โรคเส้นประสาทตาจากยาที่ยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ยา immune checkpoint inhibitors (ICIs) เป็นยาภูมิคุ้มกันบำบัดสำหรับเนื้องอกมะเร็ง และอาจทำให้เกิดโรคเส้นประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองได้
อุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันทางจักษุประสาท (irAE) หลังการรักษาด้วย ICI สูงถึง 0.46% และสำหรับ irAE ทางตาทั้งหมดอยู่ที่ 1-3%
อาการหลักคือ การมองเห็นลดลง, ความบกพร่องของลานสายตา, และการเปลี่ยนแปลงการมองเห็นสี มักมีอาการบวมของหัวประสาทตาร่วมด้วย
การรักษาทางเลือกแรกคือ การให้สเตียรอยด์แบบ pulse หรือ half-pulse และด้วยการรักษาที่เหมาะสม ประมาณ 70% ขึ้นไปจะฟื้นฟูการทำงานของการมองเห็น
การตัดสินใจหยุดหรือใช้ ICI ต่อจะพิจารณาเป็นรายกรณีโดยทีมสหสาขาวิชาชีพซึ่งรวมถึงจักษุวิทยาและมะเร็งวิทยา
สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างจากรอยโรคระยะแพร่กระจาย, โรคเส้นประสาทตาจากการฉายรังสี, และโรคเส้นประสาทตาที่เกิดร่วมกับเนื้องอก; ในปัจจุบัน การวินิจฉัยเป็นการวินิจฉัยโดยการแยกออก

1. โรคเส้นประสาทตาจากยา immune checkpoint inhibitors คืออะไร

ยา immune checkpoint inhibitors (ICIs) เป็นกลุ่มยาที่กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยให้กลับมาทำงานเพื่อโจมตีเนื้องอก โดยการปิดกั้น “เส้นทาง immune checkpoint” ที่เซลล์มะเร็งใช้เพื่อหลบเลี่ยงการโจมตีของระบบภูมิคุ้มกัน ในทางกลับกัน สิ่งนี้อาจทำให้เกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันมากเกินไป ส่งผลให้เกิดการโจมตีเนื้อเยื่อปกติทั่วร่างกาย ซึ่งเรียกว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน (irAE) และเส้นประสาทตาก็อาจเป็นเป้าหมายได้เช่นกัน

ชนิดของ immune checkpoint inhibitors

ICIs ถูกจำแนกออกเป็น 4 กลุ่มตามเป้าหมายการออกฤทธิ์ ยาหลักที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปัจจุบันมีดังนี้:

กลุ่ม	ยาที่ได้รับการอนุมัติหลัก (ปีที่อนุมัติ)
CTLA-4 inhibitor	Ipilimumab (2011), Tremelimumab (2022)
ยับยั้ง PD-1	เพมโบรลิซูแมบ (2014), ไนโวลูแมบ (2014), เซมิพลิแมบ (2018)
ยับยั้ง PD-L1	อะทีโซลิซูแมบ (2016), อะเวลูแมบ (2017), เดอร์วาลูแมบ (2017)
ยับยั้ง LAG-3	รีลาทลิแมบ (2022)

อุบัติการณ์และระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของ irAE ทางประสาทจักษุ: irAE ทางประสาทจักษุหลังการรักษาด้วย ICI เกิดขึ้นสูงถึง 0.46%
irAE ทางตาทั้งหมด: irAE ทางตาเกิดขึ้น 1-3% โดยส่วนใหญ่แสดงเป็นโรคผิวตาหรือม่านตาอักเสบส่วนหน้า ¹⁾
การอักเสบของส่วนหลังของตา: คิดเป็นประมาณ 5-20% ของ irAE ทางตา รอยโรคที่จอตา คอรอยด์ และเส้นประสาทตารุนแรงกว่าและมีความเสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็นสูงกว่า ¹⁾
โรคปฐมภูมิ: มะเร็งผิวหนังเมลาโนมาเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด และในการทบทวนอย่างเป็นระบบของโรคเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ ICI พบว่ามะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายพบมากที่สุด (ชาย 57%, หญิง 43%, อายุเฉลี่ย 60 ปี)
ยาที่ใช้: ในรายงาน 31 รายในปี 2021 เพมโบรลิซูแมบเป็น ICI ที่ใช้มากที่สุด รองลงมาคือการใช้ร่วมกันของอิพิลิมูแมบ + ไนโวลูแมบ

Q โรคเส้นประสาทตาจากยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?

