Lösemik Optik Nöropati (LON), tümörlü lökositlerin doğrudan infiltrasyonu sonucu oluşan bir optik sinir fonksiyon bozukluğudur. İnfiltrasyonun kapsamı tüm optik siniri kapsayabileceği gibi sadece optik kılıfla sınırlı da olabilir.
Optik sinir, merkezi sinir sisteminin (MSS) doğrudan bir uzantısıdır ve lösemi hastalarında LON, MSS infiltrasyonunun bir göstergesidir. LON, nöro-onkolojik bir acil durumdur ve kalıcı görme kaybını önlemek için acil müdahale gerektirir.
Sistemik ve kemik iliği remisyonu sağlandığı varsayılsa bile, optik sinir MSS nüksü için bir bölge olabilir. Optik sinir, kemoterapi, görüntüleme ve beyin omurilik sıvısı (BOS) testleri negatif olsa bile lösemi hücreleri için bir “sığınak bölgesi” olarak adlandırılır. Bunun nedeni, kan-beyin bariyeri (KBB) ve kan-retina bariyerinin (KRB) tedavi edici ilaçların optik sinire nüfuz etmesini engelleyerek lösemi hücrelerinin tamamen yok edilmesini zorlaştırmasıdır. Profilaktik intratekal kemoterapi alan hastalarda bile hala nüks ve LON riski vardır.
Epidemiyoloji: Optik sinire infiltrasyon, akut lösemide %18’e, kronik lösemide %16’ya kadar görülür. Kemoterapi ve hedefe yönelik tedavilerdeki ilerlemelerle sağkalım arttıkça MSS lösemi insidansı yükseliyor olabilir. İnfiltratif optik nöropatinin tipik nedenleri arasında genç-orta yaşta lösemi, orta-ileri yaşta malign lenfoma ve karsinomatöz menenjit yer alır. Çocukluk çağı akut lösemisinde optik sinire doğrudan hücre infiltrasyonu daha sıktır.
Vücut ve kemik iliği remisyonda olsa bile, optik sinir MSS nüks bölgesi olabilir. Optik sinir, kan-beyin bariyeri ve kan-retina bariyeri nedeniyle ilaçların penetrasyonunun engellendiği bir “güvenli bölge” olduğundan, kemoterapi, görüntüleme ve BOS testleri negatif olsa bile infiltrasyon meydana gelebilir.
LON sıklıkla nörolojik ve sistemik semptomlarla birlikte ortaya çıkar. Optik sinir lezyonunun tek başına ilk semptom olması nadirdir.
Tam bir nöro-oftalmolojik muayene önemlidir. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği, RAPD, pupil dilatasyonu altında fundus muayenesi, ön segment muayenesi, göz içi basıncı ve göz hareketleri kontrol edilir. Otomatik perimetri ile görme alanı değerlendirmesi ve OCT ile retina sinir lifi tabakası (RNFL) değerlendirmesi de yapılır.
Lösemik retinopati olarak Roth lekeleri ve çok katmanlı kanamalar (pre-retinal, sub-retinal, intra-retinal) görülür. Bunlar altta yatan anemi ve trombositopeniye sekonderdir, doğrudan infiltrasyonun kendisinden kaynaklanmaz.
Retina damar çevresine infiltrasyon eklendiğinde retinal venlerde genişleme ve kıvrımlanma (sosis benzeri değişiklik), pamuk yünü lekeleri ve damar beyaz kılıflanması oluşur. Orbital infiltrasyon veya retrobulber kanamada göz kapağı ödemi, pitozis, proptozis, göz hareket kısıtlılığı ve göz ağrısı ortaya çıkar. Ön segment infiltrasyonunda korneal limbal infiltrasyon, konjonktival kalınlaşma, ödem, tirbuşon benzeri damarlar, psödohipopiyon ve sekonder glokom görülebilir.
Optik disk ödemi veya solukluğu, peripapiller pamuk yuvası lekeleri başlıca optik sinir bulgularıdır. Roth lekeleri ve multilayer kanamalar (lösemik retinopati) da görülebilir, ancak bunlar her zaman infiltrasyona bağlı olmayıp anemi ve trombositopeniye sekonder de olabilir. Lamina kribrozanın santralindeki infiltrasyon ileri görme kaybına yol açar.
LON, lösemi hücrelerinin doğrudan infiltrasyonu sonucu oluşur. İnfiltrasyon akut lösemide daha sık görülür.
92 lösemi olgusu (35 LON olgusu dahil) üzerinde yapılan bir derlemede lösemi alt tiplerine göre sıklık gösterilmiştir[1].
| Lösemi alt tipi | Sınıflandırma |
|---|---|
| Akut lenfoblastik lösemi (ALL) | En sık |
| Kronik lenfositik lösemi (KLL) | İkinci sırada |
| Akut miyeloid lösemi (AML) | 3. sırada |
| Kronik miyeloid lösemi (KML) | 4. sırada |
Lenfomalar arasında en sık non-Hodgkin B hücreli lenfoma (NHL) ilişkilidir [1]. Kronik lenfositik lösemide optik sinir infiltrasyonu ile ilgili vaka raporu ve literatür taraması da bildirilmiştir [4].
