La terapia steroidea locale in oftalmologia è un trattamento che consente di ottenere elevate concentrazioni oculari locali evitando la somministrazione sistemica, per infiammazioni oculari, infiammazioni post-operatorie, congiuntiviti allergiche, ecc. Esistono cinque vie: collirio, iniezione sottocongiuntivale, iniezione sottotenoniana, iniezione intracamerale e iniezione intravitreale.
Le indicazioni sono ampie: uveite (iridociclite, uveite posteriore, panuveite), controllo dell’infiammazione post-operatoria dopo cataratta, glaucoma, vitrectomia, prevenzione del rigetto dopo trapianto di cornea, congiuntivite allergica, ecc.
Farmaci topici (steroidi)
Colliri steroidei: trattamento di base dell’infiammazione del segmento anteriore. Fluorometolone, loteprednolo, prednisolone, difluprednato.
Iniezione sottotenoniana posteriore: prima scelta per l’infiammazione cronica del segmento posteriore e l’edema maculare. Kenacort-A 40 mg/mL 0,5 mL (non rimborsabile).
Impianto intravitreale: per UME refrattario, Ozurdex 0,7 mg (durata d’azione circa 4-6 mesi).
Farmaci per le complicanze
Farmaci ipotensivi oculari: gestione del glaucoma steroideo. Privilegiare beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica, agonisti alfa-2. Nell’uveite, evitare di norma prostaglandine e pilocarpina.
Midriatici: prevenzione delle sinechie posteriori durante l’infiammazione della camera anteriore. Midrin M/P è lo standard.
Colliri antinfiammatori non steroidei: alternativa dopo stabilizzazione dell’infiammazione lieve.
In un’indagine internazionale sull’uveite non infettiva (53 paesi, 221 partecipanti), tutti sono stati sottoposti a screening prima di iniziare la terapia immunomodulante sistemica1). Gli steroidi topici rappresentano un’opzione complementare al trattamento sistemico in base alla sede e alla gravità dell’infiammazione.
Di seguito sono riportati i principali segni clinici per determinare l’indicazione alla terapia steroidea topica.
| Segno | Dettagli |
|---|---|
| Precipitati retrocorneali (KP) | Fini o grassosi (sarcoidosi, tubercolosi) |
| Flare e cellule in camera anteriore | Valutato da 1+ a 4+ secondo i criteri SUN |
| Sinechie posteriori | Prevenzione e rottura con midriatici |
| Opacità vitreali | Indicatore di uveite intermedia o posteriore |
| Edema maculare cistoide (CME) | Valutato con OCT. Buona indicazione per iniezione sottotenoniana posteriore |
| Glaucoma secondario | Aumento della pressione intraoculare → colliri ipotensivi (attenzione alla scelta del farmaco) |
L’uveite è classificata in anteriore, intermedia, posteriore e panuveite in base alla sede. La scelta della terapia topica dipende da questa classificazione e dal grado di infiammazione. L’edema maculare cistoide (CME) è la principale causa di riduzione dell’acuità visiva nell’uveite, caratterizzato da accumulo di liquido maculare e formazione di cisti nello strato nucleare interno 6).
Quando si verifica una grave infiammazione in camera anteriore, possono formarsi sinechie posteriori (adesione dell’iride alla superficie anteriore del cristallino). I midriatici rilassano il muscolo ciliare e lo sfintere pupillare, prevenendo e rompendo queste aderenze. Nel morbo di Behçet, si prescrive tropicamide (Midrin M) 1-3 volte al giorno, mentre nella malattia di Harada si prescrive Midrin P una volta al giorno la sera come collirio.
Le indicazioni alla terapia topica steroidea si dividono in uveiti infettive e non infettive.
Principali cause di uveite non infettiva:
Principali cause di uveite infettiva:
Nell’uveite infettiva, la somministrazione di soli steroidi senza un adeguato controllo dell’infezione rischia di peggiorare l’infezione. Pertanto, è principio prioritario trattare la causa.
Prima di iniziare una terapia steroidea locale, è indispensabile escludere un’uveite infettiva. In caso di passaggio a una terapia immunomodulante sistemica, in un’indagine internazionale è stato eseguito uno screening in tutti i casi 1). L’intensità dell’infiammazione viene valutata secondo la classificazione del gruppo di lavoro SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature).
