La terapia tópica con esteroides oculares es un tratamiento que logra altas concentraciones oculares locales mientras se evita la administración sistémica para la inflamación ocular, inflamación postoperatoria, conjuntivitis alérgica, etc. Existen cinco vías: gotas, inyección subconjuntival, inyección subtenoniana, inyección intracameral e inyección intravítrea.
Las indicaciones son amplias e incluyen uveítis (iridociclitis, uveítis posterior, panuveítis), control de la inflamación postoperatoria después de cirugía de cataratas, glaucoma y vitrectomía, prevención del rechazo después de trasplante de córnea y conjuntivitis alérgica.
Terapia tópica con esteroides
Gotas oftálmicas de esteroides: Tratamiento básico de la inflamación del segmento anterior. Incluyen fluorometolona, loteprednol, prednisolona y difluprednato.
Inyección subtenoniana posterior: Primera línea para inflamación crónica del segmento posterior y edema macular. Kenacort-A 40 mg/mL 0.5 mL (uso fuera de indicación en algunos países).
Implante intravítreo: Para edema macular uveítico (UME) refractario, Ozurdex 0.7 mg (duración aproximada de 4 a 6 meses).
Medicamentos para complicaciones
Hipotensores oculares: Para glaucoma esteroideo. Se prefieren betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica y agonistas alfa-2. En uveítis, se evitan generalmente los análogos de prostaglandinas y la pilocarpina.
Midriáticos: Para prevenir sinequias posteriores durante la inflamación de la cámara anterior. Mydrin M/P es el estándar.
Gotas antiinflamatorias no esteroideas: Alternativa después de que la inflamación se haya estabilizado.
Una encuesta internacional sobre uveítis no infecciosa (53 países, 221 participantes) encontró que todos los pacientes se sometieron a cribado antes de iniciar la terapia inmunomoduladora sistémica 1). Los esteroides tópicos pueden complementar el tratamiento sistémico según la localización y gravedad de la inflamación.
A continuación se muestran los principales hallazgos clínicos para determinar la indicación de la terapia tópica con esteroides.
| Hallazgo | Detalles |
|---|---|
| Precipitados queráticos (KP) | Finos a en grasa de carnero (sarcoidosis, tuberculosis) |
| Flare y células en cámara anterior | Evaluado de 1+ a 4+ según criterios SUN |
| Sinequias posteriores | Prevenir o romper con midriáticos |
| Opacidad vítrea | Indicador de uveítis intermedia y posterior |
| Edema macular quístico (CME) | Evaluado por OCT. Buena indicación para inyección subtenoniana posterior |
| Glaucoma secundario | Elevación de la presión intraocular → colirios hipotensores (elegir con cuidado) |
La uveítis se clasifica según la ubicación en anterior, intermedia, posterior y panuveítis. La elección del tratamiento tópico depende de esta clasificación y del grado de inflamación. El edema macular quístico (CME) es una causa principal de pérdida de visión en la uveítis, caracterizado por acumulación de líquido en la mácula y formación de quistes en la capa nuclear interna6).
Cuando se produce una inflamación intensa en la cámara anterior, el iris puede adherirse a la superficie anterior del cristalino, causando sinequias posteriores. Los midriáticos relajan el músculo ciliar y el esfínter pupilar, previniendo o rompiendo estas adherencias. En la enfermedad de Behçet, se prescribe tropicamida (Mydrin M) 1-3 veces al día; en la enfermedad de Harada, Mydrin P una vez al día por la noche como ejemplo.
Las indicaciones de la terapia tópica con esteroides se dividen ampliamente en uveítis infecciosa y no infecciosa.
Principales causas de uveítis no infecciosa:
Principales causas de uveítis infecciosa:
En la uveítis infecciosa, la administración de esteroides solos sin controlar adecuadamente la infección puede empeorarla. Por lo tanto, el principio es priorizar el tratamiento de la causa subyacente.
