ल्यूकेमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• ल्यूकेमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (LON) एक ऑप्टिक तंत्रिका कार्य विकार है जो ट्यूमर कोशिकाओं (ल्यूकेमिक श्वेत रक्त कोशिकाओं) के ऑप्टिक तंत्रिका में सीधे घुसपैठ के कारण होता है।
• यह एक न्यूरो-ऑन्कोलॉजिकल आपात स्थिति है, जिसमें स्थायी दृष्टि हानि को रोकने के लिए तत्काल मूल्यांकन और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।
• भले ही शरीर और अस्थि मज्जा में रोग नियंत्रण (रिमिशन) हो, ऑप्टिक तंत्रिका केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (CNS) में पुनरावृत्ति का स्थान बन सकती है।
• ऑप्टिक तंत्रिका रक्त-मस्तिष्क अवरोध (BBB) और रक्त-रेटिना अवरोध (BRB) द्वारा संरक्षित एक ‘सैंक्चुअरी साइट’ है, जहाँ उपचारात्मक दवाएँ पर्याप्त रूप से नहीं पहुँच पाती हैं।
• तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया (ALL) में इसका प्रकोप सबसे अधिक होता है, और यह तीव्र प्रकार के ल्यूकेमिया में अधिक पाया जाता है[2]।
• कक्षीय विकिरण (2000 cGy) और इंट्राथेकल कीमोथेरेपी का संयोजन उपचार का मुख्य आधार है।
• उपचार के बावजूद दृश्य कार्य का पूर्वानुमान अक्सर खराब होता है, और प्रारंभिक हस्तक्षेप अत्यंत महत्वपूर्ण है।

1. ल्यूकेमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी क्या है

ल्यूकेमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (Leukemic Optic Neuropathy; LON) ट्यूमरजन्य श्वेत रक्त कोशिकाओं के सीधे घुसपैठ के कारण होने वाली ऑप्टिक तंत्रिका की कार्यात्मक हानि है। घुसपैठ पूरी ऑप्टिक तंत्रिका तक फैल सकती है या केवल ऑप्टिक शीथ (optic sheath) तक सीमित हो सकती है।

ऑप्टिक तंत्रिका केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (CNS) का सीधा विस्तार है, और ल्यूकेमिया रोगियों में LON CNS घुसपैठ का संकेतक है। LON एक न्यूरो-ऑन्कोलॉजिकल आपात स्थिति (neuro-oncologic emergency) है, जिसमें स्थायी दृष्टि हानि से बचने के लिए तत्काल हस्तक्षेप आवश्यक है।

भले ही पूरे शरीर और अस्थि मज्जा में छूट (रिमिशन) मान ली गई हो, ऑप्टिक तंत्रिका केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (CNS) पुनरावृत्ति का स्थान बन सकती है। ऑप्टिक तंत्रिका को ल्यूकेमिया कोशिकाओं के लिए ‘सैंक्चुअरी साइट’ (शरण स्थल) कहा जाता है, भले ही कीमोथेरेपी, इमेजिंग और मस्तिष्कमेरु द्रव (CSF) परीक्षण नकारात्मक हों। ऐसा इसलिए है क्योंकि रक्त-मस्तिष्क अवरोध (BBB) और रक्त-रेटिना अवरोध (BRB) दवाओं को ऑप्टिक तंत्रिका में प्रवेश करने से रोकते हैं, जिससे ल्यूकेमिया कोशिकाओं का अपूर्ण उन्मूलन होता है। निवारक इंट्राथेकल कीमोथेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में भी पुनरावृत्ति और LON का जोखिम बना रहता है।

