اعتلال العصب البصري اللوكيمياوي (Leukemic Optic Neuropathy; LON) هو خلل في وظيفة العصب البصري يحدث بسبب الارتشاح المباشر لخلايا الدم البيضاء السرطانية. قد يمتد الارتشاح ليشمل العصب البصري بأكمله أو يقتصر على غمد العصب البصري (optic sheath) فقط.
العصب البصري هو امتداد مباشر للجهاز العصبي المركزي (CNS)، ويعتبر الاعتلال العصبي البصري اللوكيميائي (LON) لدى مرضى اللوكيميا مؤشرًا على تسلل الجهاز العصبي المركزي. LON هو حالة طارئة عصبية أورامية (neuro-oncologic emergency) تتطلب تدخلًا فوريًا لتجنب فقدان البصر الدائم.
حتى عندما يُعتقد أن المريض قد حقق هدوءًا جهازيًا ونخاعيًا كاملاً، يمكن أن يكون العصب البصري موقعًا لانتكاسة الجهاز العصبي المركزي. يُطلق على العصب البصري اسم “موقع ملاذ” للخلايا السرطانية حتى عندما تكون نتائج العلاج الكيميائي والتصوير وفحص السائل النخاعي سلبية. وذلك لأن حاجز الدم في الدماغ وحاجز الدم في الشبكية يمنعان تغلغل الأدوية العلاجية إلى العصب البصري، مما يساهم في عدم القضاء التام على الخلايا السرطانية. حتى المرضى الذين تلقوا علاجًا كيميائيًا وقائيًا داخل النخاع لا يزالون معرضين لخطر الانتكاس والاعتلال العصبي البصري اللوكيميائي.
علم الأوبئة: يُقدر أن تسلل العصب البصري يحدث في ما يصل إلى 18% من حالات اللوكيميا الحادة و16% من حالات اللوكيميا المزمنة. قد يرتفع معدل الإصابة بلوكيميا الجهاز العصبي المركزي مع تحسن معدلات البقاء على قيد الحياة بفضل التقدم في العلاج الكيميائي والعلاج الموجه. من الأسباب الرئيسية لاعتلال العصب البصري الارتشاحي، اللوكيميا شائعة لدى الشباب ومتوسطي العمر، بينما اللمفوما الخبيثة والتهاب السحايا السرطاني أكثر شيوعًا لدى كبار السن. في اللوكيميا الحادة لدى الأطفال، يُعتقد أن الارتشاح الخلوي المباشر للعصب البصري أكثر شيوعًا.
حتى عندما يكون نخاع العظم والجسم في حالة هدوء، يمكن أن يكون العصب البصري موقعًا لانتكاسة الجهاز العصبي المركزي. نظرًا لأن العصب البصري هو “موقع ملاذ” حيث يعيق حاجز الدم الدماغي وحاجز الدم الشبكي تغلغل الأدوية، فقد يحدث الارتشاح حتى لو كانت نتائج العلاج الكيميائي والتصوير التشخيصي وفحص السائل النخاعي سلبية.
غالبًا ما يبدأ اعتلال العصب البصري اللوكيميائي بأعراض عصبية وجهازية. من النادر أن تكون آفة العصب البصري هي العرض الأول الوحيد.
الفحص العصبي العيني الكامل مهم. يتم فحص أفضل حدة بصرية مصححة، العيب الحدقي الوارد النسبي (RAPD)، فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة، فحص الجزء الأمامي، ضغط العين، وحركات العين. كما يتم تقييم المجال البصري باستخدام مقياس المجال الآلي، وتقييم طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) باستخدام التصوير المقطعي البصري (OCT).
اعتلال الشبكية اللوكيميائي: تظهر بقع روث (Roth spots) ونزيف متعدد الطبقات (قبل الشبكية، تحت الشبكية، داخل الشبكية). هذه ناتجة عن فقر الدم ونقص الصفيحات الكامنين، وليست بالضرورة بسبب الارتشاح نفسه.