CNS infiltrasyonu ilk tanı anında veya CNS nüksü sırasında ortaya çıkabilir. Remisyon döneminde kan testleri ve görüntüleme normal olsa bile optik sinir infiltrasyonu mevcut olabilir ve dışlanması zor olabilir.
Lösemik optik nöropati (LON) akut lösemi tiplerinde daha yaygındır. 92 vakalık bir incelemede en sık ALL, ardından sırasıyla CLL, AML ve CML görülmüştür. Lenfomalarda ise en sık non-Hodgkin B hücreli lenfoma ilişkilidir.
LON tanısı, kapsamlı ve acil oftalmolojik ve onkolojik değerlendirme ile konur. Görme azalması olan lösemi hastalarında acil müdahale gerekir. Ayırıcı tanıda otoimmün, enfeksiyöz, inflamatuvar, ilaca bağlı optik nöropati, optik nörit (idiyopatik ve demiyelinizan), iskemik optik nöropati ve kompresif optik nöropati yer alır.
MRI ve CT İncelemeleri
Beyin ve Orbita MRG (kontrastlı ve kontrastsız): Optik sinirde kontrast tutulumu ve kalınlaşma görülebilir. Bazı vakalarda normaldir ve negatif olması LON’u dışlamaz. Ayrıca biyopsi yapılabilecek lezyonların belirlenmesinde de faydalıdır.
BT/MRG: Retrobulber optik sinirde büyüme görülebilir, ancak sadece optik diskte infiltrasyon varsa anormallik saptanmayabilir.
Lomber Ponksiyon ve Biyopsi
Lomber ponksiyon (sitoloji + akım sitometrisi): BOS’ta lösemik blastların (>5/μL) saptanmasıyla tanı konur. Bazen sonuç normal olabilir. FCM immünofenotipleme, lenfoblastları %100’e varan duyarlılık ve özgüllükle tespit edebilir.
Optik sinir biyopsisi: Şiddetli görme kaybı olan ve ön testlerin kesin sonuç vermediği durumlarda düşünülür. Orbital yaklaşım (transkonjonktival) intrakraniyal yaklaşıma tercih edilebilir.
Kan ve Kemik İliği Testleri
Tam kan sayımı (CBC): Kronik lösemide >100,000/μL lökositoz. Akut lösemide anemi, trombositopeni, lökopeni ve pansitopeni.
Periferik kan yayması: Blast ve Auer çubuklarının araştırılması.
Kemik iliği biyopsisi: Akut löseminin kesin tanısı. Akım sitometrisi ile lösemik blastların soyunun belirlenmesi.
LON yönetimi multidisipliner olarak yapılır. Tüm vakalarda acil tıbbi onkoloji konsültasyonu önerilir.
Yörünge radyoterapisi
Endikasyon: Lösemi hücreleri radyoterapiye duyarlıdır ve birinci basamak tedavi olarak kabul edilir.
Rejim: 1-2 hafta boyunca 2000 cGy ışınlama tipiktir. Görmede belirgin iyileşme beklenir [3,5].
Prognoz belirleyicileri: Tedavi etkinliğini belirleyen ana faktör, “görme fonksiyonunda azalmadan radyoterapi başlangıcına kadar geçen süre”dir. Erken başlangıç önemlidir.
İntratekal kemoterapi
Özellik: Tek başına etkisi sınırlı olabilir. Lösemi hücrelerinin yoğun infiltrasyonu, optik sinir lezyonu ile MSS arasında bir bariyer işlevi görebilir.
Kemoterapinin sınırlamaları: Kan-beyin bariyerini geçmekte zorlanır ve optik sinir infiltrasyon hücrelerine ulaşması zordur. İntratekal uygulamanın etkinliğini sorgulayan raporlar da vardır.
Kombinasyon tedavisi: İntratekal kemoterapi ve orbital radyoterapinin kombinasyonu tedavinin temelini oluşturur.
Kortikosteroidler yardımcı olarak kullanılabilir. Ancak BOS tanı sonuçlarını, patolojik bulguları ve nörogörüntüleme bulgularını değiştirebileceğinden, tedaviye başlamadan önce tanının kesinleştirilmesi önerilir.
Tek başına intratekal kemoterapinin etkinliği sınırlı olabilir. Lösemi hücrelerinin yoğun infiltrasyonu, optik sinir lezyonu ile MSS arasında bir bariyer işlevi görebilir ve orbital radyoterapi ile kombinasyonu tedavinin temelini oluşturur.
MSS infiltrasyonu, başlangıç semptomlarının bir parçası olarak veya lösemi nüksünün bir işareti olarak ortaya çıkar.
Optik sinire yayılım yolları şunlardır:
Papilödem patofizyolojisinde aşağıdaki üç mekanizma rol oynar:
Retina damarları çevresine lösemi hücrelerinin infiltrasyonu, damar tıkanıklığına yol açarak venöz dilatasyon, tortuozite, pamuk yünü lekeleri ve beyaz kılıflanmaya neden olur. BBB ve BRB’nin tedavi edici ilaçların optik sinire nüfuz etmesini engellemesi, lösemi hücrelerinin tamamen yok edilememesinin temel nedenidir.