महामारी विज्ञान के अनुसार, तीव्र ल्यूकेमिया के 18% तक और क्रोनिक ल्यूकेमिया के 16% तक मामलों में ऑप्टिक तंत्रिका में घुसपैठ होती है। कीमोथेरेपी और लक्षित चिकित्सा में प्रगति के कारण जीवित रहने की दर में सुधार के साथ CNS ल्यूकेमिया की घटनाएं बढ़ सकती हैं। घुसपैठ करने वाले ऑप्टिक न्यूरोपैथी के प्रमुख कारणों में, युवा से मध्यम आयु में ल्यूकेमिया आम है, जबकि मध्यम आयु और उसके बाद घातक लिंफोमा और कार्सिनोमेटस मेनिन्जाइटिस शामिल हैं। बचपन के तीव्र ल्यूकेमिया में ऑप्टिक तंत्रिका में सीधी कोशिका घुसपैठ अधिक आम मानी जाती है।

Q क्या ल्यूकेमिया के छूट (रिमिशन) में होने पर भी ऑप्टिक तंत्रिका प्रभावित हो सकती है?

A

भले ही पूरा शरीर और अस्थि मज्जा छूट (रिमिशन) की स्थिति में हो, ऑप्टिक तंत्रिका केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (CNS) में पुनरावृत्ति का स्थान बन सकती है। ऑप्टिक तंत्रिका एक ‘सुरक्षित स्थल’ (sanctuary site) है क्योंकि रक्त-मस्तिष्क अवरोध (BBB) और रक्त-रेटिना अवरोध (BRB) दवाओं के प्रवेश को बाधित करते हैं, इसलिए कीमोथेरेपी, इमेजिंग और मस्तिष्कमेरु द्रव (CSF) परीक्षण सभी नकारात्मक होने पर भी घुसपैठ हो सकती है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Woo Hyuk Lee, Sun Kyoung You, Yeon-Hee Lee. Bilateral optic neuropathy following vincristine chemotherapy: A case report with description of multimodal imaging findings. Medicine. 2021 Mar 5; 100(9):e24706. Figure 1. PMCID: PMC7939147. License: CC BY.

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व्यक्तिपरक लक्षण

LON अक्सर तंत्रिका संबंधी और प्रणालीगत लक्षणों के साथ शुरू होता है। ऑप्टिक तंत्रिका की बीमारी ही एकमात्र प्रारंभिक लक्षण होना दुर्लभ है।

• दृष्टि दोष: दृष्टि में कमी और धुंधलापन मुख्य लक्षण हैं।
• नेत्र गति विकार और आँख में दर्द: यह तब होता है जब कक्षा में घुसपैठ होती है।
• सिरदर्द: सीएनएस घुसपैठ से जुड़े लक्षण के रूप में देखा जाता है।
• रक्त संबंधी लक्षण: बैंगनी धब्बे, मसूड़ों से रक्तस्राव, त्वचा के नीचे रक्तस्राव जैसे रक्तस्राव प्रवणता से संबंधित लक्षण।
• प्रणालीगत लक्षण: बुखार, वजन कम होना, थकान।
• ल्यूकेमिया का इतिहास: यह एक महत्वपूर्ण चिकित्सा इतिहास है, और कुछ मामलों में प्रारंभिक लक्षण के रूप में अचानक दृष्टि हानि से निदान हुआ है।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पाए जाने वाले लक्षण)

पूर्ण न्यूरो-नेत्र संबंधी जांच महत्वपूर्ण है। सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता, RAPD, पुतली फैलाकर फंडस जांच, पूर्व खंड जांच, अंतःनेत्र दबाव और नेत्र गति की जांच की जाती है। स्वचालित परिमापी द्वारा दृश्य क्षेत्र मूल्यांकन और OCT द्वारा रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत (RNFL) मूल्यांकन भी किया जाता है।

