نوروپاتی بینایی لوسمیک (LON) یک اختلال عملکرد عصب بینایی است که در اثر نفوذ مستقیم لکوسیتهای توموری ایجاد میشود. دامنه نفوذ ممکن است کل عصب بینایی را در بر گیرد یا فقط به غلاف عصب بینایی محدود شود.
عصب بینایی امتداد مستقیم سیستم عصبی مرکزی (CNS) است و LON در بیماران لوسمی نشاندهنده درگیری CNS میباشد. LON یک اورژانس نوروانکولوژیک است و برای جلوگیری از کاهش دائمی بینایی نیاز به مداخله فوری دارد.
حتی زمانی که تصور میشود بهبودی کامل سیستمیک و مغز استخوان حاصل شده است، عصب بینایی ممکن است محل عود CNS باشد. عصب بینایی حتی در صورت منفی بودن شیمیدرمانی، تصویربرداری و آزمایش مایع مغزی-نخاعی (CSF)، «محل پناهگاه» برای سلولهای لوسمی نامیده میشود.这是因为 سد خونی-مغزی (BBB) و سد خونی-شبکیه (BRB) از نفوذ داروهای درمانی به عصب بینایی جلوگیری میکنند و به ریشهکنی ناقص سلولهای لوسمی کمک میکنند. حتی بیمارانی که شیمیدرمانی پیشگیرانه داخل نخاعی دریافت کردهاند، همچنان در معرض خطر عود و LON هستند.
اپیدمیولوژی: نفوذ به عصب بینایی در ۱۸٪ از موارد لوسمی حاد و ۱۶٪ از موارد لوسمی مزمن رخ میدهد. بروز لوسمی CNS ممکن است با بهبود بقا به دلیل پیشرفت شیمیدرمانی و درمان هدفمند افزایش یابد. از علل شایع نوروپاتی نفوذی، در جوانان تا میانسالان لوسمی و در افراد مسنتر لنفوم بدخیم و مننژیت کارسینوماتوز است. در لوسمی حاد کودکان، نفوذ مستقیم سلولی به عصب بینایی شایعتر است.
حتی زمانی که مغز استخوان و بدن در حالت بهبودی هستند، عصب بینایی ممکن است محل عود در سیستم عصبی مرکزی باشد. از آنجایی که عصب بینایی یک «محل امن» است که نفوذ داروها توسط سد خونی-مغزی و سد خونی-شبکیه مسدود میشود، نفوذ سلولهای لوسمیک میتواند حتی زمانی که شیمیدرمانی، تصویربرداری و آزمایش مایع مغزی-نخاعی همگی منفی هستند رخ دهد.
نوروپاتی بینایی لوسمیک اغلب با علائم عصبی و سیستمیک همراه است. ضایعه عصب بینایی به عنوان تنها علامت اولیه نادر است.
معاینه کامل عصب–چشمی اهمیت دارد. بهترین دید اصلاحشده، نقص نسبی آوران مردمک (RAPD)، معاینه فوندوس پس از گشاد کردن مردمک، معاینه بخش قدامی، فشار چشم و حرکات چشم بررسی میشود. همچنین ارزیابی میدان بینایی با محیطسنج خودکار و ارزیابی لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) با OCT انجام میشود.
رتینوپاتی لوسمیک شامل لکههای راث و خونریزیهای چندلایه (پرهرتینال، سابرتینال و داخل رتینال) است. این موارد به دنبال کمخونی و کاهش پلاکت زمینهای رخ میدهند و لزوماً ناشی از نفوذ مستقیم نیستند.
هنگامی که نفوذ به اطراف عروق شبکیه اضافه میشود، گشاد شدن و پیچخوردگی وریدهای شبکیه (تغییرات سوسیسمانند)، لکههای پنبهای و سفیدپوشی عروق رخ میدهد. در نفوذ اربیت و خونریزی رتروبولبار، ادم پلک، پتوز، پروپتوز، محدودیت حرکات چشم و درد چشم ظاهر میشود. در نفوذ سگمان قدامی، نفوذ لیمبوس قرنیه، ضخیم شدن ملتحمه، ادم، عروق چوبپنبهای، هیپوپیون کاذب و گلوکوم ثانویه ممکن است دیده شود.
ادم یا رنگپریدگی دیسک بینایی و لکههای پنبهای اطراف دیسک، یافتههای اصلی عصبی هستند. لکههای راث و خونریزیهای چندلایه (رتینوپاتی لوسمیک) نیز دیده میشوند، اما این موارد لزوماً ناشی از نفوذ نیستند و ممکن است ثانویه به کمخونی و ترومبوسیتوپنی باشند. نفوذ در سمت مرکزیتر از صفحه کریبریفرم باعث کاهش شدید بینایی میشود.
نوروپاتی بینایی لوسمیک در اثر نفوذ مستقیم سلولهای لوسمیک ایجاد میشود. این نفوذ در لوسمی حاد شایعتر است.
فراوانی بر اساس زیرگروه لوسمی در یک مرور بر ۹۲ مورد لوسمی (شامل ۳۵ مورد نوروپاتی بینایی لوسمیک) نشان داده شده است[1].
| زیرگروه لوسمی | طبقهبندی |
|---|---|
| لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) | شایعترین |
| لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL) | دومین |
| لوسمی حاد میلوئیدی (AML) | رتبه سوم |
| لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) | رتبه چهارم |
در میان لنفومها، لنفوم غیرهوچکین سلول B (NHL) بیشترین ارتباط را دارد [1]. گزارش موردی و مرور متون از درگیری عصب بینایی در لوسمی لنفوسیتی مزمن نیز گزارش شده است [4].
