La neuropatía óptica leucémica (Leukemic Optic Neuropathy; LON) es una disfunción del nervio óptico causada por la infiltración directa de leucocitos neoplásicos. La infiltración puede afectar todo el nervio óptico o limitarse solo a la vaina óptica.
El nervio óptico es una extensión directa del sistema nervioso central (SNC), y la LON en pacientes con leucemia indica infiltración del SNC. La LON es una emergencia neuro-oncológica que requiere intervención inmediata para evitar la pérdida permanente de la visión.
Incluso cuando se presume que se ha logrado la remisión sistémica y de la médula ósea, el nervio óptico puede ser un sitio de recaída del SNC. El nervio óptico se considera un “sitio santuario” para las células leucémicas incluso si la quimioterapia, las imágenes y el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) son negativos. Esto se debe a que la barrera hematoencefálica (BHE) y la barrera hematorretiniana (BHR) impiden la penetración de los fármacos en el nervio óptico, contribuyendo a la erradicación incompleta de las células leucémicas. Incluso los pacientes que han recibido quimioterapia intratecal profiláctica siguen teniendo riesgo de recaída y LON.
Epidemiología: La infiltración del nervio óptico ocurre hasta en el 18% de las leucemias agudas y hasta en el 16% de las leucemias crónicas. La incidencia de leucemia del SNC puede estar aumentando debido a la mejora en las tasas de supervivencia por los avances en quimioterapia y terapia dirigida. Entre las causas representativas de neuropatía óptica infiltrativa, la leucemia es común en adultos jóvenes y de mediana edad, mientras que el linfoma maligno y la meningitis carcinomatosa son más comunes en adultos mayores. En la leucemia aguda pediátrica, se considera frecuente la infiltración celular directa del nervio óptico.
Incluso cuando la médula ósea y el sistema general están en remisión, el nervio óptico puede ser un sitio de recaída del SNC. Debido a que el nervio óptico es un “sitio santuario” donde la penetración de fármacos se ve obstaculizada por la BHE y la BRB, puede ocurrir infiltración incluso si la quimioterapia, las imágenes y los análisis de LCR son todos negativos.
La LON a menudo se presenta con síntomas neurológicos y sistémicos. Es raro que la afectación del nervio óptico sea el único síntoma inicial.
Es importante realizar un examen neuroftalmológico completo. Se deben evaluar la mejor agudeza visual corregida, el RAPD, el examen de fondo de ojo con dilatación pupilar, el examen del segmento anterior, la presión intraocular y los movimientos oculares. También se realiza una evaluación del campo visual mediante perimetría automatizada y una evaluación de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) mediante OCT.
Retinopatía leucémica: pueden observarse manchas de Roth y hemorragias en múltiples capas (prerretinianas, subrretinianas, intrarretinianas). Estas son secundarias a la anemia y trombocitopenia subyacentes, no necesariamente debidas a la infiltración en sí.
Cuando se añade infiltración perivascular retiniana, se producen dilatación y tortuosidad de las venas retinianas (cambios en forma de salchicha), manchas algodonosas y vainas blancas vasculares. La infiltración orbitaria o la hemorragia retrobulbar pueden causar edema palpebral, ptosis, proptosis, trastornos de la motilidad ocular y dolor ocular. La infiltración del segmento anterior puede presentar infiltración limbal, engrosamiento conjuntival, edema, vasos en sacacorchos, seudohippopión y glaucoma secundario.
Los principales hallazgos del nervio óptico son edema o palidez del disco óptico y manchas algodonosas peripapilares. También se observan manchas de Roth y hemorragias en múltiples capas (retinopatía leucémica), pero estas no se deben necesariamente a infiltración y pueden ser secundarias a anemia o trombocitopenia. La infiltración central a la lámina cribosa se presenta con pérdida grave de la visión.
La LON es causada por infiltración directa de células leucémicas. La infiltración ocurre con mayor frecuencia en leucemias agudas.
Se muestra la frecuencia por subtipo de leucemia en una revisión de 92 casos de leucemia (incluyendo 35 casos de LON) [1].
| Subtipo de leucemia | Clasificación |
|---|---|
| Leucemia linfoblástica aguda (LLA) | Más común |
| Leucemia linfocítica crónica (LLC) | Segundo más común |
| Leucemia mieloide aguda (LMA) | Tercera más común |
| Leucemia mieloide crónica (LMC) | Cuarta más común |
Entre los linfomas, el linfoma no Hodgkin de células B (LNH) es el más comúnmente asociado [1]. También se han reportado casos y revisiones de la literatura sobre infiltración del nervio óptico en la leucemia linfocítica crónica [4].