อุบัติการณ์ของ irAE ทางประสาทจักษุหลังการรักษาด้วย ICI สูงถึง 0.46% irAE ทางตาทั้งหมดคือ 1-3% แต่ในจำนวนนี้การอักเสบของส่วนหลัง (รวมถึงโรคเส้นประสาทตา) คิดเป็น 5-20% ¹⁾ โรคเส้นประสาทตาถือเป็น irAE ทางตาที่รุนแรงกว่า

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มใช้ ICI จนถึงเกิดอาการแตกต่างกันไปตามแต่ละกรณีและยา โดยมีช่วงตั้งแต่ไม่กี่สัปดาห์ถึงหลายเดือน

การมองเห็นลดลง: เกิดขึ้นข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง
ตามัว: ผู้ป่วยมักบ่นว่ามองเห็นไม่ชัด
ความผิดปกติของลานสายตา: แสดงเป็นจุดบอดหรือข้อบกพร่องของลานสายตาแนวนอน
การเปลี่ยนแปลงการมองเห็นสี: การมองเห็นสีเปลี่ยนไป
ความรู้สึกไม่สบายเมื่อขยับลูกตา: มีรายงานในบางกรณี

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

บวมของหัวประสาทตา: พบใน 5 ใน 7 ราย อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง เป็นอาการแสดงที่พบบ่อยที่สุด
ความบกพร่องของรูม่านตาต่อแสงสัมพัทธ์ (RAPD): พบในกรณีข้างเดียวหรือสองข้างที่ไม่สมมาตร
หัวประสาทตาซีด: บางกรณีมีสีซีดของประสาทตาร่วมด้วย
รูปแบบประสาทตาอักเสบหลังลูกตา: การอักเสบเกิดขึ้นในส่วนหลังลูกตาแม้หัวประสาทตาจะปกติ
ม่านตาอักเสบส่วนหน้าร่วม: บางกรณีมีเซลล์ในช่องหน้าหรือพังผืดยึดหลัง
ผล MRI: พบการเพิ่มความเข้มของประสาทตาใน 2 ใน 4 ราย และมีรายงานการเพิ่มสัญญาณของน้ำไขสันหลัง

ด้านล่างนี้คือลักษณะทางคลินิกที่โดดเด่นซึ่งมีรายงานสำหรับยาแต่ละชนิด

Atezolizumab: ลักษณะคล้าย AION ชนิดหลอดเลือดแดงอักเสบ (จานประสาทตาบวม + RAPD + การเติมเลือดของคอรอยด์และจอประสาทตาล่าช้า)
Pembrolizumab: อาจลุกลามไปยังด้านตรงข้ามหลังจากเริ่มเป็นข้างเดียว
Ipilimumab: จานประสาทตาบวมทั้งสองข้าง บางครั้งมีอาการอักเสบของช่องหน้าลูกตาร่วมด้วย
Durvalumab: จานประสาทตาบวมระดับ 4 ข้างเดียว ร่วมกับความบกพร่องของลานสายตาแนวนอนด้านล่าง
Nivolumab: จานประสาทตาอักเสบทั้งสองข้างร่วมกับม่านตาอักเสบส่วนกลาง และภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดเฉียบพลันส่วนหน้า
Cemiplimab: โรคเส้นประสาทตาทั้งสองข้างและความบกพร่องของลานสายตา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุโดยตรงของโรคเส้นประสาทตาจาก ICI คือ ICI ปลดปล่อยจุดตรวจสอบภูมิคุ้มกัน ทำให้เกิดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันตนเองโดยไม่ตั้งใจซึ่งทำลายเส้นประสาทตา