عند إضافة ارتشاح حول الأوعية الدموية الشبكية، يحدث توسع وتعرج في الأوردة الشبكية (تغير يشبه النقانق)، وبقع صوفية بيضاء، وتغمد أبيض للأوعية. في حالات الارتشاح المداري أو النزيف خلف المقلة، يظهر وذمة جفنية، تدلي الجفن، جحوظ العين، اضطراب حركة العين، وألم عيني. في الارتشاح الجزء الأمامي، قد يظهر ارتشاح حوف القرنية، سُمك الملتحمة، وذمة، أوعية ملتوية تشبه المفتاح، تقيح كاذب في الغرفة الأمامية، وغلوكوما ثانوية.
النتائج الرئيسية للعصب البصري هي وذمة أو شحوب القرص البصري، وبقع بيضاء صوفية حول القرص. كما توجد بقع روث ونزيف متعدد الطبقات (اعتلال الشبكية اللوكيمي)، ولكن هذه قد لا تكون بالضرورة ناتجة عن التسلل بل قد تكون ثانوية لفقر الدم أو نقص الصفيحات. في حالة التسلل المركزي للصفيحة المصفوية، يحدث انخفاض حاد في الرؤية.
يحدث اعتلال العصب البصري اللوكيمي بسبب التسلل المباشر لخلايا اللوكيميا. يحدث التسلل بشكل أكثر شيوعًا في اللوكيميا الحادة.
يوضح الجدول التالي تواتر الأنواع الفرعية للوكيميا في مراجعة شملت 92 حالة لوكيميا (منها 35 حالة اعتلال عصب بصري لوكيمي) [1].
| نوع فرعي من اللوكيميا | التصنيف |
|---|---|
| لوكيميا لمفاوية حادة (ALL) | الأكثر شيوعًا |
| لوكيميا لمفاوية مزمنة (CLL) | الثاني |
| ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) | المرتبة الثالثة |
| ابيضاض الدم النقوي المزمن (CML) | المرتبة الرابعة |
من بين الأورام اللمفاوية، يرتبط اللمفوما اللاهودجكينية من الخلايا البائية (NHL) بشكل أكثر شيوعًا [1]. كما تم الإبلاغ عن حالات تسلل العصب البصري في ابيضاض الدم اللمفاوي المزمن مع مراجعة الأدبيات [4].
يحدث التسلل إلى الجهاز العصبي المركزي عند التشخيص الأولي أو عند الانتكاس في الجهاز العصبي المركزي. قد يوجد تسلل العصب البصري حتى عندما تكون اختبارات الدم والتصوير طبيعية خلال فترة الهدأة، مما يجعل الاستبعاد صعبًا في بعض الحالات.
يحدث بشكل أكثر شيوعًا في سرطان الدم الحاد. في مراجعة لـ 92 حالة، كان سرطان الدم الليمفاوي الحاد (ALL) الأكثر شيوعًا، يليه سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL)، وسرطان الدم النخاعي الحاد (AML)، وسرطان الدم النخاعي المزمن (CML). في الأورام اللمفاوية، يرتبط سرطان الغدد الليمفاوية البائية غير الهودجكينية بشكل أكثر شيوعًا.
يتم تشخيص اعتلال العصب البصري اللوكيمي (LON) من خلال تقييم عيني وأورام شامل وعاجل. إذا ظهر على مريض سرطان الدم انخفاض في الرؤية، فإن الاستجابة الطارئة مطلوبة. يشمل التشخيص التفريقي اعتلال العصب البصري المناعي الذاتي، والمعدي، والالتهابي، والناجم عن الأدوية، والتهاب العصب البصري (مجهول السبب أو مزيل للميالين)، واعتلال العصب البصري الإقفاري، واعتلال العصب البصري الانضغاطي.
فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب
التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ والمحجر (مع أو بدون تباين): قد يُظهر تعزيزًا أو سماكة في العصب البصري. في بعض الحالات، قد يكون طبيعيًا، ولا يمكن استبعاد LON حتى لو كانت النتيجة سلبية. مفيد أيضًا في تحديد الآفات القابلة للخزعة.
التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي: يمكن تأكيد تضخم العصب البصري خلف المقلة، ولكن في حالة الارتشاح المقتصر على رأس العصب البصري فقط، قد لا تظهر أي تشوهات.
