Neuropati Optik Leukemik (Leukemic Optic Neuropathy; LON) adalah gangguan fungsi saraf optik yang disebabkan oleh infiltrasi langsung leukosit tumor. Luas infiltrasi dapat melibatkan seluruh saraf optik atau terbatas hanya pada selubung optik (optic sheath).
Saraf optik merupakan perpanjangan langsung dari sistem saraf pusat (SSP), dan LON pada pasien leukemia merupakan indikator infiltrasi SSP. LON adalah keadaan darurat neuro-onkologis (neuro-oncologic emergency) yang memerlukan intervensi segera untuk menghindari kehilangan penglihatan permanen.
Bahkan ketika remisi sistemik dan sumsum tulang dianggap telah tercapai, saraf optik dapat menjadi lokasi kekambuhan SSP. Saraf optik disebut sebagai “tempat perlindungan” bagi sel leukemia meskipun kemoterapi, pencitraan, dan pemeriksaan cairan serebrospinal negatif. Hal ini karena sawar darah-otak dan sawar darah-retina menghalangi penetrasi obat ke saraf optik, berkontribusi pada pemberantasan sel leukemia yang tidak sempurna. Bahkan pasien yang menerima kemoterapi intratekal profilaksis masih berisiko mengalami kekambuhan dan neuropati optik leukemia.
Epidemiologi: Infiltrasi ke saraf optik diperkirakan terjadi pada hingga 18% leukemia akut dan 16% leukemia kronis. Angka kejadian leukemia SSP mungkin meningkat seiring peningkatan angka kelangsungan hidup berkat kemajuan kemoterapi dan terapi target. Penyebab utama neuropati optik infiltratif termasuk leukemia pada usia muda hingga dewasa, serta limfoma maligna dan karsinomatosis meningeal pada usia lanjut. Pada leukemia akut anak, infiltrasi sel langsung ke saraf optik dianggap lebih sering terjadi.
Bahkan ketika sumsum tulang dan tubuh dalam keadaan remisi, saraf optik dapat menjadi lokasi kekambuhan SSP. Karena saraf optik adalah “tempat perlindungan” di mana sawar darah-otak dan sawar darah-retina menghalangi penetrasi obat, infiltrasi dapat terjadi meskipun kemoterapi, pencitraan diagnostik, dan pemeriksaan CSF semuanya negatif.
LON sering dimulai dengan gejala neurologis dan sistemik. Jarang lesi saraf optik menjadi satu-satunya gejala awal.
Pemeriksaan neuro-oftalmologi lengkap sangat penting. Periksa visus terbaik terkoreksi, RAPD, funduskopi setelah midriasis, pemeriksaan segmen anterior, tekanan intraokular, dan gerakan bola mata. Evaluasi lapang pandang dengan perimeter otomatis dan evaluasi lapisan serabut saraf retina (RNFL) dengan OCT juga dilakukan.
Retinopati leukemia: Ditemukan bercak Roth (Roth spots) dan perdarahan multilaminar (preretina, subretina, intraretina). Ini sekunder akibat anemia dan trombositopenia yang mendasari, tidak selalu karena infiltrasi itu sendiri.
Jika infiltrasi mengenai perivaskular retina, terjadi dilatasi dan tortuositas vena retina (perubahan seperti sosis), bercak kapas, dan selubung putih pembuluh darah. Infiltrasi orbita atau perdarahan retrobulbar menyebabkan edema palpebra, ptosis, proptosis, gangguan gerak mata, dan nyeri mata. Infiltrasi segmen anterior dapat menunjukkan infiltrasi limbus kornea, penebalan konjungtiva, edema, pembuluh darah seperti pembuka botol, pseudohypopyon, dan glaukoma sekunder.
Temuan utama pada saraf optik adalah edema atau pucat pada diskus optikus, serta bercak putih seperti kapas di sekitar diskus. Bercak Roth dan perdarahan multilaminar (retinopati leukemia) juga dapat ditemukan, tetapi ini belum tentu akibat infiltrasi, melainkan dapat sekunder akibat anemia atau trombositopenia. Infiltrasi di sisi sentral lamina kribrosa menyebabkan penurunan tajam penglihatan.
LON disebabkan oleh infiltrasi langsung sel leukemia. Infiltrasi lebih sering terjadi pada leukemia akut.
Tabel berikut menunjukkan frekuensi subtipe leukemia dalam tinjauan 92 kasus leukemia (35 di antaranya LON) [1].
| Subtipe leukemia | Klasifikasi |
|---|---|
| Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) | Paling banyak |
| Leukemia Limfositik Kronis (CLL) | Kedua |
| Leukemia mieloid akut (AML) | Peringkat ke-3 |
| Leukemia mieloid kronis (CML) | Peringkat ke-4 |
Di antara limfoma, limfoma sel B non-Hodgkin (NHL) paling sering terkait [1]. Laporan kasus dan tinjauan literatur tentang infiltrasi saraf optik pada leukemia limfositik kronis juga telah dilaporkan [4].
