ภาวะแทรกซ้อนทางประสาทจักษุวิทยาจากยาที่ยับยั้งจุดตรวจสอบภูมิคุ้มกัน

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรค

• อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนทางจักษุประสาทจากยาที่ยับยั้งจุดตรวจสอบภูมิคุ้มกัน (ICI) อยู่ที่ประมาณ 0.46% พบได้น้อยแต่อาจทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง
• รูปแบบหลัก 5 ประเภท ได้แก่ โรคเส้นประสาทตา (optic neuropathy), โรคอักเสบในเบ้าตา (orbital inflammatory disease), โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (TED), หลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ (GCA) และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้ายแรง (MG)
• โรคเส้นประสาทตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ICI อาจแสดงอาการผิดปกติแตกต่างจากโรคเส้นประสาทตาอักเสบทั่วไป (มีเพียง 10% ที่มีสายตาลดลงร่วมกับปวด)
• การตัดสินใจดำเนินการต่อ หยุดชั่วคราว หรือหยุดการใช้ ICI ขึ้นอยู่กับการจำแนกตาม CTCAE แต่ผู้ป่วย 62% หยุดใช้ ICI เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนทางประสาทจักษุวิทยา
• สเตียรอยด์เป็นหลักในการรักษา irAE ทางตาที่เกิดจาก ICI แต่ใน MG และหลอดเลือดแดงเซลล์ยักษ์ มีความเร่งด่วนสูงและต้องตอบสนองอย่างรวดเร็ว
• สิทธิพิเศษทางภูมิคุ้มกันของดวงตา (blood-retina barrier) จำกัดการเข้าถึง ICI ภายในดวงตา แต่เมื่อสิ่งกีดขวางนี้พังทลาย การอักเสบอาจลุกลามได้

1. ภาวะแทรกซ้อนทางจักษุประสาทจากยาที่ยับยั้งภูมิคุ้มกัน checkpoint คืออะไร?

ภาวะแทรกซ้อนทางประสาทจักษุวิทยาจากยายับยั้งจุดตรวจสอบภูมิคุ้มกันคืออะไร? ยายับยั้งจุดตรวจสอบภูมิคุ้มกัน (Immune Checkpoint Inhibitor; ICI) เป็นยาโมโนโคลนอลแอนติบอดีสำหรับเนื้องอกมะเร็งที่กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันเพื่อกำหนดเป้าหมายเซลล์มะเร็ง ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ปรากฏเป็นการเกิดหรือการกระตุ้นซ้ำของโรคภูมิต้านตนเองเนื่องจากการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันมากเกินไป ซึ่งเรียกรวมกันว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน (immune-related adverse event; irAE)

ภาวะแทรกซ้อนทางประสาทจักษุวิทยามีรายงานอุบัติการณ์ 0.46% ในการทบทวนผู้ป่วย 109 ราย ซึ่งจัดว่าพบได้ยากใน irAE ทางตาจาก ICI ICI ที่เกี่ยวข้องบ่อยที่สุดคือเพมโบรลิซูแมบ (32% ของกรณี) และข้อบ่งชี้ในการรักษาที่พบบ่อยที่สุดคือมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (44%) อุบัติการณ์โดยรวมของ irAE ทางตาคือ 1-3% แต่อักเสบของส่วนหลังของตาคิดเป็นเพียงประมาณ 5-20% ของกรณีทางตา แต่มักรุนแรงกว่าและมีความเสี่ยงสูงต่อการสูญเสียการมองเห็น ¹⁾

ปัจจุบัน ICI ได้รับการอนุมัติ 9 ชนิด โดยจำแนกตามโมเลกุลเป้าหมาย 3 ชนิด (CTLA-4, PD-1/PD-L1, LAG-3)