Antes de iniciar la terapia tópica con esteroides, es esencial descartar la uveítis infecciosa. Al proceder a la terapia inmunomoduladora sistémica, se realizó un cribado en todos los casos en una encuesta internacional 1). La intensidad de la inflamación se evalúa según la clasificación del grupo de trabajo SUN (Estandarización de la Nomenclatura de Uveítis).
Ejemplos de cribado al considerar terapia inmunomoduladora sistémica:
La evaluación de la intensidad de la inflamación se realiza principalmente mediante examen con lámpara de hendidura, evaluando semicuantitativamente el flare y el recuento celular de la cámara anterior según los criterios SUN. Para el edema macular del segmento posterior, la OCT es esencial, y se mide cuantitativamente el grosor retiniano central (CST) para determinar la indicación de inyección subtenoniana o intravítrea y evaluar la respuesta al tratamiento 5).
Después de excluir causas infecciosas, se selecciona la vía de administración según el sitio de inflamación (anterior, intermedia o posterior) y la gravedad.
La monoterapia con esteroides antes de controlar la infección en la uveítis infecciosa conlleva riesgo de exacerbación rápida y está generalmente contraindicada. En particular, la inyección subtenoniana posterior puede causar un empeoramiento rápido si se realiza en uveítis infecciosa. Es importante retrasar la inyección hasta después del control de la infección, o administrar antibióticos simultáneamente.
Tratamiento de primera línea para la inflamación del segmento anterior. En orden creciente de potencia: fluorometolona → loteprednol → rimexolona → prednisolona → difluprednato.
| Nombre del fármaco | Concentración | Características/Usos | Principales efectos secundarios |
|---|---|---|---|
| Fluorometolona (FML) | 0.1, 0.02% | Para inflamación leve | Aumento de la presión intraocular (bajo) |
| Loteprednol (Lotemax) | 0.2, 0.5, 1% | Riesgo de presión intraocular baja | Aumento de la presión intraocular (bajo) |
| Prednisolona (Pred Forte) | 0.12, 1% | Tratamiento estándar para la inflamación intraocular | Cataratas, aumento de la presión intraocular |
| Difluprednato (Durezol) | 0.05% | Potente; para casos graves | Cataratas, aumento de la presión intraocular |
Ejemplo de tratamiento tópico para la enfermedad de Behçet: gotas oftálmicas de Rinderon (0.1%) 4-6 veces al día, Mydrin M 1-3 veces al día. Ejemplo para la enfermedad de Harada: gotas oftálmicas de Rinderon (0.1%) 3 veces al día, Mydrin P una vez por la noche.
La reducción gradual de los esteroides tópicos (gotas oftálmicas) no es obligatoria. Si la duración del tratamiento es inferior a 3-4 semanas, no es necesaria la reducción independientemente de la dosis. Si se usa durante más de 3-4 semanas, se recomienda una reducción gradual de la dosis.
Se utiliza como terapia de pulso para la inflamación aguda.
Este es el primer procedimiento realizado para controlar la inflamación crónica del segmento posterior, y está bien indicado para opacidades vítreas asociadas con edema macular y vasculitis retiniana. Es particularmente eficaz para el edema macular quístico y la opacidad vítrea difusa.
Medicamentos y ejemplos de prescripción:
Características del efecto:
Puntos clave del procedimiento:
Técnica alternativa con aguja afilada: También se puede usar una aguja afilada un poco más gruesa de aproximadamente 25 G desde el fondo de saco inferotemporal. Las ventajas incluyen menos sangrado y dolor, menor tiempo de inyección y casi ningún reflujo del fármaco.
Efectos secundarios y precauciones:
Pautas de escalonamiento gradual (basadas en las guías de tratamiento de uveítis) 5):
Para la inyección subtenoniana posterior de triamcinolona acetonida (Kenacort-A), el pico de efecto ocurre aproximadamente 1 mes después de la inyección, y se puede esperar eficacia durante unos 3 meses. El fármaco permanece en el espacio subtenoniano durante 3 meses, pero los riesgos de efectos secundarios como cataratas y aumento de la presión intraocular también persisten. Cuando se realizan múltiples inyecciones, se recomienda espaciarlas al menos 2 meses.