درگیری CNS ممکن است در زمان تشخیص اولیه یا عود CNS رخ دهد. در طول بهبودی، ممکن است درگیری عصب بینایی حتی با آزمایش خون و تصویربرداری طبیعی وجود داشته باشد و رد آن دشوار است.
نوروپاتی بینایی لوسمیک (LON) در انواع حاد لوسمی شایعتر است. در یک بررسی از ۹۲ مورد، ALL شایعترین و پس از آن به ترتیب CLL، AML و CML بودند. در لنفوم، لنفوم سلول B غیر هوچکین بیشترین ارتباط را دارد.
تشخیص LON با ارزیابی کامل و فوری چشمپزشکی و انکولوژی انجام میشود. در بیماران لوسمیک با کاهش بینایی، اقدام فوری ضروری است. تشخیصهای افتراقی شامل نوروپاتی بینایی خودایمنی، عفونی، التهابی، ناشی از دارو، نوریت بینایی (ایدیوپاتیک و دمیلینه)، نوروپاتی بینایی ایسکمیک و نوروپاتی بینایی فشاری است.
آزمایش MRI و CT
MRI مغز و اربیت (با و بدون کنتراست): ممکن است افزایش کنتراست و ضخیمشدن عصب بینایی دیده شود. در برخی موارد طبیعی است و منفی بودن آن LON را رد نمیکند. همچنین برای شناسایی ضایعات قابل بیوپسی مفید است.
CT/MRI: میتواند بزرگ شدن عصب بینایی پشت کره چشم را نشان دهد، اما در صورت نفوذ فقط در سر عصب بینایی، ممکن است ناهنجاری دیده نشود.
پونکسیون کمری و بیوپسی
پونکسیون کمری (سیتولوژی + فلوسیتومتری): تشخیص با وجود بلاستهای لوسمیک در CSF (بیش از 5/μL). گاهی نتیجه طبیعی است. ایمونوفنوتایپینگ با FCM میتواند لنفوبلاستها را با حساسیت و ویژگی تا 100% تشخیص دهد.
بیوپسی عصب بینایی: در موارد کاهش شدید بینایی که آزمایشهای اولیه به نتیجه قطعی نمیرسند، بررسی میشود. رویکرد از طریق مدار چشم (ترانس کنژنکتیوال) ممکن است بر رویکرد داخل جمجمه ترجیح داده شود.
آزمایش خون و مغز استخوان
شمارش کامل خون (CBC): در لوسمی مزمن، لکوسیتوز بیش از 100,000/μL. در لوسمی حاد، کمخونی، ترومبوسیتوپنی، لکوپنی و پان سیتوپنی.
اسمیر خون محیطی: جستجوی بلاستها و اجسام آور.
بیوپسی مغز استخوان: تشخیص قطعی لوسمی حاد. شناسایی رده بلاستهای لوسمیک با فلوسیتومتری.
مدیریت LON به صورت چندتخصصی انجام میشود. در همه موارد، مشاوره فوری با انکولوژیست توصیه میشود.
پرتو درمانی مداری
اندیکاسیون: سلولهای لوسمی به پرتودرمانی حساس هستند و به عنوان درمان خط اول در نظر گرفته میشوند.
رژیم درمانی: پرتودهی با دوز 2000 سانتیگری در طی 1 تا 2 هفته معمول است. بهبود قابل توجهی در بینایی انتظار میرود [3,5].
عوامل پیشآگهی: عامل اصلی تعیینکننده اثربخشی درمان «مدت زمان بین کاهش عملکرد بینایی و شروع پرتودرمانی» است. شروع زودهنگام مهم است.
شیمیدرمانی داخل نخاعی
ویژگی: ممکن است به تنهایی تأثیر محدودی داشته باشد. نفوذ گسترده سلولهای لوسمی میتواند به عنوان سدی بین ضایعه عصب بینایی و سیستم عصبی مرکزی عمل کند.
محدودیتهای شیمیدرمانی: به سختی از سد خونی-مغزی عبور میکند و رسیدن به سلولهای نفوذی عصب بینایی دشوار است. برخی گزارشها اثربخشی تزریق داخل نخاعی را زیر سوال بردهاند.
درمان ترکیبی: ترکیب شیمیدرمانی داخل نخاعی و پرتودرمانی مداری محور اصلی درمان است.
کورتیکواستروئیدها ممکن است به صورت کمکی استفاده شوند. با این حال، از آنجا که میتوانند نتایج تشخیصی CSF، یافتههای پاتولوژی و تصویربرداری عصبی را تغییر دهند، توصیه میشود قبل از شروع درمان، تشخیص قطعی شود.
شیمیدرمانی داخل نخاعی به تنهایی ممکن است اثربخشی محدودی داشته باشد. نفوذ گسترده سلولهای لوسمیک ممکن است به عنوان سدی بین ضایعه عصب بینایی و CNS عمل کند و ترکیب آن با پرتودرمانی مداری محور اصلی درمان در نظر گرفته میشود.
نفوذ به CNS به عنوان بخشی از علائم اولیه یا نشانه عود لوسمی رخ میدهد.
مسیرهای انتشار به عصب بینایی به شرح زیر است:
سه مکانیسم زیر در پاتوفیزیولوژی پاپیلادم نقش دارند:
نفوذ سلولهای لوسمیک به اطراف عروق شبکیه منجر به انسداد عروق، گشاد شدن و پیچ خوردگی وریدها، لکههای پنبهای و غلاف سفید میشود. سد خونی-مغزی و سد خونی-شبکیه از نفوذ داروها به عصب بینایی جلوگیری میکنند که علت اصلی ریشهکن نشدن کامل سلولهای لوسمیک است.
