इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर (आईसीआई) घातक ट्यूमर के लिए मोनोक्लोनल एंटीबॉडी दवाएं हैं, जो प्रतिरक्षा प्रणाली को सक्रिय करके कैंसर कोशिकाओं को लक्षित करती हैं। दुष्प्रभाव मुख्य रूप से प्रतिरक्षा प्रणाली के अत्यधिक सक्रियण के कारण ऑटोइम्यून बीमारियों की शुरुआत या पुनः सक्रियण के रूप में प्रकट होते हैं, और इन्हें सामूहिक रूप से इम्यून-संबंधित प्रतिकूल घटनाएं (irAE) कहा जाता है।
न्यूरो-नेत्र संबंधी जटिलताएँ दुर्लभ हैं, जिनकी घटना दर 109 रोगियों की समीक्षा में 0.46% बताई गई है, और ये ICI-प्रेरित नेत्र irAE के दुर्लभ प्रकारों में से हैं। सबसे अधिक संबंधित ICI पेम्ब्रोलिज़ुमैब (32% मामलों में) है, और सबसे आम उपचार संकेत त्वचीय मेलेनोमा (44%) था। समग्र नेत्र irAE की घटना दर 1-3% है, लेकिन पश्च खंड सूजन केवल लगभग 5-20% नेत्र मामलों में होती है, जबकि यह अधिक गंभीर होती है और दृष्टि हानि का उच्च जोखिम रखती है 1)।
वर्तमान में 9 प्रकार के ICI स्वीकृत हैं, जो तीन लक्ष्य अणुओं (CTLA-4, PD-1/PD-L1, LAG-3) में वर्गीकृत हैं।
स्वीकृत ICI की सूची नीचे दी गई है।
| दवा वर्ग | सामान्य नाम | स्वीकृति वर्ष |
|---|---|---|
| CTLA-4 अवरोधक | इपिलिमुमैब / ट्रेमेलिमुमैब | 2011 / 2022 |
| PD-1 अवरोधक | पेम्ब्रोलिज़ुमैब / निवोलुमैब / सेमिप्लिमैब | 2014 / 2014 / 2018 |
| PD-L1 अवरोधक | एटेज़ोलिज़ुमैब / एवेलुमैब / डुर्वालुमैब | 2016 / 2017 / 2017 |
| LAG-3 अवरोधक | रेलाट्रिलिमैब | 2022 |
न्यूरो-नेत्र संबंधी अभिव्यक्तियाँ अंतर्निहित घातक बीमारी या अन्य उपचारों के कारण भी हो सकती हैं, इसलिए विभेदक निदान महत्वपूर्ण है।
ICI के कारण होने वाली न्यूरो-नेत्र संबंधी जटिलताओं के व्यक्तिपरक लक्षण प्रभावित शारीरिक स्थान के अनुसार भिन्न होते हैं।
ICI के कारण होने वाली न्यूरो-नेत्र संबंधी जटिलताओं को 5 प्रमुख अभिव्यक्तियों में वर्गीकृत किया गया है।
ऑप्टिक न्यूरोपैथी
ऑप्टिक न्यूरिटिस या नॉन-आर्टेरिटिक एंटीरियर इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (NAION) के रूप में रिपोर्ट किया गया। इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर से संबंधित अधिकांश ऑप्टिक न्यूरिटिस इपिलिमुमैब से जुड़े हैं।
असामान्य प्रस्तुति: 11 रोगियों के पूर्वव्यापी समीक्षा में, दर्दनाक दृष्टि हानि केवल 10%, रंग दृष्टि असामान्यता 67%, एकतरफा 36%, और एमआरआई असामान्यता 40% थी।
शुरुआत का समय: एकाधिक आईसीआई का उपयोग प्रारंभिक शुरुआत (माध्य 4 चक्र) का जोखिम कारक है। सबसे लंबी शुरुआत 95 चक्र थी।
कक्षीय सूजन संबंधी रोग
