العلاج الموضعي بالستيرويدات في طب العيون هو علاج لالتهابات العين، والتهابات ما بعد الجراحة، والتهاب الملتحمة التحسسي، وغيرها، يتجنب الإعطاء الجهازي مع تحقيق تركيز موضعي عالٍ في العين. هناك خمس طرق: القطرات، الحقن تحت الملتحمة، تحت محفظة تينون، داخل الغرفة الأمامية، وداخل الجسم الزجاجي.
مجال التطبيق واسع، ويشمل التهاب العنبية (التهاب القزحية والجسم الهدبي، التهاب العنبية الخلفي، التهاب العنبية الشامل)، بالإضافة إلى السيطرة على الالتهاب بعد جراحة الساد والزرق وجراحة الجسم الزجاجي، والوقاية من رفض الزرع بعد زرع القرنية، والتهاب الملتحمة التحسسي.
أدوية العلاج الموضعي (الستيرويدية)
قطرات الستيرويد العينية: العلاج الأساسي لالتهاب الجزء الأمامي من العين. تشمل فلوروميثولون، لوتيبريدنول، بريدنيزولون، ديفلوبريدنات.
حقن تحت محفظة تينون الخلفية: الخيار الأول لالتهاب الجزء الخلفي المزمن والوذمة البقعية. كيناكورت-A 40 ملغ/مل 0.5 مل (خارج نطاق التغطية التأمينية).
الغرسات داخل الزجاجي: لعلاج الوذمة البقعية اليؤوية المقاومة، أوزوردكس 0.7 ملغ (يدوم حوالي 4-6 أشهر).
أدوية معالجة المضاعفات
خافضات ضغط العين: لمعالجة الجلوكوما الستيرويدية. تُفضل حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني، ومنبهات ألفا-2. في التهاب العنبية، يُتجنب استخدام البروستاجلاندين والبيلوكاربين من حيث المبدأ.
موسعات الحدقة: للوقاية من التصاق القزحية الخلفي أثناء التهاب الغرفة الأمامية. ميدرين M/P هو المعيار.
قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: بديل بعد استقرار الالتهاب الخفيف.
في دراسة دولية لالتهاب العنبية غير المعدي (53 دولة، 221 مشاركًا)، خضع جميع المرضى للفحص قبل بدء العلاج المثبط للمناعة الجهازي 1). الستيرويدات الموضعية هي خيار مكمل للعلاج الجهازي حسب موقع الالتهاب وشدته.
فيما يلي العلامات السريرية الرئيسية لتحديد مؤشرات العلاج الموضعي بالستيرويد.
| العلامة | التفاصيل |
|---|---|
| الرواسب القرنية الخلفية (KP) | دقيقة إلى دهنية (في الساركويد والسل) |
| وميض الخلايا في الغرفة الأمامية | يتم تقييمه من 1+ إلى 4+ وفقًا لمعايير SUN |
| التصاق القزحية الخلفي | يتم الوقاية منه أو تحريره باستخدام موسعات الحدقة |
| عتامة الجسم الزجاجي | مؤشر لالتهاب العنبية المتوسط أو الخلفي |
| الوذمة البقعية الكيسية (CME) | يتم تقييمها بواسطة OCT. مؤشر جيد للحقن تحت محفظة تينون الخلفية |
| الجلوكوما الثانوية | ارتفاع ضغط العين → قطرات خافضة للضغط (مع الانتباه لاختيار الدواء) |
يصنف التهاب العنبية حسب الموقع إلى أمامي، متوسط، خلفي، أو شامل. يعتمد اختيار العلاج الموضعي على هذا التصنيف وشدة الالتهاب. الوذمة البقعية الكيسية (CME) هي السبب الرئيسي لانخفاض الرؤية في التهاب العنبية، وتتميز بتراكم السوائل في البقعة وتشكل الأكياس في الطبقة النووية الداخلية 6).