La administración intravítrea de esteroides se selecciona para el edema macular uveítico (UME) refractario.
| Fármaco | Dosis/Duración | Evidencia principal |
|---|---|---|
| Triamcinolona (MacuAid) | 4 mg, aproximadamente 3 meses | Mejoría visual aproximadamente 50%, catarata casi segura después de 4-5 inyecciones, aumento de PIO 20-45% |
| Implante de dexametasona (Ozurdex) | 0.7 mg, aproximadamente 4-6 meses | Metanálisis de Fan 2023: BCVA a 6 meses -0.24 logMAR, CMT a 6 meses -140.25 μm, aumento de PIO 13.6%, formación de cataratas 5.4%3) |
| Fluocinolona (Iluvien) | 0.19 mg, aproximadamente 36 meses | Cirugía de cataratas 73.8%, cirugía de glaucoma 11.9% (alto riesgo a largo plazo) |
| Fluocinolona (Retisert) | 0.59 mg, aproximadamente 30 meses | Cirugía de cataratas >90%, cirugía de glaucoma 40% (riesgo muy alto a largo plazo) |
El ensayo MUST (Multicenter Uveitis Steroid Treatment) comparó directamente el implante intravítreo de fluocinolona con la terapia inmunomoduladora sistémica y no encontró diferencias en los resultados visuales a largo plazo entre ambos grupos, pero el grupo de implante tuvo tasas significativamente más altas de cirugía de cataratas y glaucoma 7).
El ensayo POINT comparó directamente triamcinolona periocular (PTA), triamcinolona intravítrea (ITA) e implante intravítreo de DEX (IDI), con reducciones del grosor foveal central del 23%, 39% y 46%, respectivamente 8). El ensayo HURON confirmó una reducción significativa del grosor foveal central y mejoría de la opacidad vítrea a las 8 semanas con Ozurdex 4).
Ozurdex (implante intravítreo de dexametasona) está cubierto por el seguro para el edema macular diabético y el edema macular debido a la oclusión de la vena retiniana. Sin embargo, a partir de abril de 2026, no está cubierto para el edema macular uveítico. Consulte con su médico.
El espacio suprachoroidal (SCS; el espacio potencial entre la coroides y la esclerótica) es una nueva vía para la administración directa de fármacos. En estudios con animales, la exposición del fármaco al segmento posterior fue 12 veces mayor en comparación con la administración intravítrea, mientras que la exposición al segmento anterior se redujo en un 96% 2).
Ensayo PEACHTREE (Fase III): En el grupo de SCS-TA 4 mg, el 46.9% de los pacientes logró una mejora de ≥15 letras en la BCVA a las 24 semanas (grupo simulado 15.6%, p<0.001), y la reducción media del grosor foveal central fue de 152.6 μm frente a 17.9 μm (p<0.001) 2).
Ensayo de extensión MAGNOLIA: El 50% del grupo SCS-TA no requirió terapia de rescate hasta 9 meses después de la segunda inyección 2).
Fue aprobado en EE. UU. en 2021, pero a partir de abril de 2026 aún no está aprobado en Japón.
Glaucoma esteroideo: Para la presión intraocular elevada, use gotas oftálmicas hipotensoras (análogos de prostaglandinas, betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica, agonistas alfa-2) → inhibidores de la anhidrasa carbónica orales → infusión intravenosa de D-manitol en ese orden 5).
Catarata esteroidea: El uso prolongado de esteroides (especialmente sistémico) aumenta el riesgo de catarata subcapsular posterior. Los niños son más susceptibles que los adultos. Repetir los esteroides intraoculares 4-5 veces casi con certeza conduce a la progresión de la catarata.
Administración inadvertida en uveítis infecciosa: La inyección subtenoniana antes del control de la infección está estrictamente prohibida, ya que puede causar una exacerbación rápida.
