Oküler topikal steroid tedavisi, göz inflamasyonu, postoperatif inflamasyon, alerjik konjonktivit vb. durumlarda sistemik uygulamadan kaçınarak gözde yüksek lokal konsantrasyon elde etmeyi sağlayan bir tedavi yöntemidir. Beş yol bulunur: damla, subkonjonktival enjeksiyon, subtenon enjeksiyonu, ön kamara içi enjeksiyon ve vitreus içi enjeksiyon.
Uygulama alanı geniştir; üveit (irit, posterior üveit, panüveit), katarakt, glokom ve vitrektomi sonrası postoperatif inflamasyon kontrolü, kornea nakli sonrası red reaksiyonunun önlenmesi, alerjik konjonktivit vb. dahildir.
Topikal İlaçlar (Steroidler)
Steroid göz damlaları: Ön segment inflamasyonunun temel tedavisi. Fluorometolon, loteprednol, prednizolon, difluprednat.
Arka Tenon kapsülü altına enjeksiyon: Kronik arka segment inflamasyonu ve makula ödeminde ilk seçenek. Kenalog-A 40 mg/mL 0.5 mL (sigorta kapsamı dışı).
İntravitreal implant: Tedaviye dirençli ÜME’de Ozurdex 0.7 mg (yaklaşık 4-6 ay etkili).
Komplikasyon Yönetim İlaçları
Göz içi basıncını düşüren ilaçlar: Steroid glokomuna karşı. Beta blokerler, karbonik anhidraz inhibitörleri ve alfa-2 agonistler önceliklidir. Üveitte prostaglandin analogları ve pilokarpinden genellikle kaçınılır.
Pupil genişletici damlalar: Ön kamara inflamasyonunda iris arka yapışıklıklarını önlemek için. Midrin M/P standarttır.
Nonsteroid antiinflamatuar göz damlaları: İnflamasyon hafifledikten sonra alternatif.
Non-enfeksiyöz üveit üzerine yapılan uluslararası bir anket (53 ülkeden 221 kişi) sistemik immünomodülatör tedaviye başlamadan önce tüm hastaların tarandığını göstermiştir1). Topikal steroidler, inflamasyonun yeri ve şiddetine bağlı olarak sistemik tedaviyi tamamlayıcı bir seçenektir.
Topikal steroid tedavisi endikasyonunu belirlemek için başlıca klinik bulgular.
| Bulgular | Detaylar |
|---|---|
| Kornea arka yüzeyinde çökeltiler (KP) | İnce ila donuk yağlı (sarkoidoz, tüberküloz) |
| Ön kamara flare ve hücre | SUN kriterlerine göre 1+ ila 4+ arasında değerlendirme |
| Arka sineşi | Sikloplejiklerle önleme ve ayırma |
| Vitreus bulanıklığı | Orta ve arka üveit göstergesi |
| Kistoid makula ödemi (KMÖ) | OCT ile değerlendirme. Posterior Tenon altı enjeksiyonu için iyi endikasyon |
| Sekonder glokom | Göz içi basıncı artışı → basınç düşürücü damlalar (ilaç seçiminde dikkat) |
Üveit, yerleşim yerine göre ön, orta, arka ve panüveit olarak sınıflandırılır. Topikal tedavi seçimi bu sınıflamaya ve inflamasyonun şiddetine bağlıdır. Kistoid makula ödemi (KMÖ), üveitte görme azalmasının ana nedenidir ve makulada sıvı birikimi ile iç nükleer tabakada kist oluşumu ile karakterizedir6).
Ön kamarada şiddetli inflamasyon olduğunda, irisin lens ön yüzüne yapışması olan arka sineşi meydana gelir. Sikloplejikler siliyer kası ve pupilla sfinkterini gevşeterek bu yapışmayı önler ve ayırır. Behçet hastalığında tropikamid (Midrin M) günde 1-3 kez, Harada hastalığında ise Midrin P günde bir kez gece damla olarak reçete örnekleri verilmiştir.
Steroid topikal tedavisine uygun hastalıklar enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz üveit olarak ikiye ayrılır.
Non-enfeksiyöz üveitin başlıca nedenleri:
Enfeksiyöz üveitin başlıca nedenleri:
Enfeksiyöz üveitte, enfeksiyon yeterince kontrol altına alınmamışken tek başına steroid verilmesi enfeksiyonu kötüleştirme riski taşır, bu nedenle nedene yönelik tedaviye öncelik verilmesi prensiptir.
