Bệnh thần kinh thị giác do bạch cầu (Leukemic Optic Neuropathy; LON) là rối loạn chức năng thần kinh thị giác do sự xâm nhập trực tiếp của bạch cầu khối u. Phạm vi xâm nhập có thể lan rộng toàn bộ dây thần kinh thị giác hoặc chỉ giới hạn ở bao thần kinh thị giác (optic sheath).
Thần kinh thị giác là phần kéo dài trực tiếp của hệ thần kinh trung ương (CNS), và bệnh thần kinh thị giác do bạch cầu (LON) ở bệnh nhân bạch cầu là dấu hiệu của sự xâm nhập CNS. LON là một trường hợp khẩn cấp về thần kinh ung thư (neuro-oncologic emergency) cần can thiệp ngay lập tức để tránh mất thị lực vĩnh viễn.
Ngay cả khi được cho là đã đạt được thuyên giảm toàn thân và tủy xương, dây thần kinh thị giác vẫn có thể là vị trí tái phát thần kinh trung ương. Dây thần kinh thị giác được gọi là “nơi trú ẩn” cho các tế bào bạch cầu ngay cả khi hóa trị, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch não tủy âm tính. Điều này là do hàng rào máu não và hàng rào máu-võng mạc ngăn cản sự thâm nhập của thuốc vào dây thần kinh thị giác, góp phần vào việc tiêu diệt không hoàn toàn các tế bào bạch cầu. Ngay cả những bệnh nhân đã được hóa trị nội tủy sống dự phòng vẫn có nguy cơ tái phát và bệnh thần kinh thị giác do bạch cầu.
Dịch tễ học: Thâm nhiễm thần kinh thị giác được ước tính xảy ra ở tới 18% bệnh bạch cầu cấp tính và 16% bệnh bạch cầu mạn tính. Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu thần kinh trung ương có thể gia tăng cùng với sự cải thiện tỷ lệ sống sót nhờ tiến bộ trong hóa trị và liệu pháp nhắm mục tiêu. Các nguyên nhân chính gây bệnh thần kinh thị giác thâm nhiễm bao gồm bệnh bạch cầu ở người trẻ và trung niên, và u lympho ác tính và viêm màng não do ung thư ở người cao tuổi. Trong bệnh bạch cầu cấp tính ở trẻ em, thâm nhiễm tế bào trực tiếp vào thần kinh thị giác được cho là phổ biến hơn.
Ngay cả khi tủy xương và cơ thể ở trạng thái thuyên giảm, dây thần kinh thị giác vẫn có thể là vị trí tái phát thần kinh trung ương. Vì dây thần kinh thị giác là “nơi trú ẩn” nơi hàng rào máu não và hàng rào máu võng mạc ngăn cản sự thẩm thấu của thuốc, nên sự xâm nhập có thể xảy ra ngay cả khi hóa trị, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch não tủy đều âm tính.
LON thường khởi phát với các triệu chứng thần kinh và toàn thân. Hiếm khi tổn thương dây thần kinh thị giác là triệu chứng đầu tiên duy nhất.
Khám thần kinh nhãn khoa toàn diện rất quan trọng. Kiểm tra thị lực tốt nhất có điều chỉnh, RAPD, soi đáy mắt sau giãn đồng tử, khám đoạn trước, nhãn áp và vận động nhãn cầu. Đánh giá thị trường bằng thị trường kế tự động và đánh giá lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) bằng OCT cũng được thực hiện.
Bệnh võng mạc do bạch cầu: Xuất hiện đốm Roth (Roth spots) và xuất huyết nhiều lớp (trước võng mạc, dưới võng mạc, trong võng mạc). Các dấu hiệu này là thứ phát do thiếu máu và giảm tiểu cầu nền, không nhất thiết do bản thân sự thâm nhiễm.