รายชื่อ ICI ที่ได้รับการอนุมัติแสดงไว้ด้านล่าง

กลุ่มยา	ชื่อสามัญ	ปีที่อนุมัติ
ยายับยั้ง CTLA-4	อิพิลิมูแมบ / เทรเมลิมูแมบ	2011 / 2022
ยายับยั้ง PD-1	เพมโบรลิซูแมบ / ไนโวลูแมบ / เซมิพลิแมบ	2014 / 2014 / 2018
ยับยั้ง PD-L1	อะทีโซลิซูแมบ / อะเวลูแมบ / ดูร์วาลูแมบ	2016 / 2017 / 2017
ยับยั้ง LAG-3	เรลาทลิแมบ	2022

อาการทางประสาทจักษุอาจเกิดจากมะเร็งร้ายที่เป็นโรคพื้นเดิมหรือการรักษาอื่นๆ ดังนั้นการวินิจฉัยแยกโรคจึงมีความสำคัญ

Q ภาวะแทรกซ้อนทางประสาทจักษุจากยาที่ยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?

A

ในการทบทวนผู้ป่วย 109 ราย รายงานอุบัติการณ์หลังการรักษาด้วย ICI อยู่ที่ 0.46% ICI ที่เกี่ยวข้องมากที่สุดคือเพมโบรลิซูแมบ (32%) และในโรคที่บ่งชี้ มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (44%) พบบ่อยที่สุด เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนทางประสาทจักษุพบได้ยาก การระบุปัจจัยเสี่ยงโดยละเอียดจึงเป็นเรื่องยาก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้จากภาวะแทรกซ้อนทางประสาทจักษุจาก ICI แตกต่างกันไปตามตำแหน่งทางกายวิภาคที่ได้รับผลกระทบ

• การมองเห็นลดลง: เป็นข้างเดียวหรือสองข้าง พบเด่นชัดในโรคเส้นประสาทตาและหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์
• ภาพซ้อน: ร่วมกับอัมพาตของกล้ามเนื้อตาจากการอักเสบของเบ้าตา โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์
• หนังตาตก: อาการหลักของโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง มีลักษณะผันผวน
• ตาโปน: พบในการอักเสบของเบ้าตาและโรคตาจากต่อมไทรอยด์
• ปวดตา: พบเด่นชัดในการอักเสบของเบ้าตา อาการปวดเมื่อขยับตาเกิดขึ้นเพียง 10% ของโรคประสาทตาอักเสบที่สัมพันธ์กับ ICI
• ปวดขมับและขากรรไกรขยับลำบาก: อาการเฉพาะของหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์

ผลการตรวจทางคลินิก (อาการแสดงทางประสาทจักษุวิทยาหลัก 5 ประการ)

ภาวะแทรกซ้อนทางประสาทจักษุวิทยาจาก ICI แบ่งออกเป็น 5 รูปแบบหลัก

โรคเส้นประสาทตา

รายงานว่าเป็น โรคเส้นประสาทตาอักเสบหรือโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดง (NAION) โรคเส้นประสาทตาอักเสบส่วนใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับยา immune checkpoint inhibitor สัมพันธ์กับ ipilimumab

การนำเสนอที่ไม่ปกติ: ในการทบทวนย้อนหลังของผู้ป่วย 11 ราย มีเพียง 10% ที่มีการสูญเสียการมองเห็นที่เจ็บปวด 67% มีความผิดปกติของการมองเห็นสี 36% เป็นข้างเดียว และ 40% มีความผิดปกติใน MRI

ระยะเวลาเริ่มต้น: การใช้ ICI หลายชนิดเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเริ่มต้นเร็ว (ค่ามัธยฐาน 4 รอบ) การเริ่มต้นช้าที่สุดคือ 95 รอบ

โรคอักเสบของเบ้าตา

การอักเสบของเบ้าตา ปลายเบ้าตา และโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (cavernous sinus). ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับยา anti-CTLA-4 (ipilimumab) ²⁾.

การเริ่มต้น: ปรากฏหลังการฉีดครั้งแรกจนถึงหลายรอบต่อมา (2 วันถึง 2 เดือน)²⁾ โดยปกติเป็นทั้งสองข้าง และอาจมีอาการอ่อนเพลีย มีไข้ กล้ามเนื้ออักเสบทั่วร่างกาย และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบร่วมด้วย²⁾.