• ऑप्टिक डिस्क निष्कर्ष: डिस्क एडिमा या पीलापन, पेरिपैपिलरी कॉटन-वूल स्पॉट के रूप में ऑप्टिक तंत्रिका घुसपैठ दिखाई देती है।
• लैमिना क्रिब्रोसा से स्थिति संबंध: लैमिना क्रिब्रोसा से डिस्क की ओर घुसपैठ में दृश्य तीक्ष्णता सामान्य से हल्की कम हो सकती है। लैमिना क्रिब्रोसा से केंद्रीय दिशा में घुसपैठ में गंभीर दृश्य हानि होती है।
• रेट्रोबुलबर ऑप्टिक न्यूरोपैथी का रूप: रेट्रोबुलबर ऑप्टिक न्यूरोपैथी के रूप में शुरू होने पर, प्रारंभिक अवस्था में फंडस निष्कर्ष सामान्य हो सकते हैं।
• पैपिलोएडेमा का तंत्र: (1) बढ़े हुए इंट्राक्रैनील दबाव के कारण कंजेस्टिव ऑप्टिक डिस्क, (2) ल्यूकेमिया कोशिकाओं के सीधे घुसपैठ के कारण संचार संबंधी विकार, (3) रक्तस्रावी प्रवणता/रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि के कारण इस्केमिक परिवर्तन — ये तीन कारक शामिल हैं।
• एकतरफा/द्विपक्षीय: दोनों प्रकार से हो सकता है, और द्विपक्षीय मामलों में एक साथ शुरुआत भी संभव है।
• OCT निष्कर्ष: RNFL का मोटा होना (घुसपैठ के कारण) या पतला होना/गायब होना।
• प्रकाश प्रति-प्रतिक्रिया : कमी, RAPD सकारात्मक, CFF में कमी देखी जाती है।

ल्यूकेमिक रेटिनोपैथी में रोथ स्पॉट और बहुस्तरीय रक्तस्राव (प्रीरेटिनल, सबरेटिनल, इंट्रारेटिनल) देखे जाते हैं। ये अंतर्निहित एनीमिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के कारण होते हैं, जरूरी नहीं कि सीधे घुसपैठ के कारण हों।

जब रेटिनल वाहिकाओं के आसपास घुसपैठ होती है, तो रेटिनल नसों का फैलाव, टेढ़ापन (सॉसेज जैसा परिवर्तन), कॉटन-वूल स्पॉट और वाहिकाओं का सफेद आवरण बनता है। ऑर्बिटल घुसपैठ या रेट्रोबुलबर रक्तस्राव में पलकों की सूजन, पीटोसिस, नेत्रगोलक का उभार, नेत्र गति में कठिनाई और आंख में दर्द होता है। पूर्वकाल खंड घुसपैठ में लिंबल घुसपैठ, कंजंक्टिवा का मोटा होना, सूजन, कॉर्कस्क्रू जैसी वाहिकाएं, स्यूडोहाइपोपियोन और सेकेंडरी ग्लूकोमा देखा जा सकता है।

जटिलताओं पर ध्यान दें

यदि केंद्रीय रेटिना धमनी अवरोध होता है, तो गंभीर दृष्टि हानि या अंधापन हो सकता है। ऑप्टिक तंत्रिका और कक्षा में घुसपैठ के कारण संपीड़न अवरोध, रक्त में ल्यूकेमिया कोशिकाओं की अधिकता, और रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि सभी कारण हो सकते हैं।

Q ल्यूकेमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी में फंडस में क्या निष्कर्ष देखे जाते हैं?

A

ऑप्टिक डिस्क एडिमा या पीलापन, और पेरिपैपिलरी कपास-ऊन के धब्बे मुख्य ऑप्टिक तंत्रिका निष्कर्ष हैं। रोथ स्पॉट और बहुस्तरीय रक्तस्राव (ल्यूकेमिक रेटिनोपैथी) भी देखे जा सकते हैं, लेकिन ये हमेशा घुसपैठ के कारण नहीं होते, बल्कि एनीमिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के कारण भी हो सकते हैं। लैमिना क्रिब्रोसा के केंद्रीय पक्ष में घुसपैठ से गंभीर दृष्टि हानि होती है।

3. कारण और जोखिम कारक

LON ल्यूकेमिया कोशिकाओं के सीधे घुसपैठ के कारण होता है। घुसपैठ तीव्र प्रकार के ल्यूकेमिया में अधिक होती है।

ल्यूकेमिया के 92 मामलों (जिनमें 35 LON के मामले शामिल हैं) की समीक्षा में ल्यूकेमिया उपप्रकारों के अनुसार आवृत्ति दर्शाई गई है[1]।

