La neuropathie optique leucémique (Leukemic Optic Neuropathy; LON) est un dysfonctionnement du nerf optique causé par l’infiltration directe de leucocytes tumoraux. L’étendue de l’infiltration peut concerner l’ensemble du nerf optique ou se limiter à la gaine optique (optic sheath).
Le nerf optique est une extension directe du système nerveux central (SNC), et la LON chez les patients leucémiques est un indicateur d’infiltration du SNC. La LON est une urgence neuro-oncologique (neuro-oncologic emergency) nécessitant une intervention immédiate pour éviter une perte de vision permanente.
Même lorsque la rémission systémique et médullaire est considérée comme acquise, le nerf optique peut être un site de rechute du SNC. Le nerf optique est appelé « sanctuaire » pour les cellules leucémiques, même si la chimiothérapie, l’imagerie et l’examen du liquide céphalorachidien (LCR) sont négatifs. En effet, la barrière hémato-encéphalique (BHE) et la barrière hémato-rétinienne (BHR) empêchent la pénétration des médicaments dans le nerf optique, contribuant à une éradication incomplète des cellules leucémiques. Même les patients ayant reçu une chimiothérapie intrathécale prophylactique restent à risque de rechute et de neuropathie optique leucémique (LON).
Épidémiologie : l’infiltration du nerf optique surviendrait chez jusqu’à 18 % des leucémies aiguës et jusqu’à 16 % des leucémies chroniques. L’incidence de la leucémie du SNC pourrait augmenter avec l’amélioration de la survie grâce aux progrès de la chimiothérapie et des thérapies ciblées. Parmi les causes typiques de neuropathie optique infiltrative, la leucémie est fréquente chez les jeunes et les adultes d’âge moyen, tandis que le lymphome malin et la carcinomatose méningée sont plus fréquents chez les personnes âgées. Dans la leucémie aiguë de l’enfant, l’infiltration cellulaire directe du nerf optique est fréquente.
Même si la moelle osseuse et le corps sont en rémission, le nerf optique peut être un site de rechute du SNC. Le nerf optique est un « site sanctuaire » où la pénétration des médicaments est entravée par la BHE et la BHR, donc une infiltration peut survenir même si la chimiothérapie, l’imagerie et l’analyse du LCR sont toutes négatives.
La LON se manifeste souvent avec des symptômes neurologiques et systémiques. Il est rare que la neuropathie optique soit le seul symptôme initial.
Un examen neuro-ophtalmologique complet est essentiel. On vérifie la meilleure acuité visuelle corrigée, le RAPD, l’examen du fond d’œil sous dilatation, l’examen du segment antérieur, la pression intraoculaire et les mouvements oculaires. Une évaluation du champ visuel par périmétrie automatisée et une évaluation de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) par OCT sont également réalisées.
Rétinopathie leucémique : on observe des taches de Roth et des hémorragies multicouches (prérétiniennes, sous-rétiniennes, intrarétiniennes). Elles sont secondaires à l’anémie et à la thrombocytopénie sous-jacentes et ne sont pas nécessairement dues à l’infiltration elle-même.
Lorsque l’infiltration périvasculaire rétinienne s’ajoute, on observe une dilatation et une tortuosité des veines rétiniennes (aspect en saucisse), des taches cotonneuses et un gainage blanc des vaisseaux. L’infiltration orbitaire et l’hémorragie rétrobulbaire provoquent un œdème palpébral, une ptose, une exophtalmie, une limitation des mouvements oculaires et une douleur oculaire. L’infiltration du segment antérieur peut entraîner une infiltration limbique, une hypertrophie conjonctivale, un œdème, des vaisseaux en tire-bouchon, un pseudo-hypopyon et un glaucome secondaire.
L’œdème ou la pâleur de la papille optique, ainsi que les taches cotonneuses péripapillaires, sont les principaux signes optiques. Des taches de Roth et des hémorragies multistratifiées (rétinopathie leucémique) sont également observées, mais elles ne sont pas nécessairement dues à une infiltration et peuvent être secondaires à une anémie ou une thrombopénie. Une infiltration en amont de la lame criblée entraîne une baisse sévère de l’acuité visuelle.
La LON est causée par l’infiltration directe des cellules leucémiques. L’infiltration survient plus fréquemment dans les leucémies aiguës.
La fréquence par sous-type de leucémie dans une revue de 92 cas de leucémie (dont 35 cas de LON) est présentée [1].
| Sous-type de leucémie | Classification |
|---|---|
| Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) | La plus fréquente |
| Leucémie lymphoïde chronique (LLC) | Deuxième plus fréquente |
| Leucémie myéloïde aiguë (LMA) | 3e |
| Leucémie myéloïde chronique (LMC) | 4e |
Parmi les lymphomes, le lymphome non hodgkinien à cellules B (LNH) est le plus fréquemment associé [1]. Des cas d’infiltration du nerf optique dans la leucémie lymphoïde chronique ainsi qu’une revue de la littérature ont également été rapportés [4].