عند حدوث التهاب شديد في الغرفة الأمامية، قد يحدث التصاق بين القزحية والسطح الأمامي للعدسة (التصاق القزحية الخلفي). تعمل موسعات الحدقة على إرخاء العضلة الهدبية والعضلة العاصرة للحدقة، مما يمنع أو يحرر هذا الالتصاق. في مرض بهجت، يوصف تروبيكاميد (ميدرين M) 1-3 مرات يوميًا، وفي مرض هارادا، يوصف ميدرين P مرة واحدة ليلاً كقطرة للعين.
تنقسم الأمراض التي تستجيب للعلاج الموضعي بالستيرويدات إلى التهاب العنبية المعدي وغير المعدي.
الأسباب الرئيسية لالتهاب العنبية غير المعدي:
الأسباب الرئيسية لالتهاب العنبية المعدي:
في التهاب العنبية المعدي، إعطاء الستيرويدات وحدها دون السيطرة الكافية على العدوى قد يؤدي إلى تفاقمها، لذا فإن مبدأ العلاج هو إعطاء الأولوية لعلاج السبب.
قبل بدء العلاج الموضعي بالستيرويدات، من الضروري استبعاد التهاب العنبية المعدي. عند الانتقال إلى العلاج المعدل للمناعة الجهازي، تم إجراء فحص شامل لجميع الحالات في الدراسات الدولية 1). يتم تقييم شدة الالتهاب بناءً على تصنيف مجموعة عمل SUN (توحيد مصطلحات التهاب العنبية).
أمثلة على الفحوصات عند النظر في العلاج المعدل للمناعة الجهازي:
يعتبر فحص المصباح الشقي أساسياً لتقييم شدة الالتهاب، حيث يتم تقييم الخلايا والوهج في الغرفة الأمامية بشكل شبه كمي وفقاً لمعايير SUN. بالنسبة للوذمة البقعية في الجزء الخلفي من العين، فإن فحص OCT ضروري، ويتم قياس سمك الشبكية المركزي (CST) كمياً لتحديد مؤشرات حقن تحت المحفظة العينية أو الحقن داخل الجسم الزجاجي وتقييم فعاليتها 5).
بعد استبعاد الأسباب المعدية، يتم اختيار طريق الإعطاء وفقاً لموقع الالتهاب (الجزء الأمامي، الأوسط، الخلفي) وشدته.
إن إعطاء الستيرويدات بمفردها قبل السيطرة على العدوى في التهاب العنبية المعدي يشكل خطراً خطيراً للتدهور الحاد، وهو ممنوع من حيث المبدأ. خاصة أن حقن تحت المحفظة العينية الخلفي قد يؤدي إلى تدهور حاد إذا تم إجراؤه في حالة التهاب العنبية المعدي. من المهم تأخير الحقن حتى بعد السيطرة على العدوى، أو إعطاء المضادات الحيوية في نفس الوقت.
هي العلاج الأول لالتهاب الجزء الأمامي من العين. بالترتيب من الأقل فعالية إلى الأعلى: فلوروميثولون → لوتيبريدنول → ريميكسولون → بريدنيزولون → ديفلوبريدنات.
| اسم الدواء | التركيز | الخصائص والاستخدامات | الآثار الجانبية الرئيسية |
|---|---|---|---|
| فلوروميثولون (FML) | 0.1، 0.02% | في حالات الالتهاب الخفيف | ارتفاع ضغط العين (نادر) |
| لوتيبريدنول (لوتيماكس) | 0.2، 0.5، 1% | خطر انخفاض ضغط العين | ارتفاع ضغط العين (قليل) |
| بريدنيزولون (بريد فورت) | 0.12، 1% | العلاج القياسي للالتهاب داخل العين | إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين |
| ديفلوبريدنات (دوريزول) | 0.05% | قوي. للحالات الشديدة | إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين |
مثال لوصفة علاج موضعي لمرض بهجت: قطرة لينديرون (0.1%) 4-6 مرات يوميًا، قطرة ميدرين إم 1-3 مرات يوميًا. مثال لوصفة مرض هارادا: قطرة لينديرون (0.1%) 3 مرات يوميًا، قطرة ميدرين بي مرة واحدة ليلًا.
