MRI和CT檢查
腦部和眼眶MRI（顯影和普通）：可見視神經顯影增強和增厚。部分病例可能正常，陰性結果不能排除LON。也有助於識別可切片檢查的病變。
CT/MRI：可確認球後視神經腫大，但僅視盤浸潤時可能未見異常。
白血病性視神經病變
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是白血病性視神經病變？
Section titled “1. 什麼是白血病性視神經病變？”白血病性視神經病變（Leukemic Optic Neuropathy; LON）是由腫瘤性白血球直接浸潤引起的視神經功能障礙。浸潤範圍可累及整個視神經，也可僅限於視神經鞘。
視神經是中樞神經系統（CNS）的直接延伸，白血病患者的LON是CNS浸潤的指標。LON是一種神經腫瘤急症，需要立即介入以避免永久性視力喪失。
即使全身和骨髓被認為已達到緩解，視神經仍可能成為CNS復發的部位。即使化療、影像學和腦脊髓液（CSF）檢查均為陰性，視神經也被稱為白血病細胞的「避難所」。這是因為血腦屏障（BBB）和血視網膜屏障（BRB）阻礙了治療藥物滲透到視神經，導致白血病細胞未能完全根除。即使接受過預防性鞘內化療的患者，仍然存在復發和LON的風險。
流行病學：視神經浸潤在急性白血病中發生率高達18%，在慢性白血病中高達16%。隨著化療和標靶治療的進步，存活率提高，CNS白血病的發生率可能正在上升。在浸潤性視神經病變的代表性病因中，年輕至中年人群以白血病多見，中老年以後則以惡性淋巴瘤和癌性腦膜炎多見。兒童急性白血病中，視神經的直接細胞浸潤被認為較為常見。
Q
白血病即使緩解了，也會影響視神經嗎？
A
即使全身和骨髓處於緩解狀態，視神經仍可能成為中樞神經系統復發的部位。由於視神經是血腦屏障和血視網膜屏障阻礙藥物滲透的「避難所」，即使化療、影像學和腦脊液檢查均為陰性，也可能發生浸潤。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
Woo Hyuk Lee, Sun Kyoung You, Yeon-Hee Lee. Bilateral optic neuropathy following vincristine chemotherapy: A case report with description of multimodal imaging findings. Medicine. 2021 Mar 5; 100(9):e24706. Figure 1. PMCID: PMC7939147. License: CC BY.
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LON通常伴有神經學和全身症狀。視神經病變作為唯一首發症狀的情況很少見。
- 視覺障礙：視力下降和視物模糊是主要症狀。
- 眼球運動障礙和眼痛：當伴有眼眶浸潤時出現。
- 頭痛：被認為是中樞神經系統浸潤相關的症狀。
- 血液學症狀：與出血素質相關的症狀，如紫斑、牙齦出血和皮下出血。
- 全身症狀：發燒、體重減輕和倦怠。
- 白血病病史：重要的病史；有病例以急性視力下降為首發症狀而確診。
臨床所見（醫師透過檢查確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師透過檢查確認的發現）”完整的神經眼科檢查非常重要。應檢查最佳矯正視力、RAPD、散瞳眼底檢查、前節檢查、眼壓和眼球運動。還需進行自動視野計視野評估和OCT視網膜神經纖維層（RNFL）評估。
- 視神經盤所見：視神經盤水腫或蒼白，視神經盤周圍棉絮斑可能表現為視神經浸潤。
- 與篩板的位置關係：篩板前浸潤時，視力可能正常或輕度下降。篩板後浸潤時，表現為嚴重視力下降。
- 球後視神經病變的形式：當表現為球後視神經病變時，早期眼底所見可能正常。
- 視神經盤腫脹的機制：涉及三個因素：(1)顱內壓增高引起的視乳頭水腫，(2)白血病細胞直接浸潤引起的循環障礙，(3)出血素質和血液黏度增高引起的缺血性改變。
- 單眼或雙眼：均可發病，雙眼病例可同時發生。
- OCT所見：RNFL增厚（因浸潤）或變薄/消失。
- 對光反射：減弱、RAPD陽性、CFF降低。
白血病性視網膜病變可出現Roth斑和多層出血（視網膜前、視網膜下、視網膜內）。這些繼發於基礎貧血和血小板減少，並非直接由浸潤本身引起。
當出現視網膜血管周圍浸潤時，視網膜靜脈擴張迂曲（香腸樣變化）、棉絮斑和血管白鞘形成。眼眶浸潤或球後出血可引起眼瞼水腫、眼瞼下垂、眼球突出、眼球運動障礙和眼痛。眼前段浸潤可出現角膜緣浸潤、結膜肥厚、水腫、螺旋狀血管、假性前房蓄膿和繼發性青光眼。
Q
白血病性視神經病變可見哪些眼底表現？
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”LON由白血病細胞直接浸潤引起。浸潤在急性白血病中更常見。
一項對92例白血病（其中35例LON）的綜述顯示按白血病亞型的頻率[1]。
| 白血病亞型 | 分類 |
|---|---|
| 急性淋巴性白血病（ALL） | 最常見 |
| 慢性淋巴性白血病（CLL） | 次常見 |
| 急性骨髓性白血病（AML） | 第三位 |
| 慢性骨髓性白血病（CML） | 第四位 |
在淋巴瘤中，非何杰金氏B細胞淋巴瘤（NHL）最為相關[1]。也有關於慢性淋巴細胞白血病視神經浸潤的病例報告和文獻回顧[4]。