ชนิดของ ICI และความเสี่ยง: ยายับยั้ง CTLA-4 ปลดปล่อยการยับยั้งการกระตุ้นทีเซลล์และกระตุ้นให้เกิดโรคภูมิต้านตนเองได้ง่าย ยายับยั้ง PD-1/PD-L1 ยับยั้งการทนต่อภูมิคุ้มกันส่วนปลาย ป้องกันการหลบหนีภูมิคุ้มกันของเนื้องอกในขณะที่กระตุ้นภูมิต้านตนเอง ยายับยั้ง LAG-3 ยับยั้งกลไกการจำกัดการเพิ่มจำนวนของทีเซลล์ที่ถูกกระตุ้น และการใช้ร่วมกับ ICI อื่นกำลังเพิ่มขึ้น
การรักษาแบบผสมผสาน ICI: การรักษาแบบผสมผสานเช่น ipilimumab + nivolumab เพิ่มความเสี่ยงของ irAE เมื่อเทียบกับการรักษาเดี่ยว¹⁾
ความโน้มเอียงทางพันธุกรรมของโฮสต์: ชนิด HLA อาจเป็นปัจจัยโน้มนำต่อเหตุการณ์ภูมิต้านตนเอง¹⁾
การละเมิดเอกสิทธิ์ทางภูมิคุ้มกันของดวงตา: การทำลายสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาที่มีอยู่ก่อน (เช่น ในโรคตาจากเบาหวาน) อาจเป็นปัจจัยเสี่ยง¹⁾
โรคปฐมภูมิ: มะเร็งผิวหนังเมลาโนมาเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด นอกจากนี้ยังมีรายงานในมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็ก มะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน มะเร็งเซลล์ไต มะเร็งต่อมลูกหมาก และมะเร็งเซลล์สความัสบริเวณศีรษะและคอ

Q ยา checkpoint inhibitor ชนิดใดที่มีแนวโน้มทำให้เกิดโรคเส้นประสาทตาได้บ่อยที่สุด?

ยา PD-1 inhibitor (เช่น pembrolizumab) เป็นยาที่ใช้บ่อยที่สุดและมีรายงานผู้ป่วยจำนวนมาก แต่ก็มีรายงานโรคเส้นประสาทตาจากยา CTLA-4 inhibitor (ipilimumab) และ PD-L1 inhibitor (atezolizumab, durvalumab) เช่นกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การใช้ ipilimumab ร่วมกับ nivolumab จะเพิ่มความเสี่ยงของอาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน ¹⁾.

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ไม่มีตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ชัดเจนสำหรับโรคเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ ICI และในปัจจุบันการวินิจฉัยทำโดยการแยกโรคอื่นออก

การตรวจตา

แนะนำให้ประเมินทางจักษุวิทยาอย่างสมบูรณ์ รวมถึงการตรวจวัดสายตา การตรวจลานสายตา การตรวจการมองเห็นสี ปฏิกิริยารูม่านตา (ยืนยัน RAPD) และการตรวจอวัยวะภายในตา การตรวจเพิ่มเติมต่อไปนี้มีประโยชน์ ¹⁾.

OCT (เครื่องตรวจชั้นจอประสาทตาด้วยแสง) : การประเมินชั้นใยประสาทจอประสาทตาบริเวณรอบหัวประสาทตา (pRNFL).
การถ่ายภาพอวัยวะภายในตาและการเรืองแสงเองของอวัยวะภายในตา (autofluorescence) : การประเมินสัณฐานวิทยาของหัวประสาทตา.
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) : การประเมินพลศาสตร์การเติมของหลอดเลือด หากจำเป็น ให้ทำ ICGA (การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน) ด้วย.
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan : การประเมินส่วนหลังของลูกตา.

การถ่ายภาพระบบประสาท

การทำ MRI ศีรษะและเบ้าตา (ทั้งแบบมีและไม่มีสารทึบรังสี) เป็นสิ่งจำเป็น ทำเพื่อแยกโรคเส้นประสาทตาจากการแพร่กระจาย การฉายรังสี หรือพารานีโอพลาสติก พบการเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสีของเส้นประสาทตาใน 2 ใน 4 ราย และยังมีรายงานการเปลี่ยนแปลงจากการขาดเลือดของหลอดเลือดขนาดเล็กด้วย.

การตรวจเสริม

การตรวจ HLA และการตรวจแอนติบอดีต่อจอประสาทตาอัตโนมัติอาจมีประโยชน์เป็นตัวช่วยในการวินิจฉัยทางคลินิก ¹⁾.

