | لکههای راث، خونریزی، گشاد شدن وریدها | شایعترین، حدود ۷۰٪ از کل بیماران |
| درگیری بخش قدامی چشم | شبه آمپیم اتاق قدامی، عروق چوبپنبهای | سندرم نقاب یووئیت |
| نفوذ عصب بینایی | ادم پاپی و کاهش بینایی | شایع در ALL کودکان، نیاز به اقدام فوری |
| نفوذ مداری | پروپتوز و اختلال حرکتی | همراه با درد چشم |
| مرتبط با GVHD | خشکی چشم و آسیب قرنیه | نیاز به مدیریت طولانی مدت پس از پیوند |
نفوذ داخل چشمی همراه با لوسمی/لنفوم سلول T بزرگسالان (ATL) به عنوان عارضه چشمی مرتبط با HTLV-1 طبقهبندی میشود و در دستورالعملهای بالینی یووئیت نیز به آن اشاره شده است7).
بله. موارد متعددی گزارش شده است که یافتههای فوندوس (خونریزی شبکیه، لکههای راث) به عنوان اولین نشانه لوسمی ظاهر شدهاند3). در صورت وجود خونریزی دوطرفه شبکیه با علت ناشناخته یا آمپیم کاذب اتاق قدامی، ارجاع به هماتولوژی ضروری است. همکاری بین چشمپزشکی و هماتولوژی از تأخیر در تشخیص جلوگیری میکند.
بسیاری از بیماران در مراحل اولیه بدون علامت هستند. علائم در شرایط زیر ظاهر میشوند.
ضایعه اولیه (نفوذ مستقیم)
تغییرات ناشی از نفوذ مستقیم سلولهای لوسمی به شبکیه و زجاجیه.
شامل کانونهای نفوذ به شبکیه، نفوذ سلولی درون زجاجیه و نفوذ عصب بینایی است. حتی در مواردی که ناهنجاری خونی نسبتاً خفیف است نیز ممکن است رخ دهد.
در بخش قدامی چشم، شبه آمپیم اتاق قدامی، عروق چوبپنبهای شکل، نفوذ لیمبال قرنیه و گلوکوم ثانویه مشاهده میشود.
ضایعات ثانویه (تغییرات خونی)
کمخونی، کاهش پلاکت، افزایش ویسکوزیته و سایر ناهنجاریهای خونی.
کمخونی شدید با هموگلوبین کمتر از 4.6 گرم/دسیلیتر، کاهش پلاکت کمتر از 8000 در میکرولیتر3)4) و لکوسیتوز بسیار بالا با گلبول سفید بیش از 200,000 در میکرولیتر1) از عوامل خطر اصلی هستند.
لکههای روت، خونریزیهای متعدد، گشادگی وریدها و لکههای پنبهای شکل ایجاد میشود.
نفوذ سلولهای لوسمیک به اطراف عروق شبکیه باعث انسداد عروقی شده و یافتههای زیر را ایجاد میکند.
| یافته | ویژگی |
|---|---|
| اتساع و پیچخوردگی وریدها (تغییرات سوسیسمانند) | شایعترین. همراه با ناهمگونی قطر |
| لکه روت | خونریزی شبکیه با نقطه سفید مرکزی. یافته مشخصه |
| خونریزی شبکیه (چندلایه) | شعلهای تا گنبدی |
| لکههای پنبهای | انسداد مویرگی. نشاندهنده پیشآگهی بد |
| سفیدپوش شدن عروق | نفوذ به دیواره عروق |
| ضایعات برجسته | ناشی از نفوذ سلولهای لوسمیک |
| عروق جدید | در ایسکمی شدید ظاهر میشود |
در لکوسیتوز بسیار بالا (WBC ≥200,000/μL)، ممکن است ایسکمی محیطی شبکیه و تشکیل عروق جدید مشاهده شود1). مواردی با نمای مشابه انسداد ورید مرکزی شبکیه (CRVO) نیز گزارش شده است2).