ผลการตรวจทางภาพ: การเพิ่มความเข้มของแกโดลิเนียมใน MRI มีความหลากหลายตั้งแต่รอยโรคแบบก้อนจนถึงการโตของกล้ามเนื้อนอกลูกตา ²⁾.

โรคตาพร่าในผู้ป่วยไทรอยด์และหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์

โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (TED): เกิดจากแอนติบอดี การกระตุ้นไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตาทำให้กล้ามเนื้อนอกลูกตาขยายใหญ่ขึ้น ยกเว้นบริเวณเอ็นยึด กล้ามเนื้อเรกตัสล่างและเรกตัสกลางได้รับผลกระทบก่อน เกิดขึ้นโดยไม่ขึ้นกับระดับฮอร์โมนไทรอยด์ มีความสัมพันธ์กับความหลากหลายทางพันธุกรรม CTLA-4 +49A/G

หลอดเลือดแดงเซลล์ยักษ์ (GCA): หลอดเลือดอักเสบของหลอดเลือดขนาดใหญ่ อาการหลักคือ กดเจ็บที่หลอดเลือดแดงขมับ ขากรรไกรล่างขยับลำบาก และการมองเห็นผิดปกติ มีกรณีที่ยืนยันด้วยการตัดชิ้นเนื้อ

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia gravis)

โรคภูมิต้านตนเองที่รอยต่อประสาทและกล้ามเนื้อ ความชุกของ MG ทั่วร่างกายที่เกี่ยวข้องกับ ICI ประมาณ 0.24% มักเกี่ยวข้องกับยา PD-1 inhibitor

อาการทางตา: หนังตาตก 75% เห็นภาพซ้อน 42% อาจพบอาการกระตุกเปลือกตาของโคแกนและการหดตัวของเปลือกตาเทียม

การเริ่มต้น: ค่ามัธยฐานของการเริ่มมีอาการ 29 วัน อาจเกิดขึ้นหลังจากการให้ ICI ครั้งสุดท้าย 3 เดือน

Q โรคประสาทตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ICI แตกต่างจากโรคประสาทตาอักเสบทั่วไปอย่างไร?

A

ในโรคเส้นประสาทตาอักเสบแบบทั่วไป อาการหลักคือการมองเห็นลดลงร่วมกับปวด ปวดเมื่อขยับลูกตา และความผิดปกติของการมองเห็นสี แต่ในโรคเส้นประสาทตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ICI การมองเห็นลดลงร่วมกับปวดพบเพียง 10% เป็นข้างเดียว 36% และความผิดปกติใน MRI 40% แสดงอาการที่ไม่ปกติ พบความสัมพันธ์มากที่สุดกับ ipilimumab

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกการยับยั้งจุดตรวจสอบภูมิคุ้มกัน

กลไกการออกฤทธิ์ของ ICI ทำให้เกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันมากเกินไป ซึ่งเป็นพื้นฐานของ irAE

• วิถี CTLA-4: ระยะ ” priming ” ในต่อมน้ำเหลือง จับกับ B7 ด้วยความสัมพันธ์สูงกว่า CD28 ยับยั้งการกระตุ้นเซลล์ที ยายับยั้ง CTLA-4 (ipilimumab) จะปลดการยับยั้งนี้
• วิถี PD-1/PD-L1: ระยะ ” effector ” ในเนื้อเยื่อรอบนอก ปลดการยับยั้งเซลล์ทีที่ถูกกระตุ้น
• วิถี LAG-3: แสดงออกบนพื้นผิวของเซลล์ทีเอฟเฟกเตอร์และเซลล์ทีควบคุม เกี่ยวข้องกับการควบคุมวิถีของเซลล์ทีและเซลล์นำเสนอแอนติเจน