Esempi di screening in caso di considerazione di terapia immunomodulante sistemica:
La valutazione dell’intensità dell’infiammazione si basa sull’esame con lampada a fessura, con valutazione semiquantitativa del flare e delle cellule della camera anteriore secondo i criteri SUN. Per l’edema maculare del segmento posteriore, l’OCT è indispensabile, misurando quantitativamente lo spessore retinico centrale (CST) e utilizzandolo per l’indicazione e la valutazione dell’efficacia delle iniezioni sottotenoniane e intravitreali 5).
Dopo aver escluso una causa infettiva, la via di somministrazione viene scelta in base alla sede dell’infiammazione (segmento anteriore, intermedio o posteriore) e alla gravità.
La somministrazione di soli steroidi prima del controllo dell’infezione nell’uveite infettiva è pericolosa perché può causare un rapido peggioramento; è in linea di principio controindicata. In particolare, l’iniezione sottotenoniana posteriore può portare a un rapido peggioramento se eseguita in caso di uveite infettiva. È importante ritardare l’iniezione dopo aver controllato l’infezione o somministrare contemporaneamente antibiotici.
È il trattamento di prima linea per l’infiammazione del segmento anteriore. In ordine crescente di potenza: fluorometolone → loteprednolo → rimexolone → prednisolone → difluprednato.
| Nome del farmaco | Concentrazione | Caratteristiche/Indicazioni | Principali effetti collaterali |
|---|---|---|---|
| Fluorometolone (FML) | 0,1; 0,02% | Infiammazione lieve | Aumento della pressione intraoculare (lieve) |
| Loteprednolo (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1% | Rischio di ipotonia oculare | Aumento della pressione intraoculare (lieve) |
| Prednisolone (Pred Forte) | 0,12, 1% | Trattamento standard dell’infiammazione intraoculare | Cataratta, aumento della pressione intraoculare |
| Difluprednato (Durezol) | 0,05% | Potente. Casi gravi | Cataratta, aumento della pressione intraoculare |
Esempio di prescrizione di trattamento locale per la malattia di Behçet: collirio Rinderon (0,1%) 4-6 volte al giorno, Midrin M 1-3 volte al giorno. Esempio di prescrizione per la malattia di Harada: collirio Rinderon (0,1%) 3 volte al giorno, Midrin P 1 volta al giorno la sera.
La riduzione graduale degli steroidi locali (collirio) non è obbligatoria. Se la durata del trattamento è inferiore a 3-4 settimane, non è necessaria alcuna riduzione graduale indipendentemente dal dosaggio. Se utilizzato per più di 3-4 settimane, si raccomanda una riduzione graduale.
Utilizzato come terapia pulsata per l’infiammazione acuta.
È la prima procedura eseguita per controllare l’infiammazione cronica del segmento posteriore ed è ben indicata per l’edema maculare, la vasculite retinica con opacità vitreali, ecc. È particolarmente efficace per l’edema maculare cistoide e le opacità vitreali diffuse.
Farmaci utilizzati ed esempi di prescrizione:
Caratteristiche dell’effetto:
Punti chiave della procedura:
Tecnica alternativa con ago tagliente: È possibile utilizzare un ago tagliente leggermente più spesso (circa 25 G) dal fornice inferotemporale. Vantaggi: meno sanguinamento e dolore, tempo di iniezione più breve e quasi assenza di reflusso del farmaco.
Effetti collaterali e precauzioni:
Linee guida per l’escalation graduale (secondo le linee guida per il trattamento dell’uveite) 5):
Nel caso dell’iniezione sottotenoniana posteriore di triamcinolone acetonide (Kenacort-A), il picco di effetto si verifica circa 1 mese dopo l’iniezione e ci si può aspettare un’efficacia di circa 3 mesi. Il farmaco rimane sotto la tenone per 3 mesi, ma persistono anche i rischi di effetti collaterali come cataratta e aumento della pressione intraoculare. In caso di somministrazioni multiple, si raccomanda un intervallo di almeno 2 mesi.