ल्यूकेमिया उपप्रकार	वर्गीकरण
तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया (ALL)	सबसे आम
क्रोनिक लिम्फोसाइटिक ल्यूकेमिया (CLL)	दूसरा सबसे आम
तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया (AML)	तीसरा स्थान
क्रोनिक माइलॉयड ल्यूकेमिया (CML)	चौथा स्थान

लिंफोमा में, नॉन-हॉजकिन बी-सेल लिंफोमा (NHL) सबसे अधिक जुड़ा होता है [1]। क्रोनिक लिम्फोसाइटिक ल्यूकेमिया में ऑप्टिक तंत्रिका घुसपैठ के मामले की रिपोर्ट और साहित्य समीक्षा भी रिपोर्ट की गई है [4]।

CNS घुसपैठ प्रारंभिक प्रस्तुति या CNS पुनरावृत्ति के समय होती है। छूट के दौरान, रक्त परीक्षण और इमेजिंग सामान्य होने पर भी ऑप्टिक तंत्रिका घुसपैठ मौजूद हो सकती है, और इसे बाहर करना मुश्किल हो सकता है।

Q ल्यूकेमिया के किस प्रकार में ऑप्टिक न्यूरोपैथी होने की अधिक संभावना है?

A

यह तीव्र प्रकार के ल्यूकेमिया में अधिक सामान्यतः होता है। 92 मामलों की समीक्षा में, ALL सबसे आम था, उसके बाद CLL, AML और CML का क्रम था। लिंफोमा में, नॉन-हॉजकिन बी-सेल लिंफोमा सबसे अधिक जुड़ा होता है।

4. निदान और जांच के तरीके

LON का निदान पूर्ण और तत्काल नेत्र संबंधी एवं ऑन्कोलॉजिकल मूल्यांकन द्वारा किया जाता है। ल्यूकेमिया के रोगियों में दृष्टि हानि होने पर तत्काल कार्रवाई आवश्यक है। विभेदक निदान में ऑटोइम्यून, संक्रामक, सूजन संबंधी, दवा-प्रेरित ऑप्टिक न्यूरोपैथी, ऑप्टिक न्यूरिटिस (इडियोपैथिक/डिमाइलिनेटिंग), इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी और कंप्रेसिव ऑप्टिक न्यूरोपैथी शामिल हैं।

MRI/CT जांच

मस्तिष्क/कक्षा MRI (कंट्रास्ट/सादा) : ऑप्टिक तंत्रिका में कंट्रास्ट एन्हांसमेंट या मोटाई देखी जा सकती है। कुछ मामलों में यह सामान्य हो सकता है, और नकारात्मक होने पर भी LON को खारिज नहीं किया जा सकता। बायोप्सी योग्य घावों की पहचान में भी उपयोगी।

CT/MRI: रेट्रोबल्बर ऑप्टिक तंत्रिका के बढ़ने की पुष्टि कर सकता है, लेकिन केवल ऑप्टिक डिस्क में घुसपैठ होने पर असामान्यता दिखाई नहीं दे सकती।

काठ का पंचर/बायोप्सी

काठ का पंचर (साइटोलॉजी + फ्लो साइटोमेट्री): CSF में ल्यूकेमिक ब्लास्ट कोशिकाओं (5/μL से अधिक) द्वारा निदान। परिणाम सामान्य भी हो सकते हैं। FCM इम्यूनोफेनोटाइपिंग 100% तक संवेदनशीलता और विशिष्टता के साथ लिम्फोब्लास्ट का पता लगा सकती है।

ऑप्टिक तंत्रिका बायोप्सी: गंभीर दृष्टि हानि में जब प्रारंभिक परीक्षण निष्कर्ष नहीं देते तो विचार किया जाता है। इंट्राक्रैनियल दृष्टिकोण की तुलना में ऑर्बिटल मार्ग (ट्रांसकंजंक्टिवल) को प्राथमिकता दी जा सकती है।