कक्षा, कक्षीय शीर्ष, और कैवर्नस साइनस की सूजन। मुख्य रूप से एंटी-सीटीएलए-4 अवरोधक (इपिलिमुमैब) शामिल है2)।
शुरुआत: पहले इंजेक्शन के बाद से लेकर कुछ चक्रों के बाद (2 दिन से 2 महीने) तक प्रकट होता है2)। आमतौर पर द्विपक्षीय होता है, और इसके साथ थकान, बुखार, सामान्यीकृत मायोसिटिस और मायोकार्डिटिस हो सकता है2)।
इमेजिंग निष्कर्ष: एमआरआई पर गैडोलीनियम वृद्धि। ट्यूमर के घावों से लेकर बाह्य नेत्र पेशियों के बढ़ने तक विविध2)।
थायरॉइड नेत्र रोग और विशाल कोशिका धमनीशोथ
थायरॉइड नेत्र रोग (TED): एंटीबॉडी-मध्यस्थता। कक्षीय फाइब्रोब्लास्ट के सक्रियण से, टेंडन अटैचमेंट को छोड़कर बाह्य नेत्र पेशियां हाइपरट्रॉफी हो जाती हैं। अवर रेक्टस और मध्य रेक्टस पेशियां जल्दी प्रभावित होती हैं। थायरॉइड हार्मोन की स्थिति से स्वतंत्र रूप से होता है। CTLA-4 +49A/G बहुरूपता से संबंध का सुझाव दिया गया है।
विशाल कोशिका धमनीशोथ (GCA) : बड़ी वाहिकाओं का वाहिकाशोथ। टेम्पोरल धमनी में कोमलता, जबड़े की खंजता और दृष्टि हानि मुख्य लक्षण हैं। बायोप्सी द्वारा सिद्ध मामले मौजूद हैं।
मायस्थेनिया ग्रेविस
न्यूरोमस्कुलर जंक्शन का ऑटोइम्यून रोग। ICI-संबंधित सामान्यीकृत MG की व्यापकता लगभग 0.24% है, और PD-1 अवरोधकों से अधिक संबंध है।
नेत्र लक्षण : पीटोसिस 75%, डिप्लोपिया 42%। कोगन की पलक का फड़कना और पलक का छद्म प्रत्यावर्तन देखा जा सकता है।
शुरुआत: लक्षणों की शुरुआत का मध्य समय 29 दिन। आईसीआई की अंतिम खुराक के 3 महीने बाद भी शुरुआत के मामले हैं।
सामान्य ऑप्टिक न्यूरिटिस में दर्दनाक दृष्टि हानि, आंख हिलाने पर दर्द और रंग दृष्टि असामान्यता प्रमुख होती है, जबकि आईसीआई-संबंधित ऑप्टिक न्यूरिटिस में केवल 10% में दर्दनाक दृष्टि हानि, 36% में एकतरफा, और 40% में एमआरआई असामान्यता होती है, जो असामान्य प्रस्तुति दर्शाता है। इपिलिमुमैब से संबंध सबसे अधिक है।
ICI की क्रियाविधि प्रतिरक्षा प्रणाली के अत्यधिक सक्रियण का कारण बनती है, जो irAE का आधार है।
नेत्र की प्रतिरक्षा विशेषाधिकार BRB, नेत्र में लसीका वाहिकाओं की कमी, RPE कोशिकाओं पर PD-L1/PD-L2 और मूलर कोशिकाओं पर PD-L1 अभिव्यक्ति द्वारा बनाए रखा जाता है। ICI द्वारा इन निरोधात्मक तंत्रों के बाधित होने पर, नेत्र में सूजन बढ़ जाती है1)।
अमेरिकी स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग द्वारा जारी CTCAE संस्करण 5 के अनुसार नेत्र विषाक्तता ग्रेड वर्गीकरण का उपयोग उपचार नीति निर्धारित करने में किया जाता है।
| ग्रेड | दृष्टि/लक्षण | प्रबंधन दिशानिर्देश |
|---|---|---|
