Die lokale Steroidtherapie in der Augenheilkunde ist eine Behandlungsmethode, die bei Augenentzündungen, postoperativen Entzündungen, allergischer Konjunktivitis usw. hohe lokale Konzentrationen im Auge erreicht, während eine systemische Gabe vermieden wird. Es gibt fünf Wege: Augentropfen, subkonjunktivale Injektion, subtenonale Injektion, intrakamerale Injektion und intravitreale Injektion.
Die Indikationen sind breit gefächert: Uveitis (Iridozyklitis, hintere Uveitis, Panuveitis), postoperative Entzündungskontrolle nach Katarakt-, Glaukom- oder Vitrektomie-Operationen, Abstoßungsprophylaxe nach Hornhauttransplantation, allergische Konjunktivitis usw.
Lokale Therapie (Kortikosteroide)
Steroid-Augentropfen: Basistherapie der Entzündung des vorderen Augenabschnitts. Fluorometholon, Loteprednol, Prednisolon, Difluprednat.
Hintere Tenon-Kapsel-Injektion: Erstlinientherapie bei chronischer Entzündung des hinteren Augenabschnitts und Makulaödem. Kenacort-A 40 mg/mL 0,5 mL (nicht erstattungsfähig).
Intravitreales Implantat: Bei therapierefraktärer UME Ozurdex 0,7 mg (Wirkdauer ca. 4–6 Monate).
Medikamente zur Komplikationsbehandlung
Augeninnendrucksenkende Mittel: Behandlung des steroidinduzierten Glaukoms. Bevorzugt Betablocker, Carboanhydrasehemmer, Alpha-2-Agonisten. Bei Uveitis Prostaglandin-Analoga und Pilocarpin in der Regel vermeiden.
Mydriatika: Prävention von hinteren Synechien bei Vorderkammerentzündung. Mydrin M/P ist Standard.
Nichtsteroidale Antiphlogistika Augentropfen: Alternative nach Stabilisierung einer leichten Entzündung.
In einer internationalen Umfrage zur nichtinfektiösen Uveitis (53 Länder, 221 Teilnehmer) wurde bei allen vor Beginn einer systemischen immunmodulatorischen Therapie ein Screening durchgeführt1). Lokale Kortikosteroide sind je nach Entzündungsort und -schwere eine ergänzende Option zur systemischen Therapie.
Die wichtigsten klinischen Befunde zur Bestimmung der Indikation einer lokalen Steroidtherapie sind nachfolgend aufgeführt.
| Befund | Details |
|---|---|
| Hornhautendothelbeschläge (KP) | Fein bis talgartig (Sarkoidose, Tuberkulose) |
| Vorderkammerflare und -zellen | Bewertung nach SUN-Kriterien von 1+ bis 4+ |
| Hintere Synechien | Vorbeugung und Lösung durch Mydriatika |
| Glaskörpertrübungen | Indikator für intermediäre oder posteriore Uveitis |
| Zystoides Makulaödem (CME) | Beurteilung mittels OCT. Gute Indikation für hintere Tenon-Kapsel-Injektion |
| Sekundärglaukom | Augeninnendruckerhöhung → drucksenkende Augentropfen (Vorsicht bei der Medikamentenauswahl) |
Die Uveitis wird je nach Lokalisation in anteriore, intermediäre, posteriore und Panuveitis eingeteilt. Die Wahl der topischen Therapie hängt von dieser Klassifikation und dem Entzündungsgrad ab. Das zystoide Makulaödem (CME) ist die Hauptursache für Sehverschlechterung bei Uveitis, gekennzeichnet durch Flüssigkeitsansammlung in der Makula und Zystenbildung in der inneren Körnerschicht 6).
Bei starker Entzündung in der Vorderkammer kann es zu hinteren Synechien (Verwachsung der Iris mit der Linsenvorderfläche) kommen. Mydriatika entspannen den Ziliarmuskel und den Pupillenschließmuskel und verhindern bzw. lösen diese Verwachsungen. Bei Morbus Behçet wird Tropicamid (Mydrin M) 1- bis 3-mal täglich, bei Harada-Krankheit Mydrin P einmal täglich abends als Augentropfen verordnet.
Die Indikationen für die topische Steroidtherapie werden in infektiöse und nicht-infektiöse Uveitis unterteilt.
Hauptursachen der nichtinfektiösen Uveitis:
Hauptursachen der infektiösen Uveitis:
Bei infektiöser Uveitis besteht bei alleiniger Gabe von Steroiden ohne ausreichende Kontrolle der Infektion die Gefahr einer Verschlimmerung der Infektion. Daher ist es grundsätzlich Priorität, die Ursache zu behandeln.