Khi có thâm nhiễm quanh mạch máu võng mạc, sẽ xuất hiện giãn và ngoằn ngoèo tĩnh mạch võng mạc (dạng xúc xích), đốm bông, và bao trắng mạch máu. Thâm nhiễm hốc mắt hoặc xuất huyết sau nhãn cầu gây phù mi, sụp mi, lồi mắt, rối loạn vận động mắt và đau mắt. Thâm nhiễm đoạn trước có thể thấy thâm nhiễm rìa giác mạc, dày kết mạc, phù, mạch máu hình nút chai, giả mủ tiền phòng và glôcôm thứ phát.
Các dấu hiệu chính ở thần kinh thị giác là phù hoặc nhợt nhạt gai thị, và các đốm trắng dạng bông xung quanh gai thị. Cũng có thể thấy đốm Roth và xuất huyết nhiều lớp (bệnh võng mạc do bạch cầu), nhưng những dấu hiệu này không nhất thiết do thâm nhiễm mà có thể thứ phát sau thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu. Thâm nhiễm ở phía trung tâm của lamina cribrosa gây giảm thị lực nghiêm trọng.
LON do sự xâm nhập trực tiếp của tế bào bạch cầu. Sự xâm nhập xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh bạch cầu cấp tính.
Bảng dưới đây trình bày tần suất các phân nhóm bệnh bạch cầu trong một tổng quan gồm 92 trường hợp bệnh bạch cầu (trong đó 35 trường hợp LON) [1].
| Phân loại phụ của bệnh bạch cầu | Phân loại |
|---|---|
| Bệnh bạch cầu lympho cấp tính (ALL) | Nhiều nhất |
| Bệnh bạch cầu lympho mạn tính (CLL) | Thứ hai |
| Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML) | Thứ 3 |
| Bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính (CML) | Thứ 4 |
Trong số các u lympho, u lympho tế bào B không Hodgkin (NHL) có liên quan thường xuyên nhất [1]. Các báo cáo ca bệnh và tổng quan y văn về thâm nhiễm thần kinh thị giác trong bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính cũng đã được báo cáo [4].
Thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương xảy ra khi khởi phát ban đầu hoặc tái phát tại hệ thần kinh trung ương. Thâm nhiễm thần kinh thị giác có thể tồn tại ngay cả khi xét nghiệm máu và hình ảnh bình thường trong giai đoạn lui bệnh, khiến việc loại trừ khó khăn trong một số trường hợp.
Xảy ra phổ biến hơn ở bệnh bạch cầu cấp tính. Trong một đánh giá 92 trường hợp, ALL là phổ biến nhất, tiếp theo là CLL, AML và CML. Trong u lympho, u lympho tế bào B không Hodgkin có liên quan nhiều nhất.
Chẩn đoán LON được thực hiện thông qua đánh giá nhãn khoa và ung thư toàn diện và khẩn cấp. Nếu bệnh nhân bạch cầu bị giảm thị lực, cần can thiệp khẩn cấp. Chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh thần kinh thị giác tự miễn, nhiễm trùng, viêm, do thuốc, viêm dây thần kinh thị giác (vô căn hoặc mất myelin), bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ và bệnh thần kinh thị giác do chèn ép.
Xét nghiệm MRI và CT
MRI não và hốc mắt (có hoặc không tiêm thuốc cản quang): Có thể cho thấy sự bắt thuốc cản quang hoặc dày lên của dây thần kinh thị giác. Trong một số trường hợp, kết quả bình thường và kết quả âm tính không loại trừ được LON. Cũng hữu ích để xác định các tổn thương có thể sinh thiết.
CT/MRI: Có thể xác nhận sưng dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu, nhưng nếu chỉ thâm nhiễm ở nhú thị giác thì có thể không thấy bất thường.