中樞神經系統浸潤發生在初發或中樞神經系統復發時。即使在緩解期血液檢查和影像學正常，也可能存在視神經浸潤，因此難以排除。
Q
哪種類型的白血病較容易引起視神經病變？
A
急性白血病較常見。在92例的回顧中，ALL最多，其次為CLL、AML和CML。在淋巴瘤中，非何杰金氏B細胞淋巴瘤相關性最高。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”LON的診斷需透過徹底且緊急的眼科和腫瘤學評估。白血病患者出現視力下降時需緊急處理。鑑別診斷包括自體免疫性、感染性、發炎性和藥物誘發的視神經病變、視神經炎（特發性或脫髓鞘性）、缺血性視神經病變和壓迫性視神經病變。
腰椎穿刺/切片
腰椎穿刺（細胞學+流式細胞術）：透過腦脊髓液中白血病芽細胞（>5/μL）診斷。結果可能正常。FCM免疫表現型分析可檢測淋巴芽細胞，敏感性和特異性高達100%。
視神經切片：在嚴重視力障礙且初步檢查無法得出結論時考慮。經眼眶路徑（經結膜）可能優先於顱內路徑。
血液和骨髓檢查
全血計數（CBC）：慢性白血病中白血球增多>100,000/μL。急性白血病中貧血、血小板減少、白血球減少或全血球減少。
周邊血液抹片：尋找芽細胞和奧爾小體。
骨髓切片：急性白血病的確定診斷。流式細胞術鑑定白血病芽細胞的系列。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”LON的管理是多學科團隊合作。所有病例均建議迅速諮詢腫瘤內科。
眼眶放射治療
適應症：白血病細胞對放射線敏感，被視為第一線治療。
療程：典型療程為1-2週內給予2000 cGy照射。預期視力顯著改善[3,5]。
預後因子：決定治療效果的主要因子是「從視功能下降至開始放射治療的時間」。早期開始至關重要。
鞘內化學治療
特點：單獨使用效果可能有限。白血病細胞的大量浸潤可能作為視神經病變與中樞神經系統之間的屏障。
化學治療的局限性：難以通過血腦屏障，難以到達視神經浸潤細胞。有報告質疑鞘內給藥的有效性。
聯合治療：鞘內化學治療合併眼眶放射治療是治療的主軸。
腎上腺皮質類固醇可作為輔助使用。但可能改變腦脊髓液診斷結果、病理發現和神經影像學表現，因此建議在治療前確立診斷。
Q
僅鞘內化學治療是否不足？
A
單獨鞘內化療效果可能有限。白血病細胞的大量浸潤可能作為視神經病變與中樞神經系統之間的屏障，因此聯合眼眶放射治療是治療的主軸。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”中樞神經系統浸潤可作為初發症狀的一部分或白血病復發的徵兆出現。
視神經的波及途徑如下：
- 從軟腦膜蔓延：通過軟腦膜隔和血管周圍間隙從軟腦膜波及視神經。
- 向神經束膜和神經內膜蔓延：從神經束膜和神經內膜向腦表面和腦神經擴展。
- 血管周圍積聚：白血病細胞積聚在視神經內的血管周圍，阻礙血流。
- 軸漿運輸停滯：軟腦膜隔的浸潤導致軸漿流停滯。結果導致軸突傳導延遲，最終引起脫髓鞘。
視乳頭水腫的發病機制涉及以下三種機制：
- 淤血乳頭：與顱內壓增高相關。
- 循環障礙：白血病細胞直接浸潤導致血流阻塞。
- 缺血性變化：出血性素質和血液黏度增高導致的血管閉塞。
白血病細胞浸潤視網膜血管周圍導致血管閉塞，引起靜脈擴張、迂曲、棉絮狀白斑和白鞘化。血腦屏障和血視網膜屏障阻礙治療藥物滲透到視神經，這是白血病細胞未能完全根除的根本原因。
7. 參考文獻
Section titled “7. 參考文獻”- Myers KA, Nikolic A, Romanchuk K, et al. Optic neuropathy in the context of leukemia or lymphoma: diagnostic approach to a neuro-oncologic emergency. Neurooncol Pract. 2017;4(1):60-66. PMID: 31386008.
- Johnson GM, Rossen JL, Simon SS, et al. Leukemic Optic Neuropathy in Pediatric Patients: A Case Series. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2024;61(1):67-72. PMID: 37227013.
- Lee V, Farooq AV, Shah HA. Leukemic and Lymphomatous Optic Neuropathy: A Case Series. J Neuroophthalmol. 2021;41(4):e796-e802. PMID: 34629409.
- Liu L, Hadyah S, Park A, et al. Leukemic infiltration of the optic nerve in chronic lymphocytic leukemia: A case report and review of literature. Leuk Res Rep. 2023;20:100391. PMID: 37711672.
- Verter E, Yang A, Lim RP. Leukemic Optic Nerve Infiltration Responds to Radiation and Blinatumomab. Ophthalmology. 2018;125(5):746. PMID: 29681296.