โรคเส้นประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemic Optic Neuropathy; LON) คือความผิดปกติของการทำงานของเส้นประสาทตาที่เกิดจากการแทรกซึมโดยตรงของเม็ดเลือดขาวชนิดเนื้องอก ขอบเขตการแทรกซึมอาจครอบคลุมเส้นประสาทตาทั้งหมดหรือจำกัดเฉพาะปลอกหุ้มเส้นประสาทตา (optic sheath) เท่านั้น
เส้นประสาทตาเป็นส่วนต่อขยายโดยตรงของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) และภาวะเส้นประสาทตาอักเสบจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว (LON) ในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเป็นตัวบ่งชี้การแทรกซึมของ CNS LON เป็นภาวะฉุกเฉินทางประสาทวิทยาและมะเร็งวิทยา (neuro-oncologic emergency) ที่ต้องได้รับการแทรกแซงทันทีเพื่อหลีกเลี่ยงการสูญเสียการมองเห็นถาวร
แม้ว่าจะถือว่าผู้ป่วยมีการทุเลาของโรคทั้งระบบและไขกระดูกแล้วก็ตาม เส้นประสาทตาก็อาจเป็นตำแหน่งของการกลับเป็นซ้ำในระบบประสาทส่วนกลางได้ เส้นประสาทตาถูกเรียกว่า “สถานที่หลบภัย” สำหรับเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว แม้ว่าการตรวจเคมีบำบัด การถ่ายภาพ และการตรวจน้ำไขสันหลังจะให้ผลลบก็ตาม เนื่องจากอุปสรรคเลือด-สมองและอุปสรรคเลือด-จอตาขัดขวางการซึมผ่านของยาไปยังเส้นประสาทตา ซึ่งมีส่วนทำให้การกำจัดเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวไม่สมบูรณ์ แม้แต่ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดทางช่องไขสันหลังเพื่อป้องกันก็ยังมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำและโรคเส้นประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ระบาดวิทยา: การแทรกซึมของเส้นประสาทตาประมาณว่าเกิดขึ้นในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันสูงถึง 18% และชนิดเรื้อรังสูงถึง 16% อุบัติการณ์ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวในระบบประสาทส่วนกลางอาจเพิ่มขึ้นตามอัตราการรอดชีวิตที่ดีขึ้นจากความก้าวหน้าของเคมีบำบัดและการรักษาแบบมุ่งเป้า สาเหตุหลักของโรคเส้นประสาทตาจากการแทรกซึม ได้แก่ มะเร็งเม็ดเลือดขาวในวัยหนุ่มสาวถึงวัยกลางคน และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายและมะเร็งเยื่อหุ้มสมองในผู้สูงอายุ ในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันในเด็ก การแทรกซึมของเซลล์โดยตรงสู่เส้นประสาทตาพบได้บ่อยกว่า
แม้ว่าไขกระดูกและร่างกายจะอยู่ในภาวะทุเลา เส้นประสาทตาก็อาจเป็นตำแหน่งที่เกิดการกลับเป็นซ้ำของระบบประสาทส่วนกลางได้ เนื่องจากเส้นประสาทตาเป็น “สถานที่ศักดิ์สิทธิ์” ที่อุปสรรคเลือด-สมองและอุปสรรคเลือด-จอตาขัดขวางการซึมผ่านของยา การแทรกซึมอาจเกิดขึ้นได้แม้ว่าการรักษาด้วยเคมีบำบัด การตรวจวินิจฉัยด้วยภาพ และการตรวจน้ำไขสันหลังจะให้ผลลบทั้งหมด
LON มักเริ่มต้นด้วยอาการทางระบบประสาทและระบบต่างๆ ของร่างกาย การที่รอยโรคเส้นประสาทตาเป็นอาการแรกเพียงอย่างเดียวนั้นพบได้น้อย
การตรวจทางประสาทจักษุวิทยาอย่างสมบูรณ์มีความสำคัญ ตรวจวัดสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว, RAPD, ตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังขยายม่านตา, ตรวจส่วนหน้าของลูกตา, ความดันลูกตา และการเคลื่อนไหวของลูกตา นอกจากนี้ยังมีการประเมินลานสายตาด้วยเครื่องวัดลานสายตาอัตโนมัติ และประเมินชั้นเส้นใยประสาทจอประสาทตา (RNFL) ด้วย OCT
จอประสาทตาอักเสบจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว: พบจุด Roth (Roth spots) และเลือดออกหลายชั้น (ก่อนจอประสาทตา, ใต้จอประสาทตา, ในจอประสาทตา) ซึ่งเป็นผลรองจากภาวะโลหิตจางและเกล็ดเลือดต่ำที่เป็นพื้นฐาน ไม่จำเป็นต้องเกิดจากการแทรกซึมโดยตรง