ليس من الضروري تقليل جرعة الستيرويد الموضعي (قطرة العين) تدريجيًا. إذا كانت مدة العلاج أقل من 3-4 أسابيع، فلا حاجة لتقليل الجرعة بغض النظر عن الجرعة. إذا تم استخدامه لأكثر من 3-4 أسابيع، يُوصى بتقليل الجرعة تدريجيًا.
يُستخدم كعلاج نبضي للالتهاب الحاد.
هذا هو الإجراء الأول للسيطرة على الالتهاب المزمن في الجزء الخلفي من العين، ويُعد مناسبًا للوذمة البقعية وعتامة الجسم الزجاجي المصحوبة بالتهاب الأوعية الدموية الشبكية. وهو فعال بشكل خاص للوذمة البقعية الكيسية والعتمة الزجاجية المنتشرة.
الأدوية المستخدمة وأمثلة الوصفات الطبية:
خصائص التأثير:
نقاط رئيسية في الإجراء:
تقنية بديلة باستخدام إبرة حادة: هناك طريقة أخرى تستخدم إبرة حادة بقطر 25 G من القبة السفلية الصدغية. تتميز بقلة النزيف والألم، وقصر وقت الحقن، وعدم وجود ارتجاع للسائل الدوائي تقريبًا.
الآثار الجانبية والتحذيرات:
إرشادات التصعيد التدريجي (وفقًا لإرشادات علاج التهاب العنبية) 5):
في حالة حقن تريامسينولون أسيتونيد (كيناكورت-أ) تحت محفظة تينون الخلفية، تبلغ ذروة التأثير حوالي شهر واحد بعد الحقن، ويمكن توقع فعالية لمدة 3 أشهر تقريبًا. يبقى الدواء تحت محفظة تينون لمدة 3 أشهر، ولكن في نفس الوقت يستمر خطر الآثار الجانبية مثل إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين. يُوصى بفاصل زمني لا يقل عن شهرين بين الجلسات المتعددة.
يتم اختيار إعطاء الستيرويد داخل الزجاجي لعلاج الوذمة البقعية المرتبطة بالتهاب العنبية المقاومة للعلاج (UME).
| الدواء | الجرعة والمدة | الأدلة الرئيسية |
|---|---|---|
| تريامسينولون (ماكويد) | 4 ملغ، حوالي 3 أشهر | تحسن الرؤية بنسبة 50% تقريبًا، إعتام عدسة العين شبه مؤكد بعد 4-5 مرات، ارتفاع ضغط العين بنسبة 20-45% |
| غرسة ديكساميثازون (أزورديكس) | 0.7 ملغ، حوالي 4-6 أشهر | تحليل تلوي Fan 2023: BCVA عند 6 أشهر -0.24 logMAR، CMT عند 6 أشهر -140.25 ميكرومتر، ارتفاع IOP بنسبة 13.6%، تشكل إعتام عدسة العين بنسبة 5.4%3) |
| فلوسينولون (إيلوفين) | 0.19 ملغ، حوالي 36 شهرًا | جراحة إعتام عدسة العين 73.8%، جراحة الجلوكوما 11.9% (خطر طويل الأمد مرتفع) |
| فلوسينولون (Retisert) | 0.59 مجم، حوالي 30 شهرًا | جراحة الساد >90%، جراحة الجلوكوما 40% (خطر مرتفع جدًا على المدى الطويل) |
في تجربة MUST (علاج التهاب العنبية بالستيرويدات متعددة المراكز)، تمت مقارنة غرسة فلوسينولون داخل الجسم الزجاجي مباشرة مع العلاج المعدل للمناعة الجهازي، ولم يكن هناك فرق في النتائج البصرية طويلة المدى بين المجموعتين، لكن مجموعة الغرسة كان لديها معدل أعلى بشكل ملحوظ لجراحة الساد والجلوكوما 7).