L’infiltration du SNC survient lors de la première manifestation ou lors d’une rechute du SNC. En rémission, une infiltration du nerf optique peut exister même si les analyses sanguines et l’imagerie sont normales, ce qui rend l’exclusion difficile.
Cela survient plus fréquemment dans les leucémies aiguës. Une revue de 92 cas a montré que la LAL était la plus fréquente, suivie de la LLC, de la LAM et de la LMC. Parmi les lymphomes, le lymphome non hodgkinien à cellules B est le plus souvent associé.
Le diagnostic de LON repose sur une évaluation ophtalmologique et oncologique approfondie et urgente. Une baisse de l’acuité visuelle chez un patient atteint de leucémie nécessite une prise en charge en urgence. Les diagnostics différentiels incluent les neuropathies optiques auto-immunes, infectieuses, inflammatoires, médicamenteuses, la névrite optique (idiopathique ou démyélinisante), la neuropathie optique ischémique et la neuropathie optique compressive.
IRM et scanner
IRM cérébrale et orbitaire (avec et sans contraste) : peut montrer un rehaussement et un épaississement du nerf optique. Dans certains cas, elle est normale, et un résultat négatif n’exclut pas une LON. Utile également pour identifier des lésions biopsiables.
TDM/IRM : permet de confirmer une hypertrophie du nerf optique rétrobulbaire, mais peut être normal en cas d’infiltration limitée à la papille.
ponction lombaire et biopsie
Ponction lombaire (cytologie + cytométrie en flux) : diagnostic par la présence de blastes leucémiques (>5/μL) dans le LCR. Les résultats peuvent être normaux. L’immunophénotypage par FCM peut détecter les lymphoblastes avec une sensibilité et une spécificité allant jusqu’à 100 %.
Biopsie du nerf optique : envisagée en cas de déficience visuelle sévère lorsque les examens préliminaires ne sont pas concluants. L’approche transconjonctivale par voie orbitaire est parfois préférée à l’approche intracrânienne.
Analyses sanguines et médullaires
Numération formule sanguine (NFS) : Dans la leucémie chronique, hyperleucocytose > 100 000/μL. Dans la leucémie aiguë, anémie, thrombopénie, leucopénie, pancytopénie.
Frottis sanguin périphérique : Recherche de blastes et de corps d’Auer.
Biopsie médullaire : Diagnostic de certitude de la leucémie aiguë. Identification de la lignée des blastes leucémiques par cytométrie en flux.
La prise en charge de la LON est multidisciplinaire. Une consultation rapide en oncologie médicale est recommandée dans tous les cas.
Irradiation orbitaire
Indications : Les cellules leucémiques sont radiosensibles, ce qui en fait un traitement de première intention.
Régime : Une irradiation de 2000 cGy sur une à deux semaines est typique. Une amélioration significative de l’acuité visuelle est attendue [3,5].
Facteurs pronostiques : Le principal facteur déterminant l’efficacité du traitement est le délai entre la baisse de la fonction visuelle et le début de la radiothérapie. Un début précoce est crucial.
Chimiothérapie intrathécale
Caractéristiques : L’efficacité peut être limitée en monothérapie. Une infiltration massive de cellules leucémiques peut agir comme une barrière entre la lésion du nerf optique et le SNC.
Limites de la chimiothérapie : Elle traverse difficilement la BHE et atteint difficilement les cellules infiltrant le nerf optique. Certains rapports remettent en question l’efficacité de l’administration intrathécale.
Traitement combiné : L’association de la chimiothérapie intrathécale et de la radiothérapie orbitaire constitue le pilier du traitement.
Les corticostéroïdes peuvent être utilisés en complément. Cependant, ils peuvent modifier les résultats du LCR, les constatations pathologiques et les examens de neuro-imagerie. Il est donc recommandé d’établir le diagnostic avant de commencer le traitement.
La chimiothérapie intrathécale seule peut avoir une efficacité limitée. Une infiltration massive de cellules leucémiques peut agir comme une barrière entre la lésion du nerf optique et le SNC, et la combinaison avec une radiothérapie orbitaire est considérée comme le pilier du traitement.
L’infiltration du SNC survient soit comme symptôme initial, soit comme signe de rechute leucémique.
Les voies de propagation vers le nerf optique sont les suivantes :
Trois mécanismes sont impliqués dans la pathologie de l’œdème papillaire :
L’infiltration des cellules leucémiques autour des vaisseaux rétiniens entraîne une occlusion vasculaire, provoquant une dilatation et une tortuosité veineuses, des taches cotonneuses et un gainage blanc. La barrière hémato-encéphalique (BHE) et la barrière hémato-rétinienne (BHR) empêchent la pénétration des médicaments dans le nerf optique, ce qui est la cause fondamentale de l’éradication incomplète des cellules leucémiques.