เมื่อมีการแทรกซึมรอบหลอดเลือดจอประสาทตา จะเกิดการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดดำจอประสาทตา (ลักษณะคล้ายไส้กรอก), จุดขาวคล้ายสำลี, และปลอกหุ้มหลอดเลือดสีขาว การแทรกซึมในเบ้าตาหรือเลือดออกหลังลูกตาทำให้เกิดเปลือกตาบวม, หนังตาตก, ตาโปน, การเคลื่อนไหวตาผิดปกติ, และปวดตา การแทรกซึมในส่วนหน้าอาจพบการแทรกซึมของลิมบัสกระจกตา, เยื่อบุตาหนา, บวม, หลอดเลือดรูปเกลียว, หนองเท่าในช่องหน้าตา, และต้อหินทุติยภูมิ
ลักษณะสำคัญของเส้นประสาทตาคือการบวมหรือซีดของหัวประสาทตา และจุดขาวคล้ายสำลีรอบหัวประสาทตา อาจพบจุด Roth และเลือดออกหลายชั้น (จอประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว) แต่สิ่งเหล่านี้อาจไม่ได้เกิดจากการแทรกซึมเสมอไป แต่อาจเป็นผลรองจากภาวะโลหิตจางหรือเกล็ดเลือดต่ำ การแทรกซึมที่อยู่ด้านในของแผ่น cribrosa ทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง
LON เกิดจากการแทรกซึมโดยตรงของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว การแทรกซึมพบได้บ่อยกว่าในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
ตารางต่อไปนี้แสดงความถี่ของชนิดย่อยของมะเร็งเม็ดเลือดขาวในการทบทวนผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว 92 ราย (ในจำนวนนี้เป็น LON 35 ราย) [1].
| ชนิดย่อยของมะเร็งเม็ดเลือดขาว | การจำแนก |
|---|---|
| มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน (ALL) | มากที่สุด |
| มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซติกเรื้อรัง (CLL) | อันดับสอง |
| มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันไมอีลอยด์ (AML) | อันดับที่ 3 |
| มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังไมอีลอยด์ (CML) | อันดับที่ 4 |
ในบรรดามะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กินบีเซลล์ (NHL) มีความเกี่ยวข้องมากที่สุด [1] มีรายงานผู้ป่วยและการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการแทรกซึมของเส้นประสาทตาในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์เรื้อรังด้วย [4]
การแทรกซึมของระบบประสาทส่วนกลางเกิดขึ้นเมื่อเริ่มแรกหรือเมื่อกลับมาเป็นซ้ำในระบบประสาทส่วนกลาง การแทรกซึมของเส้นประสาทตาอาจมีอยู่แม้การตรวจเลือดและการถ่ายภาพจะปกติในช่วงระยะสงบ ทำให้ยากต่อการแยกออกในบางกรณี
พบได้บ่อยกว่าในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน จากการทบทวน 92 ราย พบว่า ALL พบบ่อยที่สุด รองลงมาคือ CLL, AML และ CML ในมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กินบีเซลล์มีความสัมพันธ์มากที่สุด
การวินิจฉัย LON ทำได้โดยการประเมินทางจักษุวิทยาและมะเร็งวิทยาอย่างละเอียดและเร่งด่วน หากผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวมีอาการสายตาเสื่อม จำเป็นต้องตอบสนองอย่างฉุกเฉิน การวินิจฉัยแยกโรครวมถึงโรคเส้นประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง การติดเชื้อ การอักเสบ จากยา เส้นประสาทตาอักเสบ (ไม่ทราบสาเหตุหรือทำลายปลอกไมอีลิน) โรคเส้นประสาทตาขาดเลือด และโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ
การตรวจ MRI และ CT
MRI สมองและเบ้าตา (มีหรือไม่มีการฉีดสารทึบแสง): อาจแสดงการเพิ่มความเข้มหรือความหนาของเส้นประสาทตา ในบางกรณีอาจปกติ และผลลบไม่สามารถตัด LON ออกได้ ยังมีประโยชน์ในการระบุรอยโรคที่สามารถตัดชิ้นเนื้อได้
CT/MRI: สามารถยืนยันการบวมของเส้นประสาทตาส่วน retrobulbar ได้ แต่หากมีการแทรกซึมเฉพาะที่ papilla อาจไม่พบความผิดปกติ
การเจาะน้ำไขสันหลังและการตัดชิ้นเนื้อ