Topikal steroid tedavisine başlamadan önce enfeksiyöz üveitin dışlanması zorunludur. Sistemik immünomodülatör tedaviye geçilmesi durumunda, uluslararası araştırmalarda tüm vakalarda tarama yapılmıştır 1). Enflamasyon şiddeti, SUN (Üveit Adlandırmasının Standardizasyonu) çalışma grubunun sınıflamasına göre değerlendirilir.
Sistemik immünomodülatör tedavi düşünüldüğünde tarama örneği:
İnflamasyon şiddetinin değerlendirilmesinde temel olarak yarık lamba muayenesi kullanılır ve ön kamara flare ve hücre sayısı SUN kriterlerine göre yarı kantitatif olarak değerlendirilir. Arka segmentteki makula ödemi için OCT zorunludur ve santral retina kalınlığı (CST) kantitatif olarak ölçülerek tenon altı ve intravitreal enjeksiyon endikasyonu ve etkinlik değerlendirmesinde kullanılır 5).
Enfeksiyöz nedenler dışlandıktan sonra, inflamasyon bölgesine (ön segment, orta segment, arka segment) ve şiddetine göre uygulama yolu seçilir.
Enfeksiyöz üveitte enfeksiyon kontrolü öncesinde tek başına steroid uygulaması ani alevlenme riski taşır ve prensip olarak kontrendikedir. Özellikle posterior tenon altı enjeksiyonu enfeksiyöz üveitte uygulandığında ani alevlenmeye neden olabilir. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra enjeksiyonun geciktirilmesi veya aynı anda antibiyotik uygulanması önemlidir.
Ön segment inflamasyonunda birinci basamak tedavidir. Etki gücü düşükten yükseğe: Florometolon → Loteprednol → Rimeksolon → Prednizolon → Difluprednat.
| İlaç Adı | Konsantrasyon | Özellikler/Kullanım | Başlıca Yan Etkiler |
|---|---|---|---|
| Florometolon (FML) | %0,1, %0,02 | Hafif inflamasyonda | Göz içi basınç artışı (az) |
| Loteprednol (Lotemax) | %0.2, %0.5, %1 | Düşük göz içi basıncı riski | Göz içi basınç artışı (az) |
| Prednizolon (Pred Forte) | %0.12, %1 | Göz içi inflamasyonun standart tedavisi | Katarakt ve göz içi basınç artışı |
| Difluprednat (Durezol) | %0.05 | Güçlü. Şiddetli vakalar | Katarakt ve göz içi basınç artışı |
Behçet hastalığında lokal tedavi reçete örneği: Lindelon göz damlası (%0.1) günde 4-6 kez, Midrin M günde 1-3 kez. Harada hastalığı reçete örneği: Lindelon göz damlası (%0.1) günde 3 kez, Midrin P günde 1 kez gece.
Lokal steroid (damla) dozunun kademeli olarak azaltılması zorunlu değildir. Tedavi süresi 3-4 haftadan kısa ise dozdan bağımsız olarak kademeli azaltma gerekmez. 3-4 haftadan uzun süreli kullanımda kademeli doz azaltımı önerilir.
Akut inflamasyonun nabız tedavisi olarak kullanılır.
Bu yöntem, arka segment kronik inflamasyonunun kontrolünde ilk yapılan işlemdir ve makula ödemi, retina vasküliti ile birlikte vitreus bulanıklığı gibi durumlar iyi endikasyonlardır. Özellikle kistoid makula ödemi ve diffüz vitreus bulanıklığında etkilidir.
Kullanılan ilaçlar ve reçete örnekleri:
Etki özellikleri:
İşlemin önemli noktaları:
Keskin iğne ile alternatif yöntem: Temporal alt forniksten 25 G civarında daha kalın keskin iğne kullanılan bir yöntem de vardır. Avantajları arasında daha az kanama ve ağrı, daha kısa enjeksiyon süresi ve neredeyse hiç ilaç geri kaçağı olmaması sayılabilir.
Yan etkiler ve dikkat edilecek noktalar:
Aşamalı tedavi yükseltme kılavuzu (Üveit tedavi kılavuzuna göre) 5):
Triamsinolon asetonid (Kenacort-A) posterior tenon altı enjeksiyonunda, etki zirvesi enjeksiyondan yaklaşık 1 ay sonra görülür ve yaklaşık 3 ay süreyle etkinlik beklenebilir. İlaç 3 ay boyunca tenon altında kalır, ancak aynı zamanda katarakt ve göz içi basıncı artışı gibi yan etki riskleri de devam eder. Birden fazla uygulama yapılacaksa, en az 2 ay ara verilmesi önerilir.