Vor Beginn einer lokalen Steroidtherapie ist der Ausschluss einer infektiösen Uveitis unerlässlich. Bei einem Übergang zu einer systemischen immunmodulatorischen Therapie wurde in einer internationalen Umfrage bei allen Fällen ein Screening durchgeführt 1). Die Entzündungsintensität wird anhand der Klassifikation der SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Arbeitsgruppe bewertet.
Beispiele für Screening bei Erwägung einer systemischen immunmodulatorischen Therapie:
Die Beurteilung der Entzündungsintensität basiert auf der Spaltlampenuntersuchung, wobei Vorderkammer-Flare und -Zellen semiquantitativ nach SUN-Kriterien bewertet werden. Bei Makulaödem des hinteren Augenabschnitts ist die OCT obligatorisch, mit der die zentrale Netzhautdicke (CST) quantitativ gemessen wird, um die Indikation und Wirksamkeit von subtenonalen und intravitrealen Injektionen zu beurteilen 5).
Nach Ausschluss einer infektiösen Ursache wird der Verabreichungsweg je nach Entzündungsort (vorderer, mittlerer oder hinterer Abschnitt) und Schweregrad gewählt.
Die alleinige Gabe von Steroiden vor der Infektionskontrolle bei infektiöser Uveitis ist gefährlich, da sie zu einer akuten Verschlechterung führen kann; sie ist grundsätzlich kontraindiziert. Insbesondere die hintere subtenonale Injektion kann bei infektiöser Uveitis zu einer raschen Verschlechterung führen. Es ist wichtig, die Injektion nach Kontrolle der Infektion zu verzögern oder gleichzeitig Antibiotika zu verabreichen.
Dies ist die Erstlinientherapie bei Entzündungen des vorderen Augenabschnitts. In aufsteigender Wirkstärke: Fluorometholon → Loteprednol → Rimexolon → Prednisolon → Difluprednat.
| Medikamentenname | Konzentration | Eigenschaften/Anwendung | Hauptnebenwirkungen |
|---|---|---|---|
| Fluorometholon (FML) | 0,1; 0,02 % | Bei leichter Entzündung | Augeninnendruckerhöhung (gering) |
| Loteprednol (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1 % | Risiko eines niedrigen Augeninnendrucks | Augeninnendruckerhöhung (gering) |
| Prednisolon (Pred Forte) | 0,12, 1 % | Standardbehandlung intraokularer Entzündungen | Katarakt, Augeninnendruckerhöhung |
| Difluprednat (Durezol) | 0,05 % | Stark. Schwere Fälle | Katarakt, Augeninnendruckerhöhung |
Beispiel einer lokalen Behandlung bei Morbus Behçet: Rinderon Augentropfen (0,1 %) 4-6 mal täglich, Midrin M 1-3 mal täglich. Beispiel einer Behandlung bei Harada-Krankheit: Rinderon Augentropfen (0,1 %) 3 mal täglich, Midrin P 1 mal täglich abends.
Eine schrittweise Reduzierung lokaler Steroide (Augentropfen) ist nicht zwingend erforderlich. Bei einer Behandlungsdauer von weniger als 3-4 Wochen ist unabhängig von der Dosis keine Reduzierung erforderlich. Bei Anwendung über 3-4 Wochen hinaus wird eine schrittweise Dosisreduktion empfohlen.
Wird als Pulstherapie bei akuter Entzündung eingesetzt.
Dies ist der erste Eingriff zur Kontrolle chronischer Entzündungen des hinteren Augenabschnitts und eignet sich gut für Makulaödem, Netzhautvaskulitis mit Glaskörpertrübungen usw. Besonders wirksam bei zystoidem Makulaödem und diffusen Glaskörpertrübungen.
Verwendete Medikamente und Rezeptbeispiele:
Wirkungseigenschaften:
Wichtige Punkte der Technik:
Alternative Technik mit scharfer Nadel: Eine etwas dickere scharfe Nadel (ca. 25 G) kann vom inferotemporalen Fornix aus verwendet werden. Vorteile: weniger Blutungen und Schmerzen, kürzere Injektionszeit und nahezu kein Medikamentenrückfluss.
Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen:
Stufenweise Eskalationsrichtlinie (gemäß den Uveitis-Behandlungsleitlinien) 5):
Bei einer hinteren Tenon-Kapsel-Injektion von Triamcinolonacetonid (Kenacort-A) tritt der Wirkungshöhepunkt etwa 1 Monat nach der Injektion ein, und eine Wirksamkeit von etwa 3 Monaten kann erwartet werden. Das Medikament verbleibt 3 Monate unter der Tenon-Kapsel, aber gleichzeitig bestehen auch Risiken für Nebenwirkungen wie Katarakt und erhöhter Augeninnendruck fort. Bei mehrfacher Verabreichung wird ein Abstand von mindestens 2 Monaten empfohlen.