Per l’edema maculare uveitico refrattario (UME) si sceglie la somministrazione intravitreale di steroidi.
| Farmaco | Dose/Durata | Principali evidenze |
|---|---|---|
| Triamcinolone (Maquaid) | 4 mg, circa 3 mesi | Miglioramento della vista circa 50%, cataratta quasi certa dopo 4-5 iniezioni, aumento della pressione intraoculare 20-45% |
| Impianto di desametasone (Ozurdex) | 0,7 mg, circa 4-6 mesi | Meta-analisi Fan 2023: BCVA a 6 mesi -0,24 logMAR, CMT a 6 mesi -140,25 μm, aumento della PIO 13,6%, formazione di cataratta 5,4%3) |
| Fluocinolone (Iluvien) | 0,19 mg, circa 36 mesi | Chirurgia della cataratta 73,8%, chirurgia del glaucoma 11,9% (rischio elevato a lungo termine) |
| Fluocinolone (Retisert) | 0,59 mg, circa 30 mesi | Chirurgia della cataratta >90%, chirurgia del glaucoma 40% (rischio molto elevato a lungo termine) |
Lo studio MUST (Multicenter Uveitis Steroid Treatment) ha confrontato direttamente l’impianto intravitreale di fluocinolone con la terapia immunomodulante sistemica; non è stata riscontrata alcuna differenza negli esiti visivi a lungo termine tra i due gruppi, ma il gruppo impianto ha mostrato tassi significativamente più elevati di chirurgia della cataratta e del glaucoma7).
Lo studio POINT ha confrontato direttamente triamcinolone perioculare (PTA), triamcinolone intravitreale (ITA) e impianto intravitreale di DEX (IDI); i tassi di riduzione dello spessore retinico foveale sono stati rispettivamente del 23%, 39% e 46%8). Lo studio HURON ha confermato una significativa riduzione dello spessore retinico foveale e un miglioramento della torbidità vitreale a 8 settimane con Ozurdex4).
Ozurdex (impianto intravitreale di desametasone) è coperto dall’assicurazione per l’edema maculare diabetico e l’edema maculare da occlusione venosa retinica. Tuttavia, ad aprile 2026, la sua indicazione per l’edema maculare uveitico non è coperta. Si prega di consultare il proprio medico curante.
Si tratta di una nuova via per la somministrazione diretta di farmaci nello spazio sopracoroideale (SCS; spazio potenziale tra coroide e sclera). Negli studi animali, l’esposizione al farmaco nel segmento posteriore era 12 volte superiore rispetto alla somministrazione intravitreale, mentre l’esposizione nel segmento anteriore era ridotta del 96%2).
Studio PEACHTREE (fase III): Nel gruppo SCS-TA 4 mg, il 46,9% dei pazienti ha raggiunto un miglioramento della BCVA di almeno 15 lettere a 24 settimane (gruppo fittizio 15,6%, p<0,001) e la riduzione media dello spessore retinico foveale è stata di 152,6 μm contro 17,9 μm (p<0,001)2).
Studio di estensione MAGNOLIA: Il 50% del gruppo SCS-TA non ha richiesto terapia di salvataggio per un massimo di 9 mesi dopo la seconda iniezione2).
Approvato negli Stati Uniti nel 2021, ma non approvato in Giappone ad aprile 2026.
Glaucoma steroideo : In caso di aumento della pressione intraoculare, utilizzare in sequenza colliri ipotensivi (prostaglandine, beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica, agonisti alfa-2), quindi inibitori dell’anidrasi carbonica orali, quindi infusione endovenosa di D-mannitolo5).
Cataratta steroidea : L’uso prolungato di steroidi (specialmente per via sistemica) aumenta il rischio di cataratta sottocapsulare posteriore. Nei bambini si sviluppa più facilmente che negli adulti. Ripetere gli steroidi intraoculari 4-5 volte rende la progressione della cataratta quasi certa.
Somministrazione errata in caso di uveite infettiva : L’iniezione sottotenoniana prima del controllo dell’infezione è severamente vietata a causa del rischio di rapido peggioramento.