البزل القطني والخزعة
البزل القطني (فحص الخلايا + قياس التدفق الخلوي): يتم التشخيص بوجود خلايا لوكيمياوية في السائل النخاعي (أكثر من 5/ميكرولتر). قد تكون النتيجة طبيعية في بعض الأحيان. يمكن لتحليل النمط المناعي بالتدفق الخلوي اكتشاف الخلايا اللمفاوية الأرومية بحساسية ونوعية تصل إلى 100%.
خزعة العصب البصري: يتم النظر فيها في حالات ضعف البصر الشديد عندما لا تؤدي الفحوصات الأولية إلى نتيجة. قد يُفضل النهج عبر الحجاج (عبر الملتحمة) على النهج داخل الجمجمة.
فحوصات الدم ونخاع العظم
تعداد الدم الكامل: في اللوكيميا المزمنة، زيادة في عدد الكريات البيضاء تتجاوز 100,000/ميكرولتر. في اللوكيميا الحادة، فقر دم، نقص الصفيحات، نقص الكريات البيضاء، وقلة الكريات الشاملة.
مسحة الدم المحيطي: البحث عن الخلايا الأرومية وأجسام أور.
خزعة نخاع العظم: التشخيص النهائي لابيضاض الدم الحاد. تحديد سلالة الخلايا الأرومية اللوكيمية بواسطة قياس التدفق الخلوي.
تتم إدارة التهاب العصب البصري اللوكيمي من خلال فريق متعدد التخصصات. يُوصى بالاستشارة الفورية مع أخصائي الأورام في جميع الحالات.
العلاج الإشعاعي للمحجر
الاستطبابات: خلايا اللوكيميا حساسة للإشعاع، ويُعتبر العلاج الإشعاعي خيارًا أوليًا.
النظام العلاجي: عادةً ما يُعطى 2000 cGy على مدى أسبوع إلى أسبوعين. يُتوقع تحسن ملحوظ في الرؤية [3,5].
عوامل النذير: العامل الرئيسي المحدد للاستجابة هو “الفترة من تدهور الوظيفة البصرية إلى بدء العلاج الإشعاعي”. البدء المبكر مهم.
العلاج الكيميائي داخل القناة الشوكية
الخصائص: قد يكون التأثير محدودًا عند استخدامه بمفرده. قد يعمل الارتشاح الكثيف لخلايا اللوكيميا كحاجز بين آفات العصب البصري والجهاز العصبي المركزي.
حدود العلاج الكيميائي: يصعب عبور الحاجز الدموي الدماغي والوصول إلى الخلايا المتسللة للعصب البصري. هناك تقارير تشكك في فعالية الحقن داخل النخاع الشوكي.
العلاج المركب: الجمع بين العلاج الكيميائي داخل النخاع الشوكي والعلاج الإشعاعي للمحجر هو العمود الفقري للعلاج.
الكورتيكوستيرويدات قد تُستخدم كعلاج مساعد. ومع ذلك، يُوصى بتأكيد التشخيص قبل بدء العلاج لأنها قد تغير نتائج تشخيص السائل النخاعي والنتائج المرضية والتصوير العصبي.
قد يكون العلاج الكيميائي داخل القناة الشوكية محدود الفعالية عند استخدامه بمفرده. قد يعمل التسلل الكثيف لخلايا اللوكيميا كحاجز بين آفة العصب البصري والجهاز العصبي المركزي، ويُعتبر الجمع مع العلاج الإشعاعي المداري المحور الرئيسي للعلاج.
يحدث تسلل الجهاز العصبي المركزي كجزء من الأعراض الأولية أو كعلامة على انتكاس اللوكيميا.
مسارات الانتشار إلى العصب البصري هي كما يلي:
تشارك ثلاث آليات في التسبب في وذمة حليمة العصب البصري:
يؤدي تسلل خلايا اللوكيميا حول الأوعية الدموية الشبكية إلى انسداد الأوعية، مما يسبب توسع الأوردة والتعرج والبقع القطنية وتغمد الأوعية. يشكل حاجز الدم الدماغي وحاجز الدم الشبكي عائقًا أمام تغلغل الأدوية إلى العصب البصري، وهو السبب الجذري للقضاء غير الكامل على خلايا اللوكيميا.