في تجربة POINT، تمت مقارنة تريامسينولون حول العين (PTA) وتريامسينولون داخل الجسم الزجاجي (ITA) وغرسة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي (IDI) مباشرة، وكانت نسب انخفاض سمك الشبكية في النقرة على التوالي 23% و39% و46% 8). وأكدت تجربة HURON أن Ozurdex أدى إلى انخفاض كبير في سمك الشبكية في النقرة وتحسن في عتامة الجسم الزجاجي عند 8 أسابيع 4).
Ozurdex (غرسة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي) مشمولة بالتأمين للوذمة البقعية السكرية والوذمة البقعية الناتجة عن انسداد الوريد الشبكي. ومع ذلك، فإن استخدامه للوذمة البقعية الالتهابية (التهاب العنبية) غير مشمول بالتأمين اعتبارًا من أبريل 2026. يرجى مراجعة طبيبك المعالج.
الحقن في الحيز فوق المشيمي (SCS؛ المساحة المحتملة بين المشيمية والصلبة) هو مسار جديد لتوصيل الدواء مباشرة. أظهرت الدراسات على الحيوانات أن التعرض الدوائي للجزء الخلفي من العين أعلى بـ 12 مرة مقارنة بالحقن داخل الجسم الزجاجي، بينما انخفض التعرض للجزء الأمامي بنسبة 96% 2).
تجربة PEACHTREE (المرحلة الثالثة): في مجموعة SCS-TA 4 مجم، حقق 46.9% من المرضى تحسنًا في أفضل حدة بصرية مصححة (BCVA) بمقدار 15 حرفًا أو أكثر عند 24 أسبوعًا (المجموعة الوهمية 15.6%، p<0.001)، وكان متوسط انخفاض سمك الشبكية في النقرة 152.6 ميكرومتر مقابل 17.9 ميكرومتر (p<0.001) 2).
تجربة MAGNOLIA الممتدة: 50% من مجموعة SCS-TA لم يحتاجوا إلى علاج إنقاذي لمدة تصل إلى 9 أشهر بعد الجرعة الثانية 2).
تمت الموافقة عليه في الولايات المتحدة في عام 2021، لكنه غير معتمد في اليابان اعتبارًا من أبريل 2026.
الجلوكوما الستيرويدية: لارتفاع ضغط العين، تُستخدم قطرات خافضة للضغط (مثبطات البروستاجلاندين، حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني، منبهات ألفا-2) → مثبطات الأنهيدراز الكربوني الفموية → مانيتول وريدي بالتتابع 5).
الساد الستيرويدي: الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات (خاصة الجهازية) يزيد من خطر إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي. الأطفال أكثر عرضة من البالغين. يُعتقد أن تكرار الستيرويدات داخل العين 4-5 مرات يؤدي إلى تطور الساد بشكل شبه مؤكد.
الإعطاء الخاطئ لالتهاب العنبية المعدي: يُمنع الحقن تحت محفظة تينون قبل السيطرة على العدوى لأنه قد يؤدي إلى تفاقم حاد.
يرتبط الجلوكوكورتيكويد بمستقبلاته (GR) ويثبط إنتاج السيتوكينات الالتهابية، مما يهدئ الالتهاب داخل العين. يثبط مسار إشارات NF-κB، ويقلل بشكل واسع إنتاج السيتوكينات الالتهابية مثل TNF-α وIL-1β وIL-6.
آلية ارتفاع ضغط العين: ترسب عديدات السكاريد المخاطية في الشبكة التربيقية بسبب الستيرويدات وزيادة قدرتها على ربط الماء → زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي → ارتفاع ضغط العين. هذه هي الآلية الرئيسية للجلوكوما الستيرويدية. في المستجيبين للستيرويدات، يظهر ارتفاع ضغط العين بعد 2-4 أسابيع من بدء القطرات. قد يستمر ارتفاع ضغط العين بعد الحقن من النوع المستودعي لمدة 3-6 أشهر.