रक्त और अस्थि मज्जा परीक्षण

पूर्ण रक्त गणना (CBC) : क्रोनिक ल्यूकेमिया में 100,000/μL से अधिक श्वेत रक्त कोशिका वृद्धि। तीव्र ल्यूकेमिया में एनीमिया, प्लेटलेट की कमी, श्वेत रक्त कोशिका की कमी, पैन्सीटोपेनिया।

परिधीय रक्त स्मीयर : ब्लास्ट कोशिकाओं और ऑयर रॉड की खोज।

अस्थि मज्जा बायोप्सी : तीव्र ल्यूकेमिया का निश्चित निदान। फ्लो साइटोमेट्री द्वारा ल्यूकेमिया ब्लास्ट कोशिकाओं की वंशावली की पहचान।

निदान में महत्वपूर्ण बातें

MRI नकारात्मक होने पर भी रोग को खारिज नहीं किया जा सकता। स्टेरॉयड CSF निदान परिणामों, पैथोलॉजी निष्कर्षों और न्यूरोइमेजिंग निष्कर्षों को बदल सकते हैं, इसलिए LON का संदेह होने पर उपचार शुरू करने से पहले निदान स्थापित किया जाना चाहिए।

5. मानक उपचार विधि

LON का प्रबंधन बहु-विषयक (मल्टीडिसिप्लिनरी) टीम द्वारा किया जाता है। सभी मामलों में तत्काल ऑन्कोलॉजी विभाग से परामर्श की सिफारिश की जाती है।

कक्षीय विकिरण चिकित्सा

संकेत: ल्यूकेमिया कोशिकाएं विकिरण-संवेदनशील होती हैं, और इसे प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में स्थापित किया गया है।

नियम: 1-2 सप्ताह में 2000 cGy का विकिरण विशिष्ट है। दृष्टि में उल्लेखनीय सुधार की उम्मीद की जाती है [3,5]।

पूर्वानुमान कारक: उपचार प्रभावशीलता निर्धारित करने वाला मुख्य कारक ‘दृश्य कार्य में गिरावट से विकिरण चिकित्सा शुरू होने तक का समय’ है। शीघ्र शुरुआत महत्वपूर्ण है।

इंट्राथेकल कीमोथेरेपी

विशेषता: अकेले उपचार का प्रभाव सीमित हो सकता है। ल्यूकेमिया कोशिकाओं का बड़े पैमाने पर आक्रमण ऑप्टिक तंत्रिका घाव और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के बीच एक अवरोध के रूप में कार्य कर सकता है।

कीमोथेरेपी की सीमाएं: रक्त-मस्तिष्क अवरोध को पार करना मुश्किल है, और ऑप्टिक तंत्रिका में घुसपैठ करने वाली कोशिकाओं तक पहुंचना कठिन है। कुछ रिपोर्टें इंट्राथेकल प्रशासन की प्रभावशीलता पर सवाल उठाती हैं।

संयोजन चिकित्सा: इंट्राथेकल कीमोथेरेपी और ऑर्बिटल विकिरण का संयोजन उपचार का मुख्य आधार है।

एड्रेनोकॉर्टिकल स्टेरॉयड का उपयोग सहायक रूप में किया जा सकता है। हालांकि, ये CSF निदान परिणामों, पैथोलॉजिकल निष्कर्षों और न्यूरोइमेजिंग निष्कर्षों को बदल सकते हैं, इसलिए उपचार शुरू करने से पहले निदान स्थापित करने की सिफारिश की जाती है।

उपचार में सावधानियां

उपचार के बावजूद, दृश्य कार्य का पूर्वानुमान अक्सर खराब होता है। दृश्य हानि से विकिरण चिकित्सा शुरू होने तक की अवधि जितनी कम होगी, परिणाम उतना ही बेहतर माना जाता है, इसलिए निदान की पुष्टि के बाद शीघ्र उपचार शुरू करना अत्यंत महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, ऑप्टिक तंत्रिका एक सैंक्चुअरी साइट है, और प्रणालीगत कीमोथेरेपी के प्रभावी होने पर भी ऑप्टिक तंत्रिका के घाव बने रह सकते हैं या बढ़ सकते हैं।

Q क्या केवल इंट्राथेकल कीमोथेरेपी अपर्याप्त है?