ปัจจัยเสี่ยง

• การใช้ ICI หลายชนิดร่วมกัน: ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดอาการเร็ว (ค่ามัธยฐานของการเกิดในรอบที่ 4)
• ความโน้มเอียงทางพันธุกรรม: ชนิด HLA ของโฮสต์อาจมีผลต่อความไวต่อ irAE ¹⁾
• ความหลากหลายของ CTLA-4 +49A/G: มีความสัมพันธ์กับ TED ในการวิเคราะห์อภิมาน
• การแตกของสิ่งกีดขวางเลือด-จอตา: เมื่อสิ่งกีดขวางเลือด-จอตาถูกทำลายจากโรคเช่นจอตาเบาหวาน เซลล์ทีจะบุกรุกเข้าสู่ตาได้ง่ายขึ้น ¹⁾

ภูมิคุ้มกันพิเศษของดวงตาถูกคงไว้โดยสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตา ความขาดแคลนของท่อน้ำเหลืองภายในลูกตา การแสดงออกของ PD-L1/PD-L2 บนเซลล์ RPE และการแสดงออกของ PD-L1 บนเซลล์ Müller เมื่อกลไกการยับยั้งเหล่านี้ถูกยับยั้งโดย ICI การอักเสบภายในลูกตาจะเพิ่มขึ้น ¹⁾.

ข้อควรระวังก่อนเริ่มใช้ ICI

แนะนำให้ทำการตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์เป็นพื้นฐานก่อนเริ่มใช้ ICI ตามมาตรฐาน ความถี่สูงของโรคต่อมไทรอยด์ที่มีความผิดปกติของฮอร์โมนนำไปสู่การตรวจพบ TED ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การจำแนกระดับ CTCAE

การจำแนกระดับความเป็นพิษทางตาตาม CTCAE เวอร์ชัน 5 ที่เผยแพร่โดยกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกาใช้เพื่อกำหนดแผนการรักษา

ระดับ	การมองเห็น/อาการ	แนวทางการจัดการ
1	เล็กน้อย/ไม่มีอาการ (ตรวจพบได้ทางคลินิก)	โดยทั่วไปไม่ต้องใช้สเตียรอยด์ สามารถให้ ICI ต่อได้
2	ปานกลาง รบกวนกิจวัตรประจำวัน สายตา 20/40 หรือดีกว่า	หยุด ICI ชั่วคราว + พิจารณาสเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย
3	สายตาแย่กว่า 20/40 ถึง 20/200 หรือดีกว่า	หยุด ICI ถ้าไม่ดีขึ้นให้หยุดถาวร + สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย
4	การมองเห็น 20/200 หรือแย่กว่า	หยุด ICI + สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย

การตรวจตามโรค

• โรคเส้นประสาทตา: ตรวจวัดสายตา ตรวจการมองเห็นสี ยืนยัน RAPD, MRI (ยืนยันการเพิ่มความเข้มของเส้นประสาทตา)
• การอักเสบของเบ้าตา: MRI ที่มีการเพิ่มความเข้มของแกโดลิเนียมและกล้ามเนื้อนอกลูกตาโต
• โรคตาจากต่อมไทรอยด์: กล้ามเนื้อนอกลูกตาขนาดใหญ่ขึ้นโดยยังคงเส้นเอ็นไว้ในการตรวจ CT/MRI/อัลตราซาวนด์ และการตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์
• การอักเสบของส่วนหลังของตาโดยทั่วไป: OCT + การถ่ายภาพจอประสาทตาด้วย FAF + อัลตราซาวนด์แบบ B-scan + การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) ± ICGA¹⁾.
• หลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์: การวินิจฉัยยืนยันโดยการตัดชิ้นเนื้อหลอดเลือดแดงขมับ.
• การวินิจฉัยแยกโรค: การแยกโรคจากเนื้องอกมะเร็งที่เป็นโรคพื้นฐาน การติดเชื้อ และเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันเป็นสิ่งสำคัญ ¹⁾.