I glucocorticoidi si legano al recettore (GR) e sopprimono la produzione di citochine infiammatorie, riducendo l’infiammazione intraoculare. Inibiscono la via di segnalazione NF-κB e sopprimono ampiamente la produzione di citochine infiammatorie come TNF-α, IL-1β e IL-6.
Meccanismo dell’aumento della pressione intraoculare : Deposito di mucopolisaccaridi nel trabecolato indotto dagli steroidi e aumento della capacità di legare l’acqua → aumento della resistenza al deflusso dell’umore acqueo → aumento della pressione intraoculare. Questo è il meccanismo principale del glaucoma steroideo. Nei responder agli steroidi, l’aumento della pressione intraoculare si osserva 2-4 settimane dopo l’inizio delle instillazioni. Dopo l’iniezione depot, l’aumento pressorio può persistere per 3-6 mesi.
Fisiopatologia dell’edema maculare cistoide : L’EMC associato all’uveite è causato da citochine infiammatorie (principalmente VEGF e TNF-α) che danneggiano le proteine di giunzione (occludina, claudina, ecc.) delle cellule endoteliali vascolari retiniche, rompendo la barriera emato-retinica (BER)6). Gli steroidi agiscono sia ripristinando la BER sia sopprimendo la produzione di citochine infiammatorie.
Meccanismo delle forme depot : Il triamcinolone acetonide è una formulazione depot che, rilasciata lentamente dal sito di iniezione, esercita un effetto a lungo termine (circa 3 mesi). La lenta dissoluzione nei tessuti mantiene una concentrazione stabile del farmaco.
Meccanismo degli impianti intravitreali : L’impianto di DEX (Ozurdex) contiene 0,7 mg di desametasone incorporato in un polimero biodegradabile (copolimero di acido lattico e glicolico) e rilascia il farmaco in modo continuo per circa 4-6 mesi. Il rilascio è elevato nei primi 1-2 mesi, poi diminuisce gradualmente3).
Algoritmo di trattamento locale dell'uveite anteriore
Passo 1 : Collirio steroideo (scelta della potenza in base al grado di infiammazione)
Passo 2 : Midriatici (Mydrin P, ecc.) per prevenire le sinechie posteriori dell’iride
Passo 3 : In caso di aumento della pressione intraoculare, beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica (prostaglandine e pilocarpina controindicati)
Passo 4 : Controllo insufficiente → steroidi sistemici o iniezione sottotenoniana
Algoritmo di trattamento locale del segmento posteriore
Iniezione sottotenoniana posteriore: Kenacort-A 40 mg/mL 0,5 mL (somministrata dal lato temporale inferiore)
Indicazioni: Edema maculare cistoide, opacità vitreale diffusa, infiammazione del polo posteriore
Impianto intravitreale (refrattario): Ozurdex 0,7 mg / Triamcinolone 4 mg
Iniezione sopracoroideale (fase di ricerca): Xipere 4 mg (non approvato in Giappone)
SCS-TA (Xipere) è stato approvato negli Stati Uniti nel 2021, ma ad aprile 2026 non è ancora approvato in Giappone. Visti i buoni risultati dello studio PEACHTREE2), si segue con attenzione l’evoluzione verso l’approvazione nazionale.
Lo sviluppo di biosimilari dell’impianto di desametasone e di impianti a lunga durata d’azione sta progredendo, con la prospettiva di ridurre i costi del trattamento e migliorare l’accesso alle cure. La ricerca sta avanzando anche sulla selezione personalizzata dei farmaci attraverso l’identificazione precoce dei responder agli steroidi (pazienti inclini all’aumento della pressione intraoculare). La chiarificazione dei meccanismi dettagliati della rottura della barriera emato-retinica nell’infiammazione retinica dovrebbe anche portare allo sviluppo di terapie mirate più selettive6).
La combinazione ottimale, l’ordine di somministrazione e i criteri di sospensione tra steroidi locali e terapia immunomodulante sistemica sono ancora in fase di studio. Il follow-up a lungo termine dello studio MUST7) raccomanda che nella scelta tra impianto intravitreale e trattamento sistemico si tengano in considerazione i rischi individuali di cataratta e glaucoma del paziente.