نفوذ سلولهای لوسمیک به عصب بینایی در حداکثر ۱۸٪ موارد لوسمی حاد و حداکثر ۱۶٪ موارد لوسمی مزمن رخ میدهد6). در یک بررسی از ۹۲ مورد، شایعترین نوع، لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) و پس از آن به ترتیب CLL، AML و CML بود6). نفوذ مستقیم سلولی به عصب بینایی به ویژه در لوسمی حاد کودکان (ALL) شایعتر است.
عصب بینایی یک «محل امن» (sanctuary site) محافظتشده توسط سد خونی-مغزی (BBB) و سد خونی-شبکیهای (BRB) است و حتی در صورت پاسخ به شیمیدرمانی سیستمیک، ممکن است ضایعه عصب بینایی باقی بماند یا پیشرفت کند. حتی در بیمارانی که شیمیدرمانی پیشگیرانه داخل نخاعی دریافت کردهاند، همچنان خطر عود و LON وجود دارد.
سه مکانیسم در تورم دیسک بینایی نقش دارند: (۱) پاپیلادم ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه، (۲) اختلال گردش خون به دلیل نفوذ مستقیم سلولهای لوسمیک، و (۳) تغییرات ایسکمیک ناشی از افزایش ویسکوزیته خون. در نفوذ به بخش قدامی صفحه کریبریفرم، بینایی ممکن است طبیعی یا اندکی کاهش یابد، اما در نفوذ به بخش خلفی صفحه کریبریفرم، کاهش شدید بینایی رخ میدهد7).
در نفوذ به داخل حدقه و خونریزی پشت کره چشم، ادم پلک، پتوز، پروپتوز، محدودیت حرکات چشم و درد چشم رخ میدهد. به ندرت غده اشکی نیز درگیر میشود.
اگر خونریزی یا ادم به ناحیه لکه زرد (ماکولا) برسد، دید مرکزی به شدت کاهش مییابد. اگر ضایعات عمدتاً در نواحی محیطی باشند، ممکن است علائم ذهنی کمی وجود داشته باشد. در صورت همراهی با ادم دیسک بینایی، ممکن است مرکز میدان دید تیره شود (اسکوتوم مرکزی). در صورت بروز آمپیم کاذب اتاق قدامی یا اگزوفتالمی، ممکن است درد چشم و فوتوفوبیا ظاهر شود.
بروز نفوذ داخل چشمی لوسمی به طور پیچیدهای با ناهنجاریهای خونی مرتبط است. فراوانی و الگوی عوارض چشمی بسته به نوع لوسمی متفاوت است.
| زیرگروه لوسمی | فراوانی نفوذ عصب بینایی | ویژگیهای عوارض چشمی |
|---|---|---|
| لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) | شایعترین6) | شایع در کودکان، نفوذ به عصب بینایی مشخصه، عود CNS مشکلساز |
| لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL) | دومین6) | پیشرفت آهسته. نفوذ داخل چشمی نادر |
| لوسمی حاد میلوئیدی (AML) | رتبه سوم6) | ممکن است سارکوم گرانولوسیتی (گرینوما) مداری ایجاد کند |
| لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) | رتبه چهارم6) | مواردی از رتینوپاتی لکوستاز گزارش شده است2) |
عوامل خطر اصلی:
یافتههای چشمی برای شروع درمان سیستمیک بیماری و پیشآگهی اهمیت دارند. نقش تشخیصی چشمپزشکی حیاتی است و در صورت مشکوک بودن به عود اندامی، عود در مغز استخوان طی چند هفته تا چند ماه پیشبینی میشود، بنابراین نیاز به ارزیابی مجدد هماتولوژیک است.
در صورت مشکوک بودن به نفوذ عصب بینایی (LON)، ارزیابی کامل و فوری چشمپزشکی و انکولوژیک ضروری است.