فيزيولوجيا الوذمة البقعية الكيسية: تحدث الوذمة البقعية الكيسية (CME) المصاحبة لالتهاب العنبية بسبب تلف السيتوكينات الالتهابية (خاصة VEGF وTNF-α) لبروتينات الوصل بين الخلايا البطانية للشبكية (مثل الأوكلودين والكلودين)، مما يؤدي إلى انهيار الحاجز الدموي الشبكي (BRB)6). تعمل الستيرويدات عبر آليتي إعادة بناء الحاجز الدموي الشبكي وتثبيط إنتاج السيتوكينات الالتهابية.
آلية النوع المستودعي: تريامسينولون أسيتونيد هو مستحضر مستودعي، يُطلق ببطء من موقع الحقن ليعطي تأثيرًا طويل الأمد (حوالي 3 أشهر). يؤدي الذوبان البطيء داخل الأنسجة إلى الحفاظ على تركيز دوائي مستقر.
آلية الزرعة داخل الزجاجي: تحتوي زرعة ديكساميثازون (Ozurdex) على 0.7 ملغ من الديكساميثازون مضمنة في بوليمر قابل للتحلل الحيوي (بوليمر مشترك من حمض البوليلاكتيك وحمض الجليكوليك)، ويتم إطلاقها بشكل مستمر لمدة 4-6 أشهر. في أول 1-2 شهر، يكون الإطلاق بتركيز عالٍ، ثم يتناقص تدريجيًا3).
مخطط تدفق العلاج الموضعي لالتهاب العنبية الأمامي
الخطوة 1: قطرات الستيرويد (اختيار القوة حسب شدة الالتهاب)
الخطوة 2: موسعات الحدقة (مثل ميدرين P) لمنع التصاق القزحية الخلفي
الخطوة 3: عند ارتفاع ضغط العين، استخدم حاصرات بيتا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني (يمنع استخدام البروستاجلاندين والبيلوكاربين)
الخطوة 4: إذا كانت السيطرة غير كافية → الستيرويدات الجهازية أو الحقن تحت محفظة تينون
مخطط تدفق العلاج الموضعي للجزء الخلفي من العين
حقنة تحت محفظة تينون الخلفية: كيناكورت-A 40 ملغ/مل 0.5 مل (تُعطى من الجانب الصدغي السفلي)
الاستطبابات: الوذمة البقعية الكيسية، العتامة الزجاجية المنتشرة، التهاب القطب الخلفي
الزرعة داخل الزجاجي (الحالات المقاومة): Ozurdex 0.7 ملغ / تريامسينولون 4 ملغ
حقنة فوق المشيمية (مرحلة بحثية): Xipere 4 ملغ (غير معتمد محلياً)
تم اعتماد SCS-TA (Xipere) في الولايات المتحدة عام 2021، لكنه غير معتمد في اليابان حتى أبريل 2026. بناءً على نتائج تجربة PEACHTREE الجيدة 2)، يترقب المهتمون التطورات نحو الاعتماد المحلي.
يجري تطوير أدوية مماثلة لزرعة الديكساميثازون وزرعات طويلة المفعول، مما يُتوقع أن يخفض تكاليف العلاج ويحسن الوصول إليه. كما يجري البحث في تحديد المستجيبين للستيرويدات (المرضى المعرضين لارتفاع ضغط العين) مبكراً لاختيار دواء شخصي. من المتوقع أيضاً تطوير علاجات أكثر استهدافاً من خلال فهم آليات اضطراب حاجز الدم الشبكي في التهاب الشبكية 6).
لا يزال البحث مستمراً حول المزيج الأمثل للستيرويدات الموضعية والعلاج المناعي الجهازي، وترتيب الجرعات، ومعايير الإيقاف. بناءً على متابعة طويلة الأمد لتجربة MUST 7)، يُوصى باتخاذ قرارات شخصية تأخذ في الاعتبار مخاطر الساد والزرق لكل مريض عند اختيار الزرعة داخل الزجاجي أو العلاج الجهازي.