5. การรักษามาตรฐาน

ปัจจุบันยังไม่มีคำแนะนำการรักษาอย่างเป็นทางการสำหรับภาวะแทรกซ้อนทางจักษุประสาทที่เกี่ยวข้องกับ ICI การวิเคราะห์ความเสี่ยง-ประโยชน์จะดำเนินการเป็นรายกรณีตามแนวทางการจัดการตามระดับของ Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) วรรณกรรมรายงานว่าผู้ป่วย 62% หยุดใช้ ICI เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนทางจักษุประสาท

ข้อควรระวังในการตัดสินใจรักษา

ผลข้างเคียงทางตาที่เกิดขึ้นเพียงอย่างเดียวนั้นพบได้น้อย มักมี irAE ทั่วร่างกายร่วมด้วย การหยุดหรือรักษาต่อด้วย ICI จะตัดสินใจโดยจักษุแพทย์และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งร่วมกัน โดยพิจารณาทางเลือกอื่นในการรักษามะเร็งและการพยากรณ์โรคระยะยาวของผู้ป่วยโดยรวม

การรักษาตามโรค

โรคประสาทตาอักเสบ

• ให้สเตียรอยด์ขนาดสูงแล้วลดขนาดลงอย่างรวดเร็ว
• ในการทบทวนที่ใหญ่ที่สุด (11 คน) มี 10 คนที่หยุด ICI และรับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ และจาก 16 ตาที่มีสายตาไม่ดีเมื่อมาพบครั้งแรก 12 ตาดีขึ้น 2 ตาคงที่ และ 2 ตาแย่ลง
• ในภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่สัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบ ควรพิจารณาจัดการปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดและการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด

โรคอักเสบของเบ้าตา

• การรักษาหลักคือสเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย
• ในกรณีดื้อต่อการรักษา ให้เพิ่ม IVIG, methotrexate, การแลกเปลี่ยนพลาสมา หรือ mycophenolate mofetil
• การอักเสบของเบ้าตาจากยา PD-1/PD-L1 inhibitor ก็ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ได้ดีเช่นกัน²⁾

โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (TED)

• เลือกตามระดับความรุนแรงของอาการ: NSAID → สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย → ยากดภูมิคุ้มกัน → เทโปรทูมูแมบ (แอนติบอดีต่อ IGF-1R)
• ใน TED ที่เกี่ยวข้องกับ ICI ต้องประเมินความเสี่ยงและประโยชน์ของ NSAID อย่างรอบคอบ โดยคำนึงถึงความเสี่ยงต่อการทำงานของไตบกพร่อง

หลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ (GCA)

• เริ่มให้สเตียรอยด์ขนาดสูงทันทีเมื่อสงสัย เพื่อป้องกันการสูญเสียการมองเห็นแบบถาวร ให้เริ่มการรักษาก่อนยืนยันผลชิ้นเนื้อ

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้าย (MG)

• การใช้ยับยั้งเอนไซม์อะเซทิลโคลีนเอสเทอเรส (ไพริดอสติกมีน) ร่วมกับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน
• ในรายงานจากสถานพยาบาลแห่งเดียวที่มีผู้ป่วย 65 ราย ใช้สเตียรอยด์ 94% ไพริดอสติกมีน 51% พลาสมาเฟเรซิส 48% และ IVIG 44% ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการรุนแรง 96% ต้องนอนโรงพยาบาล 19% ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแบบรุกล้ำ

การอักเสบของตาอาจคงอยู่หลังจากหยุด ICI จึงจำเป็นต้องติดตามระยะยาว¹⁾ หากเริ่มใช้ยาเดิมหรือยากลุ่มเดียวกันอีกครั้ง ต้องมีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด¹⁾

Q จำเป็นต้องหยุด ICI ทันทีเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนทางประสาทจักษุหรือไม่?

A

ตามการจัดการตามระดับ สามารถให้ต่อเนื่องในระดับ 1 และพิจารณาหยุดชั่วคราวหรือหยุดถาวรในระดับ 2 ขึ้นไป ในเอกสารรายงาน ผู้ป่วย 62% หยุด ICI แต่การตัดสินใจขั้นสุดท้ายต้องวิเคราะห์ความเสี่ยง-ประโยชน์ รวมถึงทางเลือกในการรักษามะเร็งและการพยากรณ์โรคระยะยาวของผู้ป่วย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

จุดตรวจสอบภูมิคุ้มกันและสิทธิพิเศษทางภูมิคุ้มกันของตา

ดวงตาเป็นบริเวณที่มีภูมิคุ้มกันพิเศษ (immune privilege) ซึ่งได้รับการปกป้องจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่มากเกินไปโดยกลไกดังต่อไปนี้¹⁾.

• Blood-Retinal Barrier (BRB): จำกัดการเข้าสู่ดวงตาของเซลล์อักเสบ
• ความขาดแคลนของท่อน้ำเหลืองภายในลูกตา: การสัมผัสกับเซลล์ภูมิคุ้มกันมีจำกัด
• การแสดงออกของ PD-L1/PD-L2 โดยเซลล์ RPE และ Müller: ลดการกระตุ้นเซลล์ T ภายในลูกตาให้น้อยที่สุด¹⁾.

ICI ยับยั้งกลไกการกดภูมิคุ้มกันเหล่านี้ และเมื่อ BRB แตก เซลล์ T จะเข้าสู่แก้วตาและช่องคอรอยด์ ทำให้เกิดการอักเสบ³⁾.

การจำแนกปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์บริเวณส่วนหลังของลูกตาที่เกี่ยวข้องกับ ICI ออกเป็น 3 ประเภท

Haliyur และคณะ (2025) ได้จำแนกพยาธิสภาพของอาการไม่พึงประสงค์ทางตาส่วนหลังและคอรอยด์ที่เกี่ยวข้องกับ ICI ออกเป็น 3 ประเภทดังนี้ ¹⁾.

ประเภทที่ 1: ปฏิกิริยาข้ามของทีเซลล์

ชนิด 1a (ปฏิกิริยาข้าม): การเลียนแบบโมเลกุลระหว่างทีเซลล์ต้านเนื้องอกและเนื้อเยื่อตา โรคม่านตาอักเสบทั่วลูกตาคล้าย VKH ในผู้ป่วยมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาเป็นตัวอย่างที่ชัดเจน

ชนิด 1b (ปฏิกิริยาต่อตนเอง): การเพิ่มจำนวนของทีเซลล์ที่ตอบสนองต่อตนเองจำเพาะต่อดวงตาในบุคคลที่มีความโน้มเอียง รวมถึงม่านตาอักเสบชนิดแกรนูโลมา, จอประสาทตาอักเสบหลายจุดแบบราบ, และปฏิกิริยาคล้าย MEWDS

ประเภทที่ 2: ผลกระทบแบบผู้ยืนดู

การอักเสบที่ไม่จำเพาะ: การอักเสบที่ไม่จำเพาะจาก ICI ทำให้สิ่งกีดขวางเลือด-จอตา (BRB) เสียหาย ส่งผลให้เกิดหลอดเลือดจอตาอักเสบและการอุดตันของหลอดเลือด

แทนที่จะเป็นการรับรู้แอนติเจนโดยตรง สาระสำคัญของชนิดนี้คือความเสียหายของเนื้อเยื่อตาจากการ “ลุกลาม” ของการอักเสบ

ชนิดที่ 3: อาศัยแอนติบอดีตนเอง

การกระตุ้นเซลล์บี → การสร้างแอนติบอดีตนเอง: รวมถึงการแย่ลงของกลุ่มอาการพารานีโอพลาสติก หรือปฏิกิริยาคล้ายจอประสาทตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง (CAR) และจอประสาทตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา (MAR)

กลไกหลายอย่างอาจอยู่ร่วมกันในผู้ป่วยรายเดียวกัน และบางกรณีอาจไม่สามารถจำแนกเป็นโรคชนิดเดียวได้¹⁾.