การวินิจฉัยแยกโรค

รอยโรคระยะแพร่กระจาย (โดยเฉพาะมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา)
โรคเส้นประสาทตาจากรังสีรักษา
โรคเส้นประสาทตาที่สัมพันธ์กับมะเร็ง
สาเหตุจากการติดเชื้อ (ต้องระวังเป็นพิเศษเนื่องจากภาวะกดภูมิคุ้มกัน)
เหตุการณ์หลอดเลือดอุดตัน

การจัดระดับความรุนแรง

ประเมินความรุนแรงโดยใช้เกณฑ์ 4 ระดับของ Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) ฉบับที่ 5 จากกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกา การกำหนดระดับมีผลโดยตรงต่อการตัดสินใจรักษา (ดู หัวข้อ “การรักษามาตรฐาน”)

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาด้วยสเตียรอยด์ (มาตรฐานญี่ปุ่น)

การรักษาทางเลือกแรกสำหรับโรคเส้นประสาทตาคือการให้สเตียรอยด์แบบพัลส์หรือครึ่งพัลส์ หลังจาก 1-3 รอบ ให้เปลี่ยนเป็นสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ด้วยการรักษาที่เหมาะสม ผู้ป่วยมากกว่า 70% จะฟื้นฟูการมองเห็นได้

แนวทางการจัดการตามระดับ (คำแนะนำของ SITC)

ระดับ	เกณฑ์	นโยบายการจัดการ
ระดับ 1	การมองเห็นลดลงเล็กน้อย	โดยปกติไม่จำเป็นต้องใช้สเตียรอยด์หรือหยุด ICI
ระดับ 2	มีผลต่อกิจวัตรประจำวัน	หยุด ICI ชั่วคราว + พิจารณาเริ่มสเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย เมื่อดีขึ้นให้พิจารณาเริ่ม ICI ใหม่
ระดับ 3	การมองเห็นลดลงอย่างชัดเจน	พิจารณาหยุด ICI หากไม่ดีขึ้นใน 4-6 สัปดาห์ ให้พิจารณาหยุดถาวร + สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย
ระดับ 4	การมองเห็น 20/200 หรือน้อยกว่า	โดยทั่วไปให้หยุด ICI + ให้สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย

ตัวอย่างการรักษาที่เป็นตัวแทน

เกี่ยวข้องกับ Atezolizumab: Methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำ → Prednisolone รับประทานแบบลดขนาด หยุด ICI
เกี่ยวข้องกับ Pembrolizumab (กรณีกลับเป็นซ้ำ): Methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำ + พลาสมาแลกเปลี่ยน + อิมมูโนโกลบูลิน + Mycophenolate mofetil → ลดสเตียรอยด์เป็นเวลา 6 เดือน
เกี่ยวข้องกับ Ipilimumab (ที่มีการอักเสบของช่องหน้าลูกตา): Prednisolone ยาหยอดตา + Atropine ยาหยอดตา ใช้ ICI ต่อ
เกี่ยวข้องกับ Cemiplimab: เลื่อน ICI ออกไป, Methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำสูงสุด 1 กรัม/วัน × 1-7 วัน → รับประทานลดขนาดเป็นเวลาหลายเดือน พร้อมการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญ

การตัดสินใจหยุดหรือใช้ ICI ต่อ

สำหรับการรักษาด้วย ICI ต่อไปหรือหยุด ควรมีการหารือถึงความเสี่ยงและประโยชน์โดยทีมสหสาขาวิชาชีพซึ่งรวมถึงจักษุวิทยาและมะเร็งวิทยา และตัดสินใจเป็นรายกรณี

การลดสเตียรอยด์อย่างรวดเร็วอาจทำให้โรคเส้นประสาทตากำเริบได้ เมื่อขนาดยาทั้งหมดที่แปลงเป็นเพรดนิโซโลนเกิน 8 กรัม ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากตับวายเฉียบพลันจะเพิ่มขึ้น การตัดสินใจหยุดหรือรักษาต่อด้วย ICI ควรพิจารณาอย่างรอบคอบโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ

Q หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ ICI จำเป็นต้องหยุดการรักษาด้วย ICI หรือไม่?

การหยุด ICI ไม่ใช่ข้อบังคับ การตัดสินใจขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงและสภาพโรคพื้นฐานของผู้ป่วย ในระดับ 1 โดยทั่วไปสามารถรักษาต่อด้วย ICI ได้ ในระดับ 2 อาจพิจารณาเริ่มการรักษาใหม่หลังจากหยุดชั่วคราว มีรายงานกรณีที่อาการดีขึ้นด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวขณะรักษาต่อด้วย ICI การตัดสินใจขั้นสุดท้ายทำโดยทีมสหสาขาวิชาชีพซึ่งรวมถึงจักษุวิทยาและมะเร็งวิทยา