در صورت مشاهده خونریزیهای متعدد شبکیه دوطرفه و لکههای Roth، ارجاع به هماتولوژی ضروری است. بررسی CBC (شمارش کامل خون) و اسمیر خون محیطی اولین گام است 3). در صورت وجود هیپوپیون کاذب، باید به نفوذ بخش قدامی چشم ناشی از لوسمی مشکوک شد و ارزیابی سیستمیک لازم است. همکاری بین چشمپزشکی و هماتولوژی از تأخیر در تشخیص جلوگیری میکند.
درمان بر اساس نوع و شدت لوسمی و میزان علائم چشمی انتخاب میشود. شیمیدرمانی سیستمیک اساس درمان است و یافتههای فوندوس اغلب با پاسخ به درمان سیستمیک بهبود مییابند. شیمیدرمانی سیستمیک به خوبی به ناحیه موضعی چشم نمیرسد و گاهی رادیوتراپی نیز همراه آن استفاده میشود.
شیمیدرمانی سیستمیک
CML: مهارکنندههای تیروزین کیناز (TKI) خط اول درمان هستند. گزارشهایی از بهبود رتینوپاتی با Dasatinib وجود دارد2).
AML: دانوروبیسین + سیتارابین (رژیم DA) استاندارد است.
ALL: درمان القایی بهبودی. برای پیشگیری از عود CNS، شیمیدرمانی داخل نخاعی انجام میشود.
CEL: Imatinib مؤثر شناخته شده است3).
کاهش کمکی گلبولهای سفید: کاهش سریع WBC با هیدروکسیاوره 1)3).
درمان موضعی چشمی
رادیوتراپی (رتینوپاتی و بخش قدامی چشم): برای نفوذ عنبیه، رتینوپاتی لوسمیک و گلوکوم ثانویه، دوز ۲.۵ گری به مدت ۵ روز باعث بهبودی میشود.
رادیوتراپی (نفوذ عصب بینایی): در صورت کاهش بینایی، دوز ۷ تا ۲۰ گری استفاده میشود. ترکیب رادیوتراپی مداری با ۲۰۰۰ سانتیگری (به مدت ۱-۲ هفته) و شیمیدرمانی داخل نخاعی، درمان اصلی نفوذ عصب بینایی است.
فتوکواگولاسیون (لیزر درمانی): برای ایسکمی شدید شبکیه انجام میشود.
ویترکتومی (PPV): برای خونریزی شدید غیرقابل جذب به صورت مرحلهای انجام میشود4).
ایمپلنت دگزامتازون: برای ادم ماکولای کیستیک (CME) مفید است4).
لوکافرزیس (درمان حذف لکوسیتها): برای کاهش حاد بینایی ناشی از گلبول سفید بیش از ۲۰۰,۰۰۰/میکرولیتر، با گردش خون خارج از بدن لکوسیتها را به طور انتخابی حذف میکند. توصیه درجه ۲B انجمن آفرزیس خون آمریکا (ASFA)1). انتظار بهبود سریع بینایی میرود، اما به عنوان درمان ریشهای نیست و به عنوان پل شیمیدرمانی در نظر گرفته میشود.
| نوع لوسمی | داروی خط اول | معیار بهبود بینایی |
|---|---|---|
| CML | مهارکنندههای تیروزین کیناز مانند Dasatinib | چند هفته تا چند ماه |
| AML | درمان DA (داونوروبیسین + سیتارابین) | بهبود پس از بهبودی |
| ALL | درمان القایی بهبودی + شیمیدرمانی داخل نخاعی | توجه به عود CNS |
| CEL | Imatinib | موارد مؤثر وجود دارد |
این یک روش درمانی است که در آن خون از بدن خارج شده و گلبولهای سفید به طور انتخابی حذف میشوند. برای اختلال بینایی اورژانسی ناشی از لکوسیتوز بسیار بالا (WBC >200,000/μL) به عنوان پل ارتباطی تا اثرگذاری شیمیدرمانی استفاده میشود 1). در ASFA این روش با درجه توصیه 2B توصیه شده است.
