A terapia tópica com esteroides em oftalmologia é um tratamento para inflamação ocular, inflamação pós-operatória, conjuntivite alérgica, etc., que evita a administração sistêmica enquanto obtém alta concentração ocular local. Existem cinco vias: colírio, injeção subconjuntival, sub-Tenon, intracameral e intravítrea.
As indicações são amplas, incluindo uveíte (iridociclite, uveíte posterior, panuveíte), controle da inflamação pós-operatória de catarata, glaucoma, vitrectomia, prevenção de rejeição após transplante de córnea e conjuntivite alérgica.
Medicamentos de Terapia Tópica (Esteroides)
Colírios de esteroides: Tratamento básico para inflamação do segmento anterior. Incluem fluorometolona, loteprednol, prednisolona, difluprednato.
Injeção sub-Tenon posterior: Primeira escolha para inflamação posterior crônica e edema macular. Kenacort-A 40 mg/mL 0,5 mL (não coberto pelo seguro).
Implante intravítreo: Para UME refratário, Ozurdex 0,7 mg (duração de cerca de 4–6 meses).
Medicamentos para Complicações
Hipotensores oculares: Para glaucoma esteroidal. Prioridade: betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica, agonistas alfa-2. Na uveíte, prostaglandinas e pilocarpina são geralmente evitados.
Midriáticos: Prevenir sinéquias posteriores durante inflamação da câmara anterior. Midrin M/P é o padrão.
Colírios anti-inflamatórios não esteroides: Alternativa após estabilização da inflamação leve.
Em uma pesquisa internacional de uveíte não infecciosa (53 países, 221 participantes), todos os pacientes foram triados antes de iniciar terapia imunomoduladora sistêmica 1). Esteroides tópicos são uma opção complementar à terapia sistêmica, dependendo da localização e gravidade da inflamação.
A seguir, os principais achados clínicos para determinar as indicações da terapia tópica com esteroides.
| Achado | Detalhe |
|---|---|
| Precipitados ceráticos posteriores (KP) | Finos a gordurosos (na sarcoidose, tuberculose) |
| Flare e células na câmara anterior | Avaliado de 1+ a 4+ pelos critérios SUN |
| Sinéquia posterior | Prevenida ou rompida com midriáticos |
| Opacidade vítrea | Indicador de uveíte intermediária ou posterior |
| Edema macular cistóide (EMC) | Avaliado por OCT. Boa indicação para injeção sub-Tenon posterior |
| Glaucoma secundário | Aumento da PIO → colírios hipotensores (atenção à escolha do medicamento) |
A uveíte é classificada por localização em anterior, intermediária, posterior ou panuveíte. A escolha do tratamento tópico depende dessa classificação e da gravidade da inflamação. O edema macular cistóide (EMC) é a principal causa de baixa acuidade visual na uveíte, caracterizado por acúmulo de líquido na mácula e formação de cistos na camada nuclear interna 6).
Quando ocorre inflamação intensa na câmara anterior, a íris pode aderir à superfície anterior do cristalino (sinéquia posterior). Os midriáticos relaxam o músculo ciliar e o esfíncter da pupila, prevenindo ou rompendo essa aderência. Na doença de Behçet, prescreve-se tropicamida (Midrin M) 1-3 vezes ao dia, e na doença de Harada, Midrin P uma vez ao dia à noite como colírio.
As doenças indicadas para terapia tópica com esteroides são divididas em uveíte infecciosa e não infecciosa.
Principais causas de uveíte não infecciosa:
Principais causas de uveíte infecciosa:
Na uveíte infecciosa, a administração isolada de esteroides sem controle adequado da infecção pode agravá-la, portanto o princípio é priorizar o tratamento da causa.
Antes de iniciar a terapia tópica com esteroides, é essencial excluir uveíte infecciosa. Ao avançar para terapia imunomoduladora sistêmica, a triagem de todos os casos foi realizada em estudos internacionais 1). A intensidade da inflamação é avaliada com base na classificação do Grupo de Trabalho SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature).
Exemplos de triagem ao considerar terapia imunomoduladora sistêmica:
A avaliação da intensidade da inflamação baseia-se no exame com lâmpada de fenda, avaliando flare e células na câmara anterior de forma semiquantitativa usando os critérios SUN. Para edema macular no segmento posterior, o exame de OCT é essencial, e a espessura retiniana central (CST) é medida quantitativamente para determinar a indicação de injeção subtenoniana e intravítrea e avaliar a eficácia 5).
Após excluir causas infecciosas, a via de administração é escolhida de acordo com o local da inflamação (anterior, intermediária, posterior) e a gravidade.
A administração isolada de esteroides antes do controle da infecção na uveíte infecciosa apresenta risco de piora aguda e é, em princípio, contraindicada. Especialmente a injeção subtenoniana posterior, se realizada em uveíte infecciosa, pode causar piora aguda. É importante adiar a injeção até que a infecção esteja controlada ou administrar antibióticos concomitantemente.