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการออกฤทธิ์พื้นฐานของ ICI

CTLA-4: ตัวรับบนลิมโฟไซต์ที ทำหน้าที่ยับยั้งการกระตุ้นเซลล์ทีผ่านการจับกับ B7 (จุดตรวจภูมิคุ้มกัน) ยายับยั้ง CTLA-4 จะยกเลิกการควบคุมนี้ ทำให้เกิดการกระตุ้นเซลล์ทีมากเกินไป
PD-1: ตัวรับยับยั้งบนลิมโฟไซต์ที เป็นสื่อกลางในการทนต่อภูมิคุ้มกันส่วนปลายผ่านปฏิสัมพันธ์กับ PD-L1 เนื้องอกจะควบคุมเส้นทางนี้ให้สูงขึ้นเพื่อหลบหนีภูมิคุ้มกัน แต่ยายับยั้ง PD-1 จะปิดกั้นมัน
LAG-3: ตัวรับร่วมยับยั้งบนเซลล์ที CD4+/CD8+ ที่ถูกกระตุ้น จับกับ MHC คลาส II และยับยั้งการผลิตไซโตไคน์ แกรนไซม์ และการเพิ่มจำนวน

ความสัมพันธ์ระหว่างเอกสิทธิ์ภูมิคุ้มกันของดวงตากับ ICI

ดวงตามีเอกสิทธิ์ภูมิคุ้มกัน (ocular immune privilege) เนื่องจากอุปสรรคทางกายวิภาค เช่น กำแพงเลือด-จอตา (BRB) และการขาดแคลนท่อน้ำเหลือง BRB ปกติป้องกันการเข้าของเซลล์ทีส่วนปลายเข้าไปในวุ้นตาและคอรอยด์ ¹⁾ การแสดงออกของ CTLA-2α, PD-L1 และ PD-L2 บนเซลล์ RPE และการแสดงออกของ PD-L1 บนเซลล์เกลีย Müller และไมโครเกลียของจอตา จะเปลี่ยนเซลล์ทีให้เป็นเซลล์ทีควบคุม (Treg) เพื่อลดการอักเสบที่อาศัยเซลล์ที ¹⁾ ICI มุ่งเป้าไปที่กลไกป้องกันเหล่านี้ ซึ่งอาจนำไปสู่การโจมตีทางภูมิคุ้มกันต่อดวงตา

การจำแนกสามประเภทของอาการไม่พึงประสงค์ส่วนหลังของตาที่เกิดจาก ICI

Haliyur et al. (2025) จำแนกกลไกการอักเสบส่วนหลังของตาที่เกี่ยวข้องกับ ICI ออกเป็นสามประเภท ¹⁾

ประเภท 1a

ปฏิกิริยาข้ามของทีเซลล์ต้านเนื้องอก: ปฏิกิริยาข้ามกับเซลล์ที่มีเมลานินทำให้เกิด panuveitis คล้าย VKH

ความถี่: 5–14% ของอาการไม่พึงประสงค์ทางตาที่เกี่ยวข้องกับ ICI ในผู้ป่วยมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาคือปฏิกิริยาคล้าย VKH

ชนิด 1b

ปฏิกิริยาอัตโนมัติต่อเปปไทด์ตนเองจำเพาะตา: ความโน้มเอียงทาง HLA (เช่น HLA-DR4) มีส่วนร่วมในบุคคลที่มีปัจจัยเสี่ยง

ฟีโนไทป์: ม่านตาอักเสบชนิดแกรนูโลมา, จอประสาทตาอักเสบหลายจุดแบบแผนที่, จอประสาทตาอักเสบคล้าย Birdshot, MEWDS ฯลฯ

ชนิด 2

หลอดเลือดอักเสบไม่จำเพาะ: การอักเสบไม่จำเพาะที่เกิดจาก ICI ทำให้เกิดจอประสาทตาอักเสบและหลอดเลือดอุดตัน

กลไก: การแทรกซึมของลิมโฟพลาสมาไซต์ที่เด่นด้วยทีเซลล์ CD4+ และการเพิ่มขึ้นของโมเลกุลยึดเกาะเซลล์ พบมากกว่าในการรักษาด้วย anti-PD-1

ชนิด 3

การอักเสบผ่านสื่อกลางของแอนติบอดีตนเอง: การยับยั้ง CTLA-4 → การกด Treg + การกระตุ้นบีเซลล์ การยับยั้ง PD-1 → การกระตุ้นทีเซลล์ความจำ → การขยายโคลนของบีเซลล์

ผลลัพธ์: การดำเนินไปสู่จอประสาทตาเสื่อมจากภูมิต้านตนเอง (AIR), CAR, MAR

Q ทำไมยา checkpoint inhibitor ภูมิคุ้มกันจึงทำให้เกิดการอักเสบในตา?