Bei refraktärem uveitischem Makulaödem (UME) wird die intravitreale Steroidgabe gewählt.
| Medikament | Dosis/Dauer | Wichtigste Evidenz |
|---|---|---|
| Triamcinolon (Maquaid) | 4 mg, etwa 3 Monate | Sehverbesserung etwa 50%, Katarakt nach 4-5 Injektionen nahezu sicher, Augeninnendruckerhöhung 20-45% |
| Dexamethason-Implantat (Ozurdex) | 0,7 mg, etwa 4-6 Monate | Fan 2023 Metaanalyse: BCVA 6 Monate -0,24 logMAR, CMT 6 Monate -140,25 μm, IOD-Anstieg 13,6%, Kataraktbildung 5,4%3) |
| Fluocinolon (Iluvien) | 0,19 mg, etwa 36 Monate | Kataraktoperation 73,8%, Glaukomoperation 11,9% (hohes Langzeitrisiko) |
| Fluocinolon (Retisert) | 0,59 mg, etwa 30 Monate | Kataraktoperation >90 %, Glaukomoperation 40 % (sehr hohes Langzeitrisiko) |
In der MUST-Studie (Multicenter Uveitis Steroid Treatment) wurde das intravitreale Fluocinolon-Implantat direkt mit der systemischen immunmodulatorischen Therapie verglichen. Es gab keinen Unterschied in den langfristigen Sehergebnissen zwischen den Gruppen, aber die Implantatgruppe hatte signifikant höhere Raten von Katarakt- und Glaukomoperationen7).
In der POINT-Studie wurden periokuläres Triamcinolon (PTA), intravitreales Triamcinolon (ITA) und intravitreales DEX-Implantat (IDI) direkt verglichen; die Reduktionsraten der fovealen Netzhautdicke betrugen 23 %, 39 % bzw. 46 %8). Die HURON-Studie bestätigte eine signifikante Abnahme der fovealen Netzhautdicke und eine Verbesserung der Glaskörpertrübung nach 8 Wochen mit Ozurdex4).
Ozurdex (intravitreales Dexamethason-Implantat) ist für das diabetische Makulaödem und das Makulaödem aufgrund eines Netzhautvenenverschlusses von der Krankenkasse abgedeckt. Allerdings ist die Indikation für das uveitische Makulaödem ab April 2026 nicht erstattungsfähig. Bitte konsultieren Sie Ihren behandelnden Arzt.
Dies ist ein neuer Weg zur direkten Verabreichung von Medikamenten in den suprachoroidalen Raum (SCS; potenzieller Raum zwischen Aderhaut und Sklera). In Tierstudien war die Medikamentenexposition im hinteren Augenabschnitt 12-mal höher als bei intravitrealer Verabreichung, während die Exposition im vorderen Abschnitt um 96 % reduziert war2).
PEACHTREE-Studie (Phase III): In der SCS-TA 4-mg-Gruppe erreichten 46,9 % der Patienten nach 24 Wochen eine BCVA-Verbesserung von mindestens 15 Buchstaben (Scheinbehandlungsgruppe 15,6 %, p<0,001), und die mittlere Abnahme der fovealen Netzhautdicke betrug 152,6 μm gegenüber 17,9 μm (p<0,001)2).
MAGNOLIA-Verlängerungsstudie: 50 % der SCS-TA-Gruppe benötigten nach der zweiten Injektion bis zu 9 Monate lang keine Rescue-Therapie2).
In den USA 2021 zugelassen, aber in Japan ab April 2026 nicht zugelassen.
Steroidglaukom : Bei erhöhtem Augeninnendruck nacheinander drucksenkende Augentropfen (Prostaglandine, Betablocker, Carboanhydrasehemmer, Alpha-2-Agonisten), dann orale Carboanhydrasehemmer, dann D-Mannitol intravenöse Infusion verwenden5).
Steroidkatarakt : Langfristige Steroidanwendung (insbesondere systemisch) erhöht das Risiko einer hinteren subkapsulären Katarakt. Bei Kindern tritt sie häufiger auf als bei Erwachsenen. Bei 4-5-maliger Wiederholung intraokularer Steroide ist das Fortschreiten der Katarakt nahezu sicher.
Fehlverabreichung bei infektiöser Uveitis : Eine subtenonale Injektion vor der Infektionskontrolle ist aufgrund der Gefahr einer akuten Verschlechterung streng kontraindiziert.