| 1 | हल्का/स्पर्शोन्मुख (चिकित्सकीय रूप से पता लगाने योग्य) | आमतौर पर स्टेरॉयड की आवश्यकता नहीं, ICI जारी रखा जा सकता है |
| 2 | मध्यम, ADL में बाधा, दृष्टि 20/40 या उससे अधिक | ICI अस्थायी रूप से रोकें + प्रणालीगत स्टेरॉयड पर विचार करें |
| 3 | दृष्टि 20/40 से कम लेकिन 20/200 या उससे अधिक | ICI रोकें, सुधार न होने पर बंद करें + प्रणालीगत स्टेरॉयड |
| 4 | दृष्टि 20/200 या उससे कम | ICI बंद करें + प्रणालीगत स्टेरॉयड |
वर्तमान में, ICI-संबंधित न्यूरो-नेत्र संबंधी जटिलताओं के लिए कोई औपचारिक उपचार अनुशंसा नहीं है। इम्यूनोथेरेपी सोसायटी (SITC) द्वारा ग्रेड-आधारित प्रबंधन के संदर्भ में, प्रत्येक मामले में जोखिम-लाभ विश्लेषण किया जाता है। साहित्य में, 62% रोगियों ने न्यूरो-नेत्र संबंधी जटिलताओं के कारण ICI बंद कर दिया।
ऑप्टिक न्यूरिटिस
कक्षीय सूजन संबंधी रोग
थायरॉइड नेत्र रोग (TED)
विशाल कोशिका धमनीशोथ (GCA)
मायस्थेनिया ग्रेविस (MG)
ICI बंद करने के बाद भी आंखों की सूजन बनी रह सकती है, इसलिए दीर्घकालिक निगरानी आवश्यक है1)। यदि उसी दवा या उसी वर्ग के साथ पुनः शुरू किया जाता है, तो कड़ी निगरानी की आवश्यकता होती है1)।
ग्रेड-आधारित प्रबंधन के अनुसार, ग्रेड 1 में जारी रखा जा सकता है, ग्रेड 2 या उससे ऊपर में रोकने या बंद करने पर विचार करें। साहित्य में 62% रोगियों ने ICI बंद किया, लेकिन अंतिम निर्णय में कैंसर उपचार के विकल्प और रोगी के दीर्घकालिक पूर्वानुमान सहित जोखिम-लाभ विश्लेषण आवश्यक है।
आंख एक प्रतिरक्षा-विशेषाधिकार प्राप्त स्थल है, जो निम्नलिखित तंत्रों द्वारा अत्यधिक प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया से सुरक्षित रहती है1)।
ICI इन निरोधात्मक तंत्रों को बाधित करते हैं और BRB के विघटन पर T कोशिकाओं के कांचीय द्रव और कोरॉइडल स्थान में प्रवेश करने से सूजन उत्पन्न होती है 3)।
Haliyur एट अल. (2025) ने ICI से संबंधित पश्च खंड और कोरॉइडल प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की रोगप्रक्रिया को निम्नलिखित तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया 1)।
प्रकार 1: T कोशिका क्रॉस-प्रतिक्रिया
टाइप 1a (क्रॉस-रिएक्टिविटी): एंटीट्यूमर T कोशिकाओं और नेत्र ऊतकों के बीच आणविक नकल। मेलेनोमा रोगियों में VKH जैसी पैनुवेइटिस इसका प्रमुख उदाहरण है।
टाइप 1b (ऑटोरिएक्टिविटी): पूर्वप्रवृत्त व्यक्तियों में नेत्र-विशिष्ट ऑटोरिएक्टिव T कोशिकाओं का प्रसार। इसमें ग्रैनुलोमेटस यूवेइटिस, मल्टीफोकल फ्लैट कोरियोरेटिनाइटिस और MEWDS जैसी प्रतिक्रियाएं शामिल हैं।
टाइप 2: बायस्टैंडर प्रभाव