โดยปกติตาจะมี “เอกสิทธิ์ทางภูมิคุ้มกัน” ผ่าน blood-retinal barrier และอื่นๆ แต่เมื่อ ICI กำหนดเป้าหมายกลไกป้องกันเช่น PD-L1 ทีเซลล์ภูมิคุ้มกันจะบุกรุกตาได้ง่ายขึ้น ¹⁾ นอกจากนี้ กลไกหลายอย่างสามารถทำลายเนื้อเยื่อตารวมถึงเส้นประสาทตา: ปฏิกิริยาข้ามของทีเซลล์ต้านเนื้องอกกับเนื้อเยื่อตา (ชนิด 1a), ปฏิกิริยาต่อ autoantigen ในบุคคลที่มีความโน้มเอียงทางพันธุกรรม (ชนิด 1b), หลอดเลือดอักเสบไม่จำเพาะ (ชนิด 2) และการอักเสบผ่านสื่อกลางของแอนติบอดีตนเอง (ชนิด 3)

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

ศักยภาพของ Rituximab

Rituximab (แอนติบอดีโมโนโคลนอล CD-20) กำลังได้รับความสนใจในฐานะกลยุทธ์ทางภูมิคุ้มกันต่อต้านอาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ มีรายงานการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญใน 7 รายของอาการไม่พึงประสงค์ทางผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ และการศึกษาอื่นแสดงให้เห็นการปรับปรุง ≥2 ระดับของอาการไม่พึงประสงค์ทางตาที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยทุกราย นอกจากนี้ยังอยู่ระหว่างการศึกษาเพื่อใช้ร่วมกับการแลกเปลี่ยนพลาสมาสำหรับอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันที่ดื้อต่อการรักษา (โรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง, โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้ายแรง) อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานโดยตรงเกี่ยวกับโรคเส้นประสาทตา และยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

การปรับการรักษาให้เหมาะสมตามการจำแนก 3 ประเภท

Haliyur et al. (2025) กล่าวว่า กรอบการจำแนก 3 ประเภทสำหรับการอักเสบส่วนหลังของตาที่เกี่ยวข้องกับ ICI (ดูส่วน «พยาธิสรีรวิทยา») คาดว่าจะช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรคและการตัดสินใจในการรักษา¹⁾ ในประเภท 1a/1b และประเภท 3 การตรวจ HLA และแอนติบอดีต่อจอประสาทตาสามารถสนับสนุนการวินิจฉัยทางคลินิก การศึกษาในห้องปฏิบัติการเชิงกลไกในอนาคตคาดว่าจะพัฒนากลยุทธ์การรักษาแบบมุ่งเป้าเพื่อควบคุมการอักเสบของตาในขณะที่หลีกเลี่ยงการหยุด ICI

การพัฒนา Biomarker สำหรับ OirAE

ปัจจุบันยังไม่มี biomarker สำหรับอาการไม่พึงประสงค์ทางตาที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน และการวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยแยกโรค การพัฒนา biomarker ถือเป็นประเด็นสำคัญในอนาคต ด้วยการขยายข้อบ่งชี้ของ ICI ที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA คาดว่าจำนวนผู้ป่วยที่มีอาการไม่พึงประสงค์ทางตาส่วนหลังจะเพิ่มขึ้น และได้มีการระบุถึงความจำเป็นในการติดตามผลระยะยาว¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Haliyur R, Elner SG, Sassalos T, Kodati S, Johnson MW. Pathogenic mechanisms of immune checkpoint inhibitor (ICI)-associated retinal and choroidal adverse reactions. Am J Ophthalmol. 2025;272:8-18.
Pietris J, Santhosh S, Ferdinando Cirocco G, Lam A, Bacchi S, Tan Y, et al. Immune Checkpoint Inhibitors and Optic Neuropathy: A Systematic Review. Semin Ophthalmol. 2023;38(6):547-558. PMID: 36683270.
Ostroumova OD, Chikh EV, Rebrova EV, Ryazanova AY, Panteleeva LR, Arzhimatova GS, et al. [Drug-induced uveitis]. Vestn Oftalmol. 2021;137(1):94-101. PMID: 33610156.