É o tratamento de primeira linha para inflamação do segmento anterior. Em ordem crescente de potência: fluorometolona → loteprednol → rimexolona → prednisolona → difluprednato.
| Nome do medicamento | Concentração | Características e usos | Principais efeitos colaterais |
|---|---|---|---|
| Fluorometolona (FML) | 0,1; 0,02% | Para inflamação leve | Aumento da pressão intraocular (raro) |
| Loteprednol (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1% | Risco de pressão ocular baixa | Aumento da pressão ocular (pouco) |
| Prednisolona (Pred Forte) | 0,12, 1% | Tratamento padrão para inflamação intraocular | Catarata e aumento da pressão ocular |
| Difluprednato (Durezol) | 0,05% | Forte. Para casos graves | Catarata e aumento da pressão ocular |
Exemplo de prescrição de tratamento local para doença de Behçet: colírio Linderon (0,1%) 4-6 vezes ao dia, colírio Midrin M 1-3 vezes ao dia. Exemplo de prescrição para doença de Harada: colírio Linderon (0,1%) 3 vezes ao dia, colírio Midrin P uma vez ao dia à noite.
A redução gradual do esteroide local (colírio) não é obrigatória. Se a duração do tratamento for inferior a 3-4 semanas, a redução gradual não é necessária, independentemente da dose. Se usado por mais de 3-4 semanas, recomenda-se a redução gradual.
Usado como terapia de pulso para inflamação aguda.
Este é o primeiro procedimento para controlar a inflamação crônica do segmento posterior, sendo adequado para edema macular, opacidade vítrea acompanhada de vasculite retiniana. É eficaz especialmente para edema macular cistóide e opacidade vítrea difusa.
Medicamentos usados e exemplos de prescrição:
Características do efeito:
Pontos-chave do procedimento:
Técnica alternativa com agulha afiada: Existe um método usando agulha afiada de 25 G a partir do fórnice inferotemporal. Vantagens: menos sangramento e dor, tempo de injeção curto e quase nenhum refluxo do medicamento.
Efeitos colaterais e cuidados:
Diretriz de escalonamento gradual (conforme diretrizes de tratamento de uveíte) 5):
No caso da injeção subtenoniana posterior de triancinolona acetonida (Kenacort-A), o pico de efeito ocorre cerca de 1 mês após a injeção, e a eficácia pode ser esperada por aproximadamente 3 meses. O medicamento permanece sob a cápsula de Tenon por 3 meses, mas o risco de efeitos colaterais como catarata e aumento da pressão intraocular também persiste. Recomenda-se um intervalo de pelo menos 2 meses entre múltiplas aplicações.
A administração de esteroide intravítreo é escolhida para edema macular uveítico refratário (UME).
| Medicamento | Dose e duração | Evidências principais |
|---|---|---|
| Triancinolona (Maquaid) | 4 mg, cerca de 3 meses | Melhora da visão em cerca de 50%, catarata quase certa após 4-5 vezes, aumento da PIO em 20-45% |
| Implante de dexametasona (Ozurdex) | 0,7 mg, cerca de 4-6 meses | Metanálise de Fan 2023: BCVA em 6 meses -0,24 logMAR, CMT em 6 meses -140,25 μm, aumento da PIO 13,6%, formação de catarata 5,4%3) |
| Fluocinolona (Iluvien) | 0,19 mg, cerca de 36 meses | Cirurgia de catarata 73,8%, cirurgia de glaucoma 11,9% (risco de longo prazo alto) |
| Fluocinolona (Retisert) | 0,59 mg, aproximadamente 30 meses | Cirurgia de catarata >90%, cirurgia de glaucoma 40% (risco muito alto a longo prazo) |
No estudo MUST (Multicenter Uveitis Steroid Treatment), o implante intravítreo de fluocinolona foi comparado diretamente com a terapia imunomoduladora sistêmica, e não houve diferença nos resultados visuais de longo prazo entre os dois grupos, mas o grupo do implante apresentou taxas significativamente maiores de cirurgia de catarata e glaucoma 7).
No estudo POINT, triancinolona periocular (PTA), triancinolona intravítrea (ITA) e implante de DEX intravítreo (IDI) foram comparados diretamente, e as porcentagens de redução da espessura retiniana foveal foram 23%, 39% e 46%, respectivamente 8). O estudo HURON confirmou que Ozurdex na semana 8 mostrou redução significativa da espessura retiniana foveal e melhora da opacidade vítrea 4).
Ozurdex (implante intravítreo de dexametasona) é coberto pelo seguro para edema macular diabético e edema macular devido à oclusão da veia retiniana. No entanto, a indicação para edema macular uveítico não é coberta pelo seguro a partir de abril de 2026. Por favor, confirme com seu médico.
O espaço supracoroideano (SCS; espaço potencial entre a coroide e a esclera) é uma nova via para administração direta de medicamentos. Em estudos animais, a exposição do fármaco ao segmento posterior foi 12 vezes maior em comparação com a injeção intravítrea, enquanto a exposição ao segmento anterior diminuiu 96% 2).