Chọc Dịch Não Tủy và Sinh Thiết
Chọc dịch não tủy (tế bào học + đo tế bào dòng chảy): Chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của tế bào blast bạch cầu trong dịch não tủy (>5/μL). Đôi khi kết quả bình thường. Phân tích kiểu hình miễn dịch bằng FCM có thể phát hiện nguyên bào lympho với độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 100%.
Sinh thiết dây thần kinh thị giác: Được xem xét trong trường hợp suy giảm thị lực nghiêm trọng khi các xét nghiệm sơ bộ không đưa ra kết luận. Có thể ưu tiên phương pháp qua hốc mắt (qua kết mạc) hơn phương pháp nội sọ.
Xét Nghiệm Máu và Tủy Xương
Công thức máu toàn phần (CBC): Trong bệnh bạch cầu mạn tính, tăng bạch cầu >100.000/μL. Trong bệnh bạch cầu cấp tính, thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu và giảm toàn thể huyết cầu.
Tiêu bản máu ngoại vi: Tìm kiếm tế bào blast và thể Auer.
Sinh thiết tủy xương: Chẩn đoán xác định bệnh bạch cầu cấp. Xác định dòng tế bào blast bạch cầu bằng phương pháp đo tế bào dòng chảy.
Việc quản lý LON được thực hiện đa ngành. Tư vấn ung thư khẩn cấp được khuyến nghị trong mọi trường hợp.
Xạ trị Ổ mắt
Chỉ định: Tế bào bạch cầu nhạy cảm với bức xạ, và đây được coi là liệu pháp đầu tay.
Phác đồ: Thường chiếu 2000 cGy trong 1-2 tuần. Dự kiến cải thiện thị lực đáng kể [3,5].
Yếu tố tiên lượng: Yếu tố chính quyết định đáp ứng là “thời gian từ khi suy giảm chức năng thị giác đến khi bắt đầu xạ trị”. Bắt đầu sớm rất quan trọng.
Hóa trị Nội tủy
Đặc điểm: Hiệu quả có thể hạn chế khi dùng đơn độc. Sự xâm nhập ồ ạt của tế bào bạch cầu có thể hoạt động như một rào cản giữa tổn thương thần kinh thị giác và hệ thần kinh trung ương.
Hạn chế của hóa trị: Khó vượt qua hàng rào máu não và đến được các tế bào xâm nhập thần kinh thị giác. Có báo cáo đặt câu hỏi về hiệu quả của tiêm nội tủy.
Liệu pháp kết hợp: Kết hợp hóa trị nội tủy và xạ trị hốc mắt là phương pháp điều trị chính.
Corticosteroid đôi khi được sử dụng hỗ trợ. Tuy nhiên, vì có thể làm thay đổi kết quả chẩn đoán dịch não tủy, kết quả giải phẫu bệnh và hình ảnh thần kinh, nên khuyến cáo xác định chẩn đoán trước khi bắt đầu điều trị.
Hóa trị trong ống sống đơn thuần có thể có hiệu quả hạn chế. Sự xâm nhập ồ ạt của tế bào bạch cầu có thể hoạt động như một rào cản giữa tổn thương thần kinh thị giác và hệ thần kinh trung ương, và kết hợp với xạ trị hốc mắt được coi là trụ cột của điều trị.
Sự xâm nhập hệ thần kinh trung ương xảy ra như một phần của triệu chứng ban đầu hoặc là dấu hiệu tái phát bệnh bạch cầu.
Các đường lan truyền đến thần kinh thị giác như sau:
Ba cơ chế liên quan đến bệnh sinh của phù gai thị:
Sự xâm nhập của tế bào bạch cầu quanh mạch máu võng mạc gây tắc mạch, dẫn đến giãn tĩnh mạch, ngoằn ngoèo, đốm bông và bao trắng. Hàng rào máu não và hàng rào máu võng mạc ngăn cản thuốc thấm vào dây thần kinh thị giác, là nguyên nhân cơ bản khiến tế bào bạch cầu không bị tiêu diệt hoàn toàn.