Glukokortikoide binden an den Rezeptor (GR) und unterdrücken die Produktion von Entzündungszytokinen, wodurch die intraokulare Entzündung reduziert wird. Sie hemmen den NF-κB-Signalweg und unterdrücken weitgehend die Produktion von Entzündungszytokinen wie TNF-α, IL-1β und IL-6.
Mechanismus des erhöhten Augeninnendrucks : Steroidbedingte Ablagerung von Mukopolysacchariden im Trabekelwerk und erhöhte Wasserbindungsfähigkeit → erhöhter Abflusswiderstand des Kammerwassers → erhöhter Augeninnendruck. Dies ist der Hauptmechanismus des Steroidglaukoms. Bei Steroid-Respondern tritt der Druckanstieg 2–4 Wochen nach Beginn der Tropftherapie auf. Nach einer Depot-Injektion kann der Druckanstieg 3–6 Monate anhalten.
Pathophysiologie des zystoiden Makulaödems : Das mit Uveitis assoziierte CME entsteht, wenn Entzündungszytokine (hauptsächlich VEGF und TNF-α) die Verbindungsproteine (Occludin, Claudin usw.) der retinalen Gefäßendothelzellen schädigen und die Blut-Retina-Schranke (BRB) zerstören6). Steroide wirken sowohl durch Wiederherstellung der BRB als auch durch Unterdrückung der Produktion von Entzündungszytokinen.
Mechanismus der Depotform : Triamcinolonacetonid ist eine Depotformulierung, die durch langsame Freisetzung aus der Injektionsstelle eine lang anhaltende Wirkung (ca. 3 Monate) erzielt. Die langsame Auflösung im Gewebe sorgt für eine stabile Arzneimittelkonzentration.
Mechanismus des intravitrealen Implantats : Das DEX-Implantat (Ozurdex) enthält 0,7 mg Dexamethason, eingebettet in ein bioabbaubares Polymer (Poly(milchsäure-co-glykolsäure)), und setzt es kontinuierlich über etwa 4–6 Monate frei. In den ersten 1–2 Monaten erfolgt eine hohe Freisetzung, danach nimmt sie allmählich ab3).
Lokaler Behandlungsablauf bei anteriorer Uveitis
Schritt 1 : Steroid-Augentropfen (Wahl der Stärke je nach Entzündungsgrad)
Schritt 2 : Mydriatika (Mydrin P usw.) zur Vorbeugung von hinteren Synechien der Iris
Schritt 3 : Bei erhöhtem Augeninnendruck Betablocker, Carboanhydrasehemmer (Prostaglandine und Pilocarpin kontraindiziert)
Schritt 4 : Unzureichende Kontrolle → systemische Steroide oder subtenonale Injektion
Lokaler Behandlungsablauf für den hinteren Augenabschnitt
Posteriore Tenon-Kapsel-Injektion: Kenacort-A 40 mg/ml 0,5 ml (von temporal unten verabreicht)
Indikationen: Zystoides Makulaödem, diffuse Glaskörpertrübung, Entzündung des hinteren Pols
Intravitreales Implantat (therapieresistent): Ozurdex 0,7 mg / Triamcinolon 4 mg
Suprachoroidale Injektion (Forschungsstadium): Xipere 4 mg (in Japan nicht zugelassen)
SCS-TA (Xipere) wurde 2021 in den USA zugelassen, ist aber Stand April 2026 in Japan nicht zugelassen. Angesichts der guten Ergebnisse der PEACHTREE-Studie2) wird die Entwicklung hin zu einer nationalen Zulassung aufmerksam verfolgt.
Die Entwicklung von Biosimilars des Dexamethason-Implantats und von langwirksamen Implantaten schreitet voran, was eine Senkung der Behandlungskosten und eine Verbesserung des Zugangs zur Behandlung erwarten lässt. Auch die personalisierte Medikamentenauswahl durch frühzeitige Identifizierung von Steroid-Respondern (Patienten, die zu einem Anstieg des Augeninnendrucks neigen) wird erforscht. Durch die Aufklärung der detaillierten Mechanismen der Blut-Retina-Schranken-Störung bei Netzhautentzündung wird auch die Entwicklung gezielterer Therapien erwartet6).
Die optimale Kombination, Verabreichungsreihenfolge und Absetz-Kriterien von lokalen Steroiden und systemischer Immunmodulation werden weiterhin untersucht. Die Langzeitnachbeobachtung der MUST-Studie7) empfiehlt, bei der Wahl zwischen intravitrealem Implantat und systemischer Behandlung die individuellen Katarakt- und Glaukomrisiken des Patienten zu berücksichtigen.
