A Neuropatia Óptica Leucemia (Leukemic Optic Neuropathy; LON) é uma disfunção do nervo óptico causada pela infiltração direta de leucócitos tumorais. A extensão da infiltração pode envolver todo o nervo óptico ou limitar-se apenas à bainha óptica (optic sheath).
O nervo óptico é uma extensão direta do sistema nervoso central (SNC), e a neuropatia óptica leucêmica (LON) em pacientes com leucemia é um indicador de infiltração do SNC. A LON é uma emergência neuro-oncológica (neuro-oncologic emergency) que requer intervenção imediata para evitar perda permanente da visão.
Mesmo quando se presume que a remissão sistêmica e da medula óssea foi alcançada, o nervo óptico pode ser um local de recidiva do SNC. O nervo óptico é chamado de “local de refúgio” para células leucêmicas, mesmo quando a quimioterapia, os exames de imagem e a análise do líquido cefalorraquidiano são negativos. Isso ocorre porque a barreira hematoencefálica e a barreira hematoretiniana impedem a penetração de medicamentos no nervo óptico, contribuindo para a erradicação incompleta das células leucêmicas. Mesmo pacientes que receberam quimioterapia intratecal profilática ainda apresentam risco de recidiva e neuropatia óptica leucêmica.
Epidemiologia: A infiltração do nervo óptico ocorre em até 18% das leucemias agudas e 16% das leucemias crônicas. A incidência de leucemia no SNC pode estar aumentando com a melhora da sobrevida devido aos avanços na quimioterapia e terapia-alvo. As principais causas de neuropatia óptica infiltrativa incluem leucemia em jovens e adultos de meia-idade, e linfoma maligno e carcinomatose meníngea em idosos. Na leucemia aguda infantil, a infiltração celular direta no nervo óptico é considerada mais comum.
Mesmo quando a medula óssea e o corpo estão em remissão, o nervo óptico pode ser um local de recidiva do SNC. Como o nervo óptico é um “local santuário” onde a barreira hematoencefálica e a barreira hematorretiniana impedem a penetração de medicamentos, a infiltração pode ocorrer mesmo que a quimioterapia, os exames de imagem e a análise do LCR sejam todos negativos.
A LON frequentemente se inicia com sintomas neurológicos e sistêmicos. É raro que a lesão do nervo óptico seja o único sintoma inicial.
O exame neuro-oftalmológico completo é importante. Verifique a melhor acuidade visual corrigida, RAPD, exame de fundo de olho após midríase, exame do segmento anterior, pressão intraocular e movimentos oculares. A avaliação do campo visual com perímetro automático e a avaliação da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) com OCT também são realizadas.
Retinopatia leucêmica: Manchas de Roth e hemorragias em múltiplas camadas (pré-retinianas, sub-retinianas, intra-retinianas). Estas são secundárias à anemia e trombocitopenia subjacentes, não necessariamente devido à infiltração em si.
Quando há infiltração perivascular retiniana, ocorrem dilatação e tortuosidade das veias retinianas (aspecto de salsicha), manchas algodonosas e bainhas vasculares brancas. Infiltração orbitária ou hemorragia retrobulbar causam edema palpebral, ptose, proptose, distúrbios da motilidade ocular e dor ocular. Na infiltração do segmento anterior, podem ser observados infiltração do limbo corneano, espessamento conjuntival, edema, vasos em saca-rolhas, pseudo-hipópio e glaucoma secundário.
Os principais achados do nervo óptico são edema ou palidez do disco óptico e manchas brancas algodonosas peripapilares. Manchas de Roth e hemorragias em múltiplas camadas (retinopatia leucêmica) também podem ser observadas, mas estas não são necessariamente devidas à infiltração, podendo ser secundárias à anemia ou trombocitopenia. A infiltração central à lâmina cribrosa causa perda grave da visão.
A LON é causada pela infiltração direta de células leucêmicas. A infiltração ocorre mais frequentemente na leucemia aguda.
A tabela a seguir mostra a frequência dos subtipos de leucemia em uma revisão de 92 casos de leucemia (35 dos quais com LON) [1].
| Subtipo de leucemia | Classificação |
|---|---|
| Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) | Mais comum |
| Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) | Segundo mais comum |
| Leucemia mieloide aguda (LMA) | 3º lugar |
| Leucemia mieloide crônica (LMC) | 4º lugar |
Entre os linfomas, o linfoma não Hodgkin de células B (LNH) é o mais frequentemente associado [1]. Relatos de caso e revisão da literatura sobre infiltração do nervo óptico na leucemia linfocítica crônica também foram relatados [4].