Tedaviye dirençli üveitik makula ödemi (UME) için intravitreal steroid uygulaması tercih edilir.
| İlaç | Doz ve süre | Ana kanıt |
|---|---|---|
| Triamsinolon (Macuoid) | 4 mg, yaklaşık 3 ay | Görme keskinliğinde yaklaşık %50 iyileşme, 4-5 kezde neredeyse kesin katarakt, göz içi basıncında %20-45 artış |
| Deksametazon implant (Ozurdex) | 0.7 mg, yaklaşık 4-6 ay | Fan 2023 meta-analizi: 6 ayda BCVA -0.24 logMAR, 6 ayda CMT -140.25 μm, IOP artışı %13.6, katarakt oluşumu %5.43) |
| Flusinolon (Iluvien) | 0.19 mg, yaklaşık 36 ay | Katarakt cerrahisi %73.8, glokom cerrahisi %11.9 (uzun dönem risk yüksek) |
| Flusinolon (Retisert) | 0.59 mg, yaklaşık 30 ay | Katarakt cerrahisi %90’ın üzerinde, glokom cerrahisi %40 (çok uzun dönem risk yüksek) |
MUST (Multicenter Uveitis Steroid Treatment) çalışmasında, intravitreal flusinolon implantı ile sistemik immünomodülatör tedavi doğrudan karşılaştırılmış ve uzun dönem görme sonuçlarında iki grup arasında fark bulunmamış, ancak implant grubunda katarakt ve glokom cerrahisi oranı anlamlı derecede yüksek bulunmuştur7).
POINT çalışmasında, perioküler triamsinolon (PTA), intravitreal triamsinolon (ITA) ve intravitreal DEX implantı (IDI) doğrudan karşılaştırılmış ve foveal retina kalınlığındaki azalma yüzdeleri sırasıyla %23, %39 ve %46 olmuştur8). HURON çalışmasında, Ozurdex’in 8. haftada foveal retina kalınlığında anlamlı azalma ve vitreus bulanıklığında iyileşme sağladığı gösterilmiştir4).
Ozurdex (deksametazon intravitreal implantı), diyabetik makula ödemi ve retinal ven tıkanıklığına bağlı makula ödemi için sigorta kapsamındadır. Ancak Nisan 2026 itibarıyla üveitik makula ödemi için sigorta kapsamı dışındadır. Lütfen doktorunuza danışınız.
Bu, ilacın doğrudan suprakoroidal boşluğa (SCS; koroid ile sklera arasındaki potansiyel boşluk) uygulandığı yeni bir yoldur. Hayvan çalışmalarında, intravitreal uygulamaya kıyasla arka segmente ilaç maruziyeti 12 kat daha yüksek, ön segmente maruziyet ise %96 daha düşük bulunmuştur2).
PEACHTREE çalışması (Faz III): SCS-TA 4 mg grubunda, 24. haftada en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde (BCVA) 15 harf veya daha fazla iyileşme sağlayan hasta oranı %46.9 (kontrol grubu %15.6, p<0.001) ve foveal retina kalınlığında ortalama azalma 152.6 μm’ye karşı 17.9 μm (p<0.001) olmuştur2).
MAGNOLIA uzatma çalışması: SCS-TA grubunun %50’si ikinci enjeksiyondan sonra 9 aya kadar kurtarma tedavisine ihtiyaç duymamıştır2).
Bu yöntem 2021’de ABD’de onaylanmıştır, ancak Nisan 2026 itibarıyla Japonya’da onaylanmamıştır.
Steroid glokomu: Göz içi basıncı yükselmesinde, önce basınç düşürücü damlalar (prostaglandin analogları, beta blokerler, karbonik anhidraz inhibitörleri, alfa-2 agonistler), ardından oral karbonik anhidraz inhibitörleri ve son olarak intravenöz D-mannitol infüzyonu kullanılır5).
Steroid kataraktı: Uzun süreli steroid kullanımı (özellikle sistemik) arka subkapsüler katarakt riskini artırır. Çocuklarda yetişkinlerden daha sık görülür. İntraoküler steroidin 4-5 kez tekrarlanması katarakt ilerlemesini neredeyse kesin hale getirir.