การเจาะน้ำไขสันหลัง (เซลล์วิทยา + โฟลว์ไซโตเมทรี): การวินิจฉัยโดยพบเซลล์บลาสต์ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลัง (>5/μL) บางครั้งผลปกติ การวิเคราะห์อิมมูโนฟีโนไทป์ด้วย FCM สามารถตรวจพบลิมโฟบลาสต์ได้ด้วยความไวและความจำเพาะสูงถึง 100%
การตัดชิ้นเนื้อเส้นประสาทตา: พิจารณาในกรณีที่สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรงเมื่อการตรวจเบื้องต้นไม่สามารถสรุปได้ อาจเลือกใช้วิธีผ่านเบ้าตา (ผ่านเยื่อบุตา) มากกว่าวิธีผ่านกะโหลกศีรษะ
การตรวจเลือดและไขกระดูก
การนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ (CBC): ในมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง เม็ดเลือดขาวสูง >100,000/μL ในมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ภาวะโลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ และเม็ดเลือดทุกชนิดต่ำ
การตรวจสเมียร์เลือดส่วนปลาย: ค้นหาเซลล์บลาสต์และออเออร์บอดี
การตัดชิ้นเนื้อไขกระดูก: การวินิจฉัยที่แน่ชัดของมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน การระบุสายพันธุ์ของเซลล์บลาสต์มะเร็งเม็ดเลือดขาวด้วยโฟลว์ไซโตเมทรี
การจัดการ LON ดำเนินการแบบสหสาขาวิชาชีพ แนะนำให้ปรึกษาแพทย์ด้านมะเร็งวิทยาอย่างเร่งด่วนในทุกกรณี
การฉายรังสีเบ้าตา
ข้อบ่งชี้: เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวไวต่อรังสี และถือเป็นการรักษาทางเลือกแรก
สูตรการรักษา: โดยทั่วไปให้ 2000 cGy เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์ คาดว่าจะเห็นการมองเห็นดีขึ้นอย่างชัดเจน [3,5]
ปัจจัยพยากรณ์โรค: ปัจจัยหลักที่กำหนดการตอบสนองคือ “ระยะเวลาจากการเสื่อมของการมองเห็นจนถึงการเริ่มฉายรังสี” การเริ่มต้นเร็วเป็นสิ่งสำคัญ
เคมีบำบัดในช่องไขสันหลัง
ลักษณะ: อาจมีผลจำกัดเมื่อใช้เพียงอย่างเดียว การแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวจำนวนมากอาจทำหน้าที่เป็นสิ่งกีดขวางระหว่างรอยโรคเส้นประสาทตาและระบบประสาทส่วนกลาง
ข้อจำกัดของเคมีบำบัด: ยากต่อการผ่าน Blood-brain barrier และไปถึงเซลล์ที่แทรกซึมเส้นประสาทตา มีรายงานที่ตั้งคำถามถึงประสิทธิภาพของการให้ยาเข้าไขสันหลัง
การรักษาแบบผสมผสาน: การใช้เคมีบำบัดเข้าไขสันหลังร่วมกับการฉายรังสีเบ้าตาเป็นหลักสำคัญของการรักษา
คอร์ติโคสเตียรอยด์ อาจใช้เป็นยาเสริม อย่างไรก็ตาม เนื่องจากอาจเปลี่ยนแปลงผลการวินิจฉัยน้ำไขสันหลัง ผลทางพยาธิวิทยา และผลการตรวจภาพทางระบบประสาท จึงแนะนำให้ยืนยันการวินิจฉัยก่อนเริ่มการรักษา
การให้เคมีบำบัดทางช่องไขสันหลังเพียงอย่างเดียวอาจมีประสิทธิภาพจำกัด การแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวจำนวนมากอาจทำหน้าที่เป็นอุปสรรคระหว่างรอยโรคเส้นประสาทตาและระบบประสาทส่วนกลาง และการรักษาร่วมกับการฉายรังสีบริเวณเบ้าตาถือเป็นหลักสำคัญของการรักษา
การแทรกซึมของระบบประสาทส่วนกลางเกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของอาการเริ่มแรกหรือเป็นสัญญาณของการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
เส้นทางการแพร่กระจายไปยังเส้นประสาทตามีดังนี้:
กลไกสามประการเกี่ยวข้องกับการเกิดพยาธิสภาพของ papilledema:
การแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวรอบหลอดเลือดจอประสาทตาทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด ส่งผลให้เส้นเลือดดำขยายตัว คดเคี้ยว มีจุดคล้ายสำลี และมีปลอกสีขาวหุ้ม อุปสรรคเลือด-สมองและอุปสรรคเลือด-จอประสาทตาขัดขวางการซึมผ่านของยาไปยังเส้นประสาทตา ซึ่งเป็นสาเหตุพื้นฐานที่ทำให้เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวถูกกำจัดได้ไม่สมบูรณ์