Estudo PEACHTREE (Fase III): No grupo SCS-TA 4 mg, 46,9% dos pacientes alcançaram melhora de ≥15 letras na BCVA na semana 24 (grupo sham 15,6%, p<0,001), e a redução média da espessura retiniana foveal foi de 152,6 μm vs 17,9 μm (p<0,001) 2).
Estudo de extensão MAGNOLIA: 50% do grupo SCS-TA não necessitou de terapia de resgate por até 9 meses após a segunda dose 2).
Foi aprovado nos EUA em 2021, mas não está aprovado no Japão a partir de abril de 2026.
Glaucoma esteroidal: Para aumento da pressão intraocular, use colírios hipotensores (análogos de prostaglandina, betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica, agonistas alfa-2) → inibidores da anidrase carbônica orais → infusão intravenosa de D-manitol em sequência 5).
Catarata esteroidal: O uso prolongado de esteroides (especialmente sistêmico) aumenta o risco de catarata subcapsular posterior. Crianças são mais suscetíveis que adultos. Acredita-se que repetir esteroides intraoculares 4-5 vezes leva quase certamente à progressão da catarata.
Administração errônea em uveíte infecciosa: Injeção sub-Tenon antes do controle da infecção é estritamente proibida, pois pode causar agravamento agudo.
Os glicocorticoides ligam-se ao receptor (GR) e suprimem a produção de citocinas inflamatórias, acalmando a inflamação intraocular. Suprimem a via de sinalização NF-κB e inibem amplamente a produção de citocinas inflamatórias como TNF-α, IL-1β e IL-6.
Mecanismo de aumento da pressão intraocular: Deposição de mucopolissacarídeos na malha trabecular devido aos esteroides e aumento da capacidade de ligação à água → aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso → aumento da pressão intraocular. Este é o principal mecanismo do glaucoma esteroidal. Em respondedores a esteroides, o aumento da pressão intraocular é observado 2-4 semanas após o início das gotas. O aumento da pressão intraocular após injeção depot pode persistir por 3-6 meses.
Fisiopatologia do edema macular cistóide: A CME associada à uveíte ocorre quando citocinas inflamatórias (principalmente VEGF e TNF-α) danificam as proteínas de junção das células endoteliais da retina (como ocludina e claudina), rompendo a barreira hematorretiniana (BHR)6). Os esteroides atuam por ambos os mecanismos: reconstrução da BHR e supressão da produção de citocinas inflamatórias.
Mecanismo depot: A triancinolona acetonida é uma formulação depot, liberada lentamente do local da injeção para proporcionar efeito duradouro (cerca de 3 meses). A dissolução lenta no tecido mantém uma concentração estável do fármaco.
Mecanismo do implante intravítreo: O implante de DEX (Ozurdex) contém 0,7 mg de dexametasona incorporada em um polímero biodegradável (copolímero de ácido polilático-co-glicólico), liberado de forma contínua por cerca de 4-6 meses. Nos primeiros 1-2 meses, há liberação em alta concentração, diminuindo gradualmente depois3).
Fluxo de tratamento tópico para uveíte anterior
Passo 1: Colírio de esteroide (escolher potência conforme grau de inflamação)
Passo 2: Midriáticos (ex.: Midrin P) para prevenir sinéquias posteriores
Passo 3: Se houver aumento da pressão intraocular, usar betabloqueadores e inibidores da anidrase carbônica (prostaglandinas e pilocarpina contraindicados)
Passo 4: Se controle insuficiente → esteroide sistêmico ou injeção sub-Tenon
Fluxo de tratamento tópico para segmento posterior
Injeção sub-Tenon posterior: Kenacort-A 40 mg/mL 0,5 mL (administrada pelo lado temporal inferior)
Indicações: Edema macular cistóide, opacidade vítrea difusa, inflamação do polo posterior
Implante intravítreo (refratário): Ozurdex 0,7 mg / Triancinolona 4 mg
Injeção supracoroidal (fase de pesquisa): Xipere 4 mg (não aprovado no país)
O SCS-TA (Xipere) foi aprovado nos EUA em 2021, mas até abril de 2026 não está aprovado no Japão. Com base nos bons resultados do estudo PEACHTREE 2), a evolução para aprovação nacional é aguardada.
O desenvolvimento de biossimilares do implante de dexametasona e implantes de longa duração está em andamento, com expectativa de redução de custos e melhoria do acesso ao tratamento. A identificação precoce de respondedores a esteroides (pacientes propensos a aumento da pressão intraocular) para seleção personalizada de medicamentos também está sendo pesquisada. O esclarecimento detalhado dos mecanismos de ruptura da barreira hematorretiniana na inflamação retiniana também deve levar ao desenvolvimento de terapias-alvo mais seletivas 6).
A combinação ideal de esteroides tópicos e terapia imunomoduladora sistêmica, a ordem de administração e os critérios de descontinuação continuam em estudo. A partir do acompanhamento de longo prazo do estudo MUST 7), recomenda-se a tomada de decisão considerando os riscos individuais de catarata e glaucoma do paciente ao escolher entre implante intravítreo e terapia sistêmica.