Enfeksiyöz üveitte yanlış uygulama: Enfeksiyon kontrolü öncesi Tenon altı enjeksiyonu ani kötüleşmeye neden olabilir ve kesinlikle yasaktır.
Glukokortikoidler, reseptörlerine (GR) bağlanarak inflamatuar sitokin üretimini baskılar ve göz içi inflamasyonu azaltır. NF-κB sinyal yolunu inhibe ederek TNF-α, IL-1β ve IL-6 gibi inflamatuar sitokinlerin üretimini geniş çapta baskılarlar.
Göz içi basınç artış mekanizması: Steroide bağlı trabeküler ağda mukopolisakkarit birikimi ve su bağlama kapasitesinde artış → aköz hümör çıkış direncinde artış → göz içi basınç yükselmesi. Bu, steroid glokomunun ana mekanizmasıdır. Steroid yanıtlayıcılarında, damla başlangıcından 2-4 hafta sonra göz içi basınç artışı görülür. Depo enjeksiyon sonrası basınç artışı 3-6 ay sürebilir.
Kistoid makula ödemi patofizyolojisi: Üveite bağlı KME, inflamatuar sitokinlerin (başlıca VEGF ve TNF-α) retina damar endotel hücrelerindeki bağlantı proteinlerine (okludin, klaudin vb.) zarar vererek kan-retina bariyerini (KRB) bozmasıyla oluşur6). Steroidler, KRB’nin yeniden yapılanması ve inflamatuar sitokin üretiminin baskılanması yoluyla etki eder.
Depo mekanizması: Triamsinolon asetonid, enjeksiyon bölgesinden yavaş salınarak uzun süreli etki (yaklaşık 3 ay) sağlayan bir depo formülasyondur. Dokuda yavaş çözünme, stabil ilaç konsantrasyonu sağlar.
İntravitreal implant mekanizması: DEX implantı (Ozurdex), biyobozunur polimer (poli-laktik-ko-glikolik asit) içine gömülü 0.7 mg deksametazon içerir ve yaklaşık 4-6 ay boyunca sürekli salım yapar. İlk 1-2 ayda yüksek konsantrasyonda salım, ardından kademeli azalma gösterir3).
Ön üveit lokal tedavi akışı
Adım 1: Steroid damla (inflamasyon şiddetine göre güç seçimi)
Adım 2: Midriyatik ilaç (Midrin P gibi) ile iris arka yapışıklığını önleme
Adım 3: Göz içi basınç yükselmesinde beta bloker ve karbonik anhidraz inhibitörü (prostaglandinler ve pilokarpin kontrendike)
Adım 4: Yetersiz kontrol → sistemik steroid veya Tenon altı enjeksiyonu
Arka segmente lokal tedavi akışı
Posterior Tenon kapsülü altına enjeksiyon: Kenalog-A 40 mg/mL 0.5 mL (temporal alt kadrandan uygulanır)
Endikasyonlar: Kistoid makula ödemi, diffüz vitreus bulanıklığı, arka kutup inflamasyonu
İntravitreal implant (refrakter): Ozurdex 0.7 mg / Triamsinolon 4 mg
Suprakoroidal enjeksiyon (araştırma aşaması): Xipere 4 mg (Japonya’da onaylanmamıştır)
SCS-TA (Xipere) 2021’de ABD’de onaylanmıştır, ancak Nisan 2026 itibarıyla Japonya’da onaylanmamıştır. PEACHTREE çalışmasının olumlu sonuçlarına dayanarak2), yerel onay süreci yakından takip edilmektedir.
Deksametazon implantının biyobenzerleri ve uzun etkili implantların geliştirilmesi devam etmekte olup, tedavi maliyetlerinin düşürülmesi ve tedaviye erişimin artırılması beklenmektedir. Steroid yanıtlayıcılarının (göz içi basıncı yükselmesine yatkın hastalar) erken tespiti ile kişiselleştirilmiş ilaç seçimi üzerine araştırmalar da sürmektedir. Retina inflamasyonunda kan-retina bariyeri hasarının ayrıntılı mekanizmasının aydınlatılmasıyla daha seçici hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesi beklenmektedir6).
Lokal steroid ve sistemik immünomodülatör tedavinin optimal kombinasyonu, uygulama sırası ve kesme kriterleri üzerinde çalışmalar devam etmektedir. MUST çalışmasının7) uzun dönem takibinden, intravitreal implant ile sistemik tedavi arasında seçim yaparken hastanın katarakt ve glokom riskinin dikkate alınarak karar verilmesi önerilmektedir.