Infiltrasi SSP terjadi pada saat onset awal atau kekambuhan SSP. Infiltrasi saraf optik dapat terjadi meskipun tes darah dan pencitraan normal selama remisi, sehingga sulit untuk dikesampingkan dalam beberapa kasus.
Lebih sering terjadi pada leukemia akut. Dalam tinjauan 92 kasus, ALL adalah yang paling umum, diikuti oleh CLL, AML, dan CML. Pada limfoma, limfoma sel B non-Hodgkin paling sering terkait.
Diagnosis LON dilakukan melalui evaluasi oftalmologis dan onkologis yang menyeluruh dan mendesak. Jika pasien leukemia mengalami penurunan penglihatan, diperlukan respons darurat. Diagnosis banding meliputi neuropati optik autoimun, infeksi, inflamasi, akibat obat, neuritis optik (idiopatik atau demielinasi), neuropati optik iskemik, dan neuropati optik kompresi.
Pemeriksaan MRI dan CT
MRI otak dan orbita (dengan atau tanpa kontras): Dapat menunjukkan peningkatan kontras atau penebalan saraf optik. Pada beberapa kasus, hasilnya normal, dan LON tidak dapat dikesampingkan meskipun negatif. Juga berguna untuk mengidentifikasi lesi yang dapat dibiopsi.
CT/MRI: Pembengkakan saraf optik retrobulbar dapat dikonfirmasi, tetapi jika hanya infiltrasi pada papil, mungkin tidak terlihat kelainan.
Pungsi Lumbal dan Biopsi
Pungsi lumbal (sitologi + flow sitometri): Diagnosis ditegakkan dengan adanya sel blast leukemia dalam CSF (>5/μL). Kadang hasilnya normal. Analisis imunofenotipe FCM dapat mendeteksi limfoblas dengan sensitivitas dan spesifisitas hingga 100%.
Biopsi saraf optik: Dipertimbangkan pada gangguan penglihatan berat ketika pemeriksaan awal tidak memberikan kesimpulan. Pendekatan transorbital (transkonjungtiva) mungkin lebih diutamakan daripada pendekatan intrakranial.
Pemeriksaan Darah dan Sumsum Tulang
Hitung darah lengkap (CBC): Pada leukemia kronis, leukositosis >100.000/μL. Pada leukemia akut, anemia, trombositopenia, leukopenia, dan pansitopenia.
Apusan darah tepi: Pencarian sel blast dan badan Auer.
Biopsi sumsum tulang: Diagnosis pasti leukemia akut. Identifikasi garis keturunan sel blast leukemia dengan flow cytometry.
Penanganan LON dilakukan secara multidisiplin. Konsultasi onkologi segera dianjurkan pada semua kasus.
Radioterapi Orbita
Indikasi: Sel leukemia sensitif terhadap radiasi, dan ini merupakan terapi lini pertama.
Regimen: Biasanya diberikan 2000 cGy selama 1-2 minggu. Perbaikan penglihatan yang signifikan diharapkan [3,5].
Faktor Prognostik: Faktor utama yang menentukan respons adalah “waktu dari penurunan fungsi penglihatan hingga dimulainya radioterapi”. Inisiasi dini penting.
Kemoterapi Intratekal
Karakteristik: Efeknya mungkin terbatas jika digunakan sendiri. Infiltrasi sel leukemia yang masif dapat berfungsi sebagai penghalang antara lesi saraf optik dan SSP.
Keterbatasan kemoterapi: Sulit menembus sawar darah otak dan mencapai sel infiltrasi saraf optik. Ada laporan yang mempertanyakan efektivitas pemberian intratekal.
Terapi kombinasi: Kombinasi kemoterapi intratekal dan radioterapi orbita merupakan pilar utama pengobatan.
Kortikosteroid kadang digunakan sebagai tambahan. Namun, karena dapat mengubah hasil diagnosis CSF, temuan patologis, dan temuan neuroimaging, disarankan untuk menegakkan diagnosis sebelum memulai pengobatan.
Kemoterapi intratekal saja mungkin memiliki efek yang terbatas. Infiltrasi sel leukemia yang masif dapat berfungsi sebagai penghalang antara lesi saraf optik dan SSP, dan kombinasi dengan radioterapi orbital menjadi andalan pengobatan.
Infiltrasi SSP terjadi sebagai bagian dari gejala awal atau sebagai tanda kekambuhan leukemia.
Jalur penyebaran ke saraf optik adalah sebagai berikut:
Tiga mekanisme berperan dalam patogenesis papiledema:
Infiltrasi sel leukemia di sekitar pembuluh darah retina menyebabkan oklusi vaskular, mengakibatkan dilatasi vena, tortuositas, bercak kapas, dan selubung putih. Sawar darah-otak dan sawar darah-retina menghalangi penetrasi obat ke saraf optik, yang menjadi penyebab mendasar eradikasi sel leukemia yang tidak sempurna.