Q กลไกที่ ICI ส่งผลต่อดวงตาคืออะไร?

A

มีสามเส้นทางหลักที่สันนิษฐาน: (1) ปฏิกิริยาข้ามระหว่างทีเซลล์ต้านเนื้องอกและเนื้อเยื่อตา (ชนิดที่ 1), (2) การทำลายกำแพงกั้นเลือด-จอประสาทตา (BRB) และหลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบจากการอักเสบที่ไม่จำเพาะ (ชนิดที่ 2), (3) การสร้างแอนติบอดีตนเองและกลุ่มอาการพารานีโอพลาสติกจากการกระตุ้นเซลล์บี (ชนิดที่ 3) พื้นฐานสำคัญคือ ICI ยับยั้งกลไกที่รักษาภูมิคุ้มกันพิเศษของตา (การแสดงออกของ PD-L1 บน BRB และเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา)¹⁾.

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่ได้รับในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การเพิ่มขึ้นของกรณี irAE ในส่วนหลังของตาและการเร่งวิจัย

ด้วยการขยายข้อบ่งชี้ของ ICI คาดว่าจำนวนกรณี irAE ในส่วนหลังของตาจะเพิ่มขึ้น¹⁾ ม่านตาอักเสบส่วนหลังหรือม่านตาอักเสบทั้งลูกตาถือเป็น irAE ระดับ 3 หรือ 4 และมักต้องหยุดหรือชะลอการใช้ ICI¹⁾.

Haliyur และคณะ (2025) ระบุว่าหัวข้อการวิจัยในอนาคต ได้แก่ การนิยามสเปกตรัมของม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับยาเฉพาะ การวิเคราะห์ -omics ของตัวอย่างวุ้นตา ประโยชน์ของการตรวจทางซีรั่ม บทบาทของปัจจัยทางพันธุกรรม/ภูมิคุ้มกัน/สิ่งแวดล้อม และการกำหนดอัตราการกลับเป็นซ้ำของการอักเสบทางตาหลังจากเริ่มใช้ ICI อีกครั้ง ¹⁾.

เทโปรทูมูแมบ (แอนติบอดีต่อ IGF-1R)

เทโปรทูมูแมบ ซึ่งเป็นแอนติบอดีต่อตัวรับอินซูลินไลค์โกรทแฟกเตอร์ 1 (IGF-1R) ที่เพิ่งได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษา TED คาดว่าจะมีข้อบ่งชี้สำหรับ TED ที่เกี่ยวข้องกับ ICI เช่นกัน เนื่องจากปฏิกิริยาระหว่างยาและภูมิหลังทางภูมิคุ้มกันระหว่างการให้ ICI แตกต่างจาก TED ทั่วไป จึงจำเป็นต้องมีการสะสมข้อมูลเฉพาะทางเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัย

การกำหนดมาตรฐานการตรวจคัดกรองทางจักษุวิทยา

แม้จะมีข้อคิดเห็นที่แนะนำให้ตรวจตาเป็นประจำทุก 4-6 เดือน แต่ประโยชน์เพิ่มเติมสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือมีความเป็นพิษระดับ 1 ยังไม่ชัดเจน และการปรับความถี่ในการตรวจคัดกรองให้เหมาะสมยังคงเป็นความท้าทาย ในกรณีที่เกิดความเสียหายต่อ RPE/เยื่อบรูช มีความเสี่ยงต่อการเกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ ซึ่งจำเป็นต้องมีกรอบการติดตามระยะยาว ¹⁾.

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Haliyur R, Elner SG, Sassalos T, Kodati S, Johnson MW. Pathogenic Mechanisms of Immune Checkpoint Inhibitor (ICI)-Associated Retinal and Choroidal Adverse Reactions. Am J Ophthalmol. 2025;272:8-18.
2. Ang T, et al. Orbital inflammation associated with immune checkpoint inhibitors. Surv Ophthalmol. 2024;69:622-631.
3. Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245.