A infiltração do SNC ocorre no início ou na recidiva do SNC. A infiltração do nervo óptico pode estar presente mesmo quando os exames de sangue e imagem estão normais durante a remissão, sendo difícil de excluir em alguns casos.
Ocorre mais comumente na leucemia aguda. Em uma revisão de 92 casos, a LLA foi a mais frequente, seguida por LLC, LMA e LMC. Em linfomas, o linfoma não Hodgkin de células B é o mais associado.
O diagnóstico de LON é feito por meio de avaliação oftalmológica e oncológica completa e urgente. Se um paciente com leucemia apresentar diminuição da visão, é necessária uma resposta de emergência. O diagnóstico diferencial inclui neuropatia óptica autoimune, infecciosa, inflamatória, induzida por medicamentos, neurite óptica (idiopática ou desmielinizante), neuropatia óptica isquêmica e neuropatia óptica compressiva.
Exames de RM e TC
RM de crânio e órbita (com ou sem contraste): Pode mostrar realce ou espessamento do nervo óptico. Em alguns casos, é normal, e um resultado negativo não exclui LON. Também é útil para identificar lesões passíveis de biópsia.
TC/RM: Pode-se confirmar o aumento do nervo óptico retrobulbar, mas na infiltração apenas da papila, pode não haver anormalidades.
Punção Lombar e Biópsia
Punção lombar (citologia + citometria de fluxo): O diagnóstico é feito pela presença de blastos leucêmicos no LCR (>5/μL). Às vezes o resultado é normal. A imunofenotipagem por citometria de fluxo pode detectar linfoblastos com sensibilidade e especificidade de até 100%.
Biópsia do nervo óptico: Considerada em casos de deficiência visual grave quando os exames preliminares não são conclusivos. A abordagem transorbital (transconjuntival) pode ser preferida à abordagem intracraniana.
Exames de Sangue e Medula Óssea
Hemograma completo: Na leucemia crônica, leucocitose >100.000/μL. Na leucemia aguda, anemia, trombocitopenia, leucopenia e pancitopenia.
Esfregaço de sangue periférico: Pesquisa de blastos e bastonetes de Auer.
Biópsia de medula óssea: Diagnóstico definitivo de leucemia aguda. Identificação da linhagem dos blastos leucêmicos por citometria de fluxo.
O manejo da LON é multidisciplinar. A consulta imediata com oncologia é recomendada em todos os casos.
Radioterapia Orbitária
Indicação: As células leucêmicas são radiossensíveis, sendo a radioterapia considerada tratamento de primeira linha.
Esquema: Geralmente, 2000 cGy administrados ao longo de 1 a 2 semanas. Espera-se melhora significativa da visão [3,5].
Fatores Prognósticos: O principal fator determinante da resposta é o “tempo entre a deterioração da função visual e o início da radioterapia”. O início precoce é importante.
Quimioterapia Intratecal
Características: O efeito pode ser limitado quando usado isoladamente. A infiltração maciça de células leucêmicas pode atuar como barreira entre as lesões do nervo óptico e o SNC.
Limitações da quimioterapia: Difícil atravessar a barreira hematoencefálica e alcançar as células infiltrativas do nervo óptico. Há relatos que questionam a eficácia da administração intratecal.
Terapia combinada: A combinação de quimioterapia intratecal e radioterapia orbitária é o pilar do tratamento.
Corticosteroides podem ser usados como adjuvantes. No entanto, recomenda-se estabelecer o diagnóstico antes de iniciar o tratamento, pois podem alterar os resultados do diagnóstico do LCR, achados patológicos e de neuroimagem.
A quimioterapia intratecal isolada pode ter eficácia limitada. A infiltração maciça de células leucêmicas pode funcionar como uma barreira entre a lesão do nervo óptico e o SNC, e a combinação com radioterapia orbital é considerada o pilar do tratamento.
A infiltração do SNC ocorre como parte dos sintomas iniciais ou como sinal de recidiva da leucemia.
As vias de disseminação para o nervo óptico são as seguintes:
Três mecanismos estão envolvidos na patogênese do papiledema:
A infiltração de células leucêmicas ao redor dos vasos retinianos leva à oclusão vascular, causando dilatação venosa, tortuosidade, manchas algodonosas e bainha branca. A barreira hematoencefálica e a barreira hematorretiniana impedem a penetração de medicamentos no nervo óptico, sendo a causa fundamental da erradicação incompleta das células leucêmicas.