حتی در صورت بهبودی سیستمیک و مغز استخوان، عصب بینایی ممکن است محل عود CNS باشد. از آنجایی که عصب بینایی یک «محل پناهگاه» است که نفوذ داروهای درمانی توسط BBB و BRB مختل میشود، حتی اگر شیمیدرمانی، تصویربرداری و آزمایش CSF همگی منفی باشند، ممکن است نفوذ رخ دهد6).
مکانیسم بروز نفوذ داخل چشمی لوسمی به دو دسته اصلی اولیه و ثانویه تقسیم میشود1).
سلولهای لوسمی مستقیماً به عروق شبکیه، پارانشیم و زجاجیه نفوذ کرده و باعث آسیب بافتی موضعی میشوند. نفوذ سلولهای لوسمی به اطراف عروق شبکیه منجر به انسداد عروق، گشاد شدن و پیچخوردگی وریدهای شبکیه و ایسکمی میشود.
مسیرهای انتشار به عصب بینایی به شرح زیر است:
سه عامل کمخونی، کاهش پلاکت و افزایش ویسکوزیته به صورت ترکیبی عمل میکنند.
لکوستاز (leukostasis): با WBC بیش از 200,000/μL، گلبولهای سفید مویرگهای شبکیه را به صورت فیزیکی مسدود کرده و منجر به ایسکمی و خونریزی شبکیه میشوند2). شبکه مویرگی عمقی (DCP) نسبت به شبکه مویرگی سطحی (SCP) فشار پرفیوژن کمتری دارد و بیشتر تحت تأثیر لکوستاز قرار میگیرد. تراکم عروقی DCP پس از درمان به سختی بهبود مییابد2) که بر پیشآگهی طولانیمدت بینایی تأثیر میگذارد.
آسیب لایه خارجی شبکیه (از دست دادن EZ) احتمالاً نشاندهنده آسیب گیرندههای نوری ناشی از ایسکمی مزمن است4).
عفونتهای فرصتطلب (مانند رتینیت CMV و کراتیت هرپسی) به دلیل وضعیت سرکوب ایمنی شایع هستند. شیمیدرمانی سنگین، پرتودرمانی و پیوند سلولهای بنیادی خونساز باعث عوارض چشمی مختلفی میشوند. سد خونی-مغزی (BBB) و سد خونی-شبکیهای (BRB) با جلوگیری از نفوذ داروهای درمانی به عصب بینایی و داخل چشم، علت اصلی ریشهکنی ناقص سلولهای لوسمی هستند.
در سالهای اخیر، تعداد بازماندگان طولانیمدت پس از درمان پیوند سلولهای بنیادی خونساز افزایش یافته و مدیریت عوارض چشمی پس از پیوند اهمیت بیشتری یافته است.
در میان عوارض چشمی مرتبط با بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD)، خشکی چشم شایعترین است و در موارد مقاوم ممکن است به ذوب و سوراخ شدن قرنیه منجر شود، بنابراین مدیریت دقیق خشکی چشم ضروری است.
پیگیری چشمپزشکی پس از پیوند شامل ارزیابی خشکی چشم (تست شیرمر و اندازهگیری BUT)، معاینه با لامپ شکاف و معاینه فوندوس به صورت دورهای ضروری است.
در گزارش جمشیدی و همکاران (2025)، نشان داده شد که OCTA میتواند کاهش تراکم عروق در شبکه مویرگی عمقی را قبل از ظهور بالینی رتینوپاتی لوسمی تشخیص دهد4). OCTA پتانسیل ابزاری برای تشخیص زودهنگام ضایعات شبکیه بدون علامت در بیماران لوسمی را دارد.
جمشیدی و همکاران (2025) موردی از رتینوپاتی لوسمی شدید را گزارش کردند که تحت ویترکتومی مرحلهای قرار گرفت 4). اثربخشی ایمپلنت دگزامتازون (Ozurdex) برای ادم ماکولای کیستیک (CME) باقیمانده پس از جراحی نیز نشان داده شد و بهبود بینایی حاصل گردید 4). ترکیب مداخله چشمی و درمان سیستمیک ممکن است به بهبود پیشآگهی کمک کند.