La infiltración del SNC ocurre en la presentación inicial o en la recaída del SNC. La infiltración del nervio óptico puede estar presente incluso cuando los análisis de sangre y las imágenes son normales durante la remisión, lo que dificulta su exclusión.
Ocurre más comúnmente en la leucemia aguda. En una revisión de 92 casos, la LLA fue la más frecuente, seguida de LLC, LMA y LMC. Entre los linfomas, el linfoma no Hodgkin de células B es el más asociado.
El diagnóstico de LON se realiza mediante una evaluación oftalmológica y oncológica exhaustiva y urgente. Se requiere una respuesta de emergencia cuando un paciente con leucemia presenta pérdida de visión. Los diagnósticos diferenciales incluyen neuropatías ópticas autoinmunes, infecciosas, inflamatorias e inducidas por fármacos, neuritis óptica (idiopática o desmielinizante), neuropatía óptica isquémica y neuropatía óptica compresiva.
Resonancia magnética y tomografía computarizada
RM cerebral y orbitaria (con y sin contraste): Puede observarse realce y engrosamiento del nervio óptico. En algunos casos puede ser normal, y un resultado negativo no descarta LON. También es útil para identificar lesiones que puedan ser biopsiadas.
TC/RM: Puede confirmar el agrandamiento del nervio óptico retrobulbar, pero puede no observarse anomalía si la infiltración se limita al disco óptico.
Punción lumbar / Biopsia
Punción lumbar (citología + citometría de flujo): El diagnóstico se realiza mediante la detección de blastos leucémicos (>5/μL) en el LCR. Los resultados pueden ser normales. La inmunofenotipificación por FCM puede detectar linfoblastos con una sensibilidad y especificidad de hasta el 100%.
Biopsia del nervio óptico: Se considera en casos de deterioro visual grave cuando las pruebas preliminares no son concluyentes. El abordaje transorbitario (transconjuntival) puede preferirse al abordaje intracraneal.
Análisis de sangre y médula ósea
Hemograma completo: En la leucemia crónica, leucocitosis >100,000/μL. En la leucemia aguda, anemia, trombocitopenia, leucopenia o pancitopenia.
Frotis de sangre periférica: Búsqueda de blastos y bastones de Auer.
Biopsia de médula ósea: Diagnóstico definitivo de leucemia aguda. La citometría de flujo identifica el linaje de los blastos leucémicos.
El manejo de la LON es multidisciplinario. Se recomienda una consulta rápida con oncología médica en todos los casos.
Radioterapia Orbitaria
Indicaciones: Las células leucémicas son radiosensibles y se considera un tratamiento de primera línea.
Régimen: Un ciclo típico es de 2000 cGy administrados durante 1 a 2 semanas. Se espera una mejora significativa de la visión [3,5].
Factores Pronósticos: El factor principal que determina la eficacia del tratamiento es el tiempo desde la disminución de la función visual hasta el inicio de la radioterapia. El inicio temprano es crucial.
Quimioterapia Intratecal
Características: Cuando se usa solo, la eficacia puede ser limitada. La infiltración masiva de células leucémicas puede actuar como una barrera entre la lesión del nervio óptico y el SNC.
Limitaciones de la quimioterapia: Es difícil atravesar la barrera hematoencefálica y alcanzar las células infiltrantes del nervio óptico. Algunos informes cuestionan la efectividad de la administración intratecal.
Terapia combinada: La combinación de quimioterapia intratecal y radioterapia orbitaria es el pilar del tratamiento.
Los corticosteroides pueden usarse como coadyuvantes. Sin embargo, pueden alterar los resultados del diagnóstico del LCR, los hallazgos patológicos y las imágenes neurológicas, por lo que se recomienda establecer el diagnóstico antes de iniciar el tratamiento.
La quimioterapia intratecal sola puede tener una eficacia limitada. La infiltración masiva de células leucémicas puede actuar como barrera entre la lesión del nervio óptico y el SNC, y la combinación con radioterapia orbitaria es el pilar del tratamiento.
La infiltración del SNC ocurre como parte de los síntomas iniciales o como signo de recaída de la leucemia.
Las vías de diseminación al nervio óptico son las siguientes:
En la patogenia del papiledema intervienen los siguientes tres mecanismos:
La infiltración de células leucémicas alrededor de los vasos sanguíneos de la retina provoca oclusión vascular, causando dilatación venosa, tortuosidad, manchas algodonosas y vainas. La barrera hematoencefálica (BHE) y la barrera hematorretiniana (BHR) impiden que los fármacos terapéuticos penetren en el nervio óptico, lo que es una causa fundamental de la erradicación incompleta de las células leucémicas.