Los glucocorticoides se unen a los receptores (GR) y suprimen la inflamación intraocular al inhibir la producción de citocinas inflamatorias. Suprimen la vía de señalización NF-κB e inhiben ampliamente la producción de citocinas inflamatorias como TNF-α, IL-1β e IL-6.
Mecanismo de elevación de la presión intraocular: Depósito de mucopolisacáridos inducido por esteroides en la malla trabecular y aumento de la capacidad de unión al agua → aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso → elevación de la presión intraocular. Este es el mecanismo principal del glaucoma inducido por esteroides. En los respondedores a esteroides, la elevación de la presión intraocular se observa 2–4 semanas después de iniciar las gotas. La elevación de la presión intraocular después de la inyección de depósito puede persistir durante 3–6 meses.
Fisiopatología del edema macular quístico: El CME asociado a uveítis se desarrolla cuando las citocinas inflamatorias (principalmente VEGF y TNF-α) dañan las proteínas de unión de las células endoteliales vasculares de la retina (ocludina, claudina, etc.) y alteran la barrera hematorretiniana (BHR)6). Los esteroides son efectivos a través de ambos mecanismos: restauración de la BHR y supresión de la producción de citocinas inflamatorias.
Mecanismo de la formulación de depósito: El acetónido de triamcinolona es una formulación de depósito que proporciona efectos a largo plazo (aproximadamente 3 meses) mediante liberación sostenida desde el sitio de inyección. La disolución lenta en el tejido mantiene una concentración estable del fármaco.
Mecanismo del implante intravítreo: El implante de DEX (Ozurdex) contiene 0.7 mg de dexametasona incorporada en un polímero biodegradable (ácido poliláctico-co-glicólico) y se libera de forma continua durante aproximadamente 4–6 meses. Muestra un patrón de liberación de alta concentración en los primeros 1–2 meses, seguido de una disminución gradual3).
Flujo de tratamiento local para uveítis anterior
Paso 1: Gotas oftálmicas de esteroides (seleccionar potencia según la gravedad de la inflamación)
Paso 2: Agentes midriáticos (p. ej., Mydrin P) para prevenir sinequias posteriores
Paso 3: Si la presión intraocular aumenta, usar betabloqueantes e inhibidores de la anhidrasa carbónica (los análogos de prostaglandinas y la pilocarpina están contraindicados)
Paso 4: Si el control es insuficiente → esteroides sistémicos o inyección subtenoniana
Flujo de tratamiento local para el segmento posterior
Inyección subtenoniana posterior: Kenacort-A 40 mg/mL 0.5 mL (administrada desde el lado inferotemporal)
Indicaciones: Edema macular quístico, opacidad vítrea difusa, inflamación del polo posterior
Implante intravítreo (casos refractarios): Ozurdex 0.7 mg / Triamcinolona 4 mg
Inyección suprachoroidal (en fase de investigación): Xipere 4 mg (no aprobado en Japón)
SCS-TA (Xipere) fue aprobado en Estados Unidos en 2021, pero a abril de 2026 no está aprobado en Japón. Basándose en los buenos resultados del ensayo PEACHTREE 2), se sigue con atención el progreso hacia la aprobación nacional.
El desarrollo de biosimilares del implante de dexametasona y de implantes de acción prolongada está avanzando, con expectativas de reducción de costos y mejora del acceso al tratamiento. También se investiga la selección personalizada de fármacos mediante la identificación temprana de respondedores a esteroides (pacientes propensos a la elevación de la presión intraocular). Se espera que la elucidación detallada de los mecanismos de alteración de la barrera hematorretiniana en la inflamación retiniana conduzca al desarrollo de terapias dirigidas más selectivas 6).
La combinación óptima, el orden de administración y los criterios de suspensión de los esteroides locales y la terapia inmunomoduladora sistémica continúan en estudio. A partir del seguimiento a largo plazo del ensayo MUST 7), se recomienda que la elección entre implantes intravítreos y tratamiento sistémico considere los riesgos individuales de cataratas y glaucoma del paciente.