गैर-विशिष्ट सूजन: ICI के कारण होने वाली गैर-विशिष्ट सूजन BRB को भंग कर देती है, जिससे रेटिनल वैस्कुलाइटिस और वैस्कुलर ऑक्लूजन होता है।
प्रत्यक्ष प्रतिजन पहचान के बजाय, सूजन के ‘स्प्रेड’ के कारण आंखों के ऊतकों को नुकसान इस प्रकार का सार है।
प्रकार 3: ऑटोएंटीबॉडी-मध्यस्थता
बी कोशिका सक्रियण → ऑटोएंटीबॉडी उत्पादन: पैरानियोप्लास्टिक सिंड्रोम का बिगड़ना, और कैंसर-संबंधी रेटिनोपैथी (CAR) या मेलेनोमा-संबंधी रेटिनोपैथी (MAR) जैसी प्रतिक्रियाएं शामिल हैं।
एक ही रोगी में कई तंत्र सह-अस्तित्व में हो सकते हैं, और कुछ मामलों को एक ही रोग प्रकार में वर्गीकृत नहीं किया जा सकता है1)।
मुख्य रूप से तीन मार्ग माने जाते हैं: ① एंटीट्यूमर टी कोशिकाओं और नेत्र ऊतकों की क्रॉस-रिएक्शन (प्रकार 1), ② गैर-विशिष्ट सूजन के कारण बीआरबी का टूटना और रेटिनल वैस्कुलाइटिस (प्रकार 2), और ③ बी कोशिका सक्रियण द्वारा ऑटोएंटीबॉडी उत्पादन और पैरानियोप्लास्टिक सिंड्रोम (प्रकार 3)। आँख की प्रतिरक्षा विशेषाधिकार बनाए रखने वाली प्रणाली (बीआरबी/आरपीई पर पीडी-एल1 अभिव्यक्ति) आईसीआई द्वारा बाधित होना मूलभूत पृष्ठभूमि है1)।
ICI के अनुप्रयोग रोगों के विस्तार के साथ, पश्च खंड irAE मामलों की संख्या में वृद्धि होने की उम्मीद है1)। पश्च खंड और पैनुवेइटिस को ग्रेड 3 और 4 के irAE के रूप में माना जाता है, और अक्सर ICI को बंद या अस्थायी रूप से रोकने की आवश्यकता होती है1)।
Haliyur और सहकर्मियों (2025) ने भविष्य के अनुसंधान कार्यों के रूप में, विशिष्ट दवाओं से संबंधित यूवाइटिस स्पेक्ट्रम की परिभाषा, विट्रियस नमूनों का -ओमिक्स विश्लेषण, सीरोलॉजिकल परीक्षणों की उपयोगिता, आनुवंशिक/प्रतिरक्षा/पर्यावरणीय कारकों की भूमिका, और ICI पुनः शुरू करने के बाद नेत्र सूजन की पुनरावृत्ति दर को स्पष्ट करने का उल्लेख किया1)।
TED के उपचार के लिए हाल ही में स्वीकृत इंसुलिन-जैसे वृद्धि कारक 1 रिसेप्टर (IGF-1R) एंटीबॉडी टेप्रोटुमुमैब से ICI-संबंधित TED में भी प्रभाव की उम्मीद है। ICI प्रशासन के दौरान विभिन्न दवा अंतःक्रियाएं और प्रतिरक्षाविज्ञानी पृष्ठभूमि सामान्य TED से भिन्न होती हैं, इसलिए प्रभावकारिता और सुरक्षा पर विशेषज्ञ डेटा के संचय की आवश्यकता है।
कुछ विशेषज्ञ हर 4-6 महीने में नियमित नेत्र जांच की सलाह देते हैं, लेकिन स्पर्शोन्मुख या ग्रेड 1 विषाक्तता में रोगी को अतिरिक्त लाभ स्पष्ट नहीं है, और जांच की आवृत्ति का अनुकूलन एक चुनौती बना हुआ है। RPE/ब्रुच झिल्ली क्षति के मामलों में कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (CNV) बनने का जोखिम होता है, जिसके लिए दीर्घकालिक निगरानी की आवश्यकता है1)।