A

इंट्राथेकल कीमोथेरेपी अकेले सीमित प्रभावी हो सकती है। ल्यूकेमिया कोशिकाओं का बड़े पैमाने पर आक्रमण ऑप्टिक तंत्रिका रोग और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के बीच एक अवरोध के रूप में कार्य कर सकता है, और ऑर्बिटल रेडिएशन थेरेपी के साथ संयोजन उपचार का मुख्य आधार माना जाता है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में आक्रमण प्रारंभिक लक्षणों के भाग के रूप में या ल्यूकेमिया पुनरावृत्ति के संकेत के रूप में होता है।

ऑप्टिक तंत्रिका तक फैलने के मार्ग इस प्रकार हैं:

• पिया मेटर से प्रसार: पिया सेप्टे और पेरिवास्कुलर स्पेस के माध्यम से पिया मेटर से ऑप्टिक तंत्रिका तक फैलता है।
• पेरिन्यूरियम और एंडोन्यूरियम में प्रसार: पेरिन्यूरियम और एंडोन्यूरियम से मस्तिष्क की सतह और कपाल तंत्रिकाओं तक फैलता है।
• पेरिवास्कुलर संचय: ल्यूकेमिया कोशिकाएं ऑप्टिक तंत्रिका के अंदर रक्त वाहिकाओं के आसपास जमा हो जाती हैं, जिससे रक्त प्रवाह बाधित होता है।
• एक्सोप्लाज्मिक प्रवाह का ठहराव: पिया सेप्टे में घुसपैठ से एक्सोप्लाज्मिक प्रवाह में ठहराव आता है। इसके परिणामस्वरूप, अक्षीय चालन धीमा हो जाता है और अंततः डिमाइलिनेशन होता है।

पैपिलोएडीमा के रोगजनन में निम्नलिखित तीन तंत्र शामिल हैं।

1. कंजेस्टिव पैपिला: बढ़े हुए इंट्राक्रैनील दबाव के कारण।
2. संचार विकार: ल्यूकेमिया कोशिकाओं के सीधे घुसपैठ के कारण रक्त प्रवाह में रुकावट।
3. इस्केमिक परिवर्तन: रक्तस्रावी प्रवणता और रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि के कारण संवहनी अवरोध।

रेटिना की रक्त वाहिकाओं के आसपास ल्यूकेमिया कोशिकाओं का घुसपैठ रक्त वाहिकाओं में रुकावट पैदा करता है, जिससे शिराओं का फैलाव, टेढ़ापन, कपास-ऊन जैसे धब्बे और सफेद आवरण बनते हैं। बीबीबी और बीआरबी दवाओं को ऑप्टिक तंत्रिका में प्रवेश करने से रोकते हैं, जो ल्यूकेमिया कोशिकाओं के अपूर्ण उन्मूलन का मूल कारण है।

7. संदर्भ

1. Myers KA, Nikolic A, Romanchuk K, et al. Optic neuropathy in the context of leukemia or lymphoma: diagnostic approach to a neuro-oncologic emergency. Neurooncol Pract. 2017;4(1):60-66. PMID: 31386008.
2. Johnson GM, Rossen JL, Simon SS, et al. Leukemic Optic Neuropathy in Pediatric Patients: A Case Series. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2024;61(1):67-72. PMID: 37227013.
3. Lee V, Farooq AV, Shah HA. Leukemic and Lymphomatous Optic Neuropathy: A Case Series. J Neuroophthalmol. 2021;41(4):e796-e802. PMID: 34629409.
4. Liu L, Hadyah S, Park A, et al. Leukemic infiltration of the optic nerve in chronic lymphocytic leukemia: A case report and review of literature. Leuk Res Rep. 2023;20:100391. PMID: 37711672.
5. Verter E, Yang A, Lim RP. Leukemic Optic Nerve Infiltration Responds to Radiation and Blinatumomab. Ophthalmology. 2018;125(5):746. PMID: 29681296.