नेत्र स्थानीय स्टेरॉयड चिकित्सा एक उपचार है जो नेत्र सूजन, पोस्टऑपरेटिव सूजन, एलर्जिक नेत्रश्लेष्मलाशोथ आदि के लिए प्रणालीगत प्रशासन से बचते हुए उच्च नेत्र स्थानीय सांद्रता प्राप्त कर सकता है। पाँच मार्ग हैं: आई ड्रॉप, सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन, सबटेनन इंजेक्शन, इंट्राकैमरल इंजेक्शन और इंट्राविट्रियल इंजेक्शन।
संकेत व्यापक हैं: यूवाइटिस (इरिडोसाइक्लाइटिस, पश्च यूवाइटिस, पैनुवाइटिस) के अलावा, मोतियाबिंद, ग्लूकोमा, विट्रेक्टॉमी के बाद पोस्टऑपरेटिव सूजन नियंत्रण, कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद अस्वीकृति की रोकथाम, एलर्जिक नेत्रश्लेष्मलाशोथ आदि शामिल हैं।
स्थानीय उपचार दवाएं (स्टेरॉयड)
स्टेरॉयड आई ड्रॉप : पूर्वकाल खंड सूजन का मूल उपचार। फ्लुओरोमेथोलोन, लोटेप्रेडनोल, प्रेडनिसोलोन, डिफ्लुप्रेडनेट।
पश्च टेनॉन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन : पश्च खंड की पुरानी सूजन और मैक्यूलर एडिमा में प्रथम पंक्ति। केनाकॉर्ट-ए 40 mg/mL 0.5 mL (बीमा कवरेज से बाहर)।
इंट्राविट्रियल इम्प्लांट : दुर्दम्य UME के लिए Ozurdex 0.7 mg (लगभग 4-6 महीने तक प्रभावी)।
जटिलता प्रबंधन दवाएं
अंतर्नेत्र दाब कम करने वाली दवाएं : स्टेरॉयड-प्रेरित ग्लूकोमा का प्रबंधन। बीटा-ब्लॉकर्स, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर, अल्फा-2 एगोनिस्ट को प्राथमिकता दें। यूवाइटिस में प्रोस्टाग्लैंडीन एनालॉग्स और पाइलोकार्पिन से सामान्यतः बचें।
पुतली फैलाने वाली दवाएं : पूर्वकाल कक्ष सूजन के दौरान पश्च सिनेशिया की रोकथाम। मिड्रिन M/P मानक है।
नॉन-स्टेरॉयडल एंटी-इंफ्लेमेटरी आई ड्रॉप : हल्की सूजन स्थिर होने के बाद वैकल्पिक दवा।
गैर-संक्रामक यूवाइटिस के अंतर्राष्ट्रीय सर्वेक्षण (53 देशों के 221 प्रतिभागी) में, प्रणालीगत इम्यूनोमॉड्यूलेटरी थेरेपी शुरू करने से पहले सभी ने स्क्रीनिंग कराई थी1)। स्थानीय स्टेरॉयड, सूजन के स्थान और गंभीरता के अनुसार प्रणालीगत उपचार के पूरक विकल्प हैं।
स्थानीय स्टेरॉयड थेरेपी के संकेत निर्धारित करने के लिए मुख्य नैदानिक निष्कर्ष नीचे दिए गए हैं।
| निष्कर्ष | विवरण |
|---|---|
| कॉर्निया के पीछे जमाव (KP) | सूक्ष्म से लेकर चर्बी जैसा (सारकॉइडोसिस, तपेदिक) |
| पूर्वकाल कक्ष में फ्लेयर और कोशिकाएं | SUN मानदंडों के अनुसार 1+ से 4+ तक मूल्यांकन |
| पश्च सिनेशिया (आइरिस का लेंस से चिपकना) | पुतली फैलाने वाली दवाओं से रोकथाम और पृथक्करण |
| कांच का धुंधलापन (विट्रियस ओपेसिटी) | मध्यवर्ती या पश्च यूवाइटिस का संकेतक |
| सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) | OCT द्वारा मूल्यांकन। पश्च टेनॉन सब-कैप्सुलर इंजेक्शन के लिए अच्छा संकेत |
| द्वितीयक ग्लूकोमा | आंख के दबाव में वृद्धि → दबाव कम करने वाली बूंदें (दवा चयन में सावधानी) |
यूवाइटिस को स्थान के अनुसार पूर्वकाल, मध्यवर्ती, पश्च और पैन-यूवाइटिस में वर्गीकृत किया जाता है। स्थानीय उपचार का चयन इस वर्गीकरण और सूजन की गंभीरता पर निर्भर करता है। सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) यूवाइटिस में दृष्टि हानि का प्रमुख कारण है, जिसमें मैक्युला में द्रव संचय और आंतरिक नाभिकीय परत में सिस्ट बनते हैं 6)।
जब पूर्वकाल कक्ष में गंभीर सूजन होती है, तो आइरिस लेंस की सामने की सतह से चिपक सकती है, जिसे पश्च सिनेशिया कहते हैं। पुतली फैलाने वाली दवाएं सिलिअरी मांसपेशी और प्यूपिलरी स्फिंक्टर को शिथिल करती हैं, जिससे यह चिपकना रुकता है और अलग होता है। बेहसेट रोग में ट्रोपिकामाइड (मिड्रिन M) दिन में 1-3 बार, और हारदा रोग में मिड्रिन P रात में एक बार आंखों की बूंदों के रूप में दी जाती है।
स्टेरॉयड स्थानीय चिकित्सा के संकेत संक्रामक और गैर-संक्रामक यूवाइटिस में विभाजित हैं।
गैर-संक्रामक यूवाइटिस के प्रमुख कारण:
संक्रामक यूवाइटिस के प्रमुख कारण:
संक्रामक यूवाइटिस में, संक्रमण को पर्याप्त रूप से नियंत्रित किए बिना अकेले स्टेरॉयड देने से संक्रमण बढ़ने का खतरा होता है, इसलिए कारण का उपचार प्राथमिकता देना सिद्धांत है।
स्टेरॉयड स्थानीय चिकित्सा शुरू करने से पहले संक्रामक यूवाइटिस को बाहर करना अनिवार्य है। प्रणालीगत इम्यूनोमॉड्यूलेटरी थेरेपी की ओर बढ़ने पर, अंतर्राष्ट्रीय सर्वेक्षण में सभी मामलों में स्क्रीनिंग की गई थी 1)। सूजन की तीव्रता का मूल्यांकन SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) कार्य समूह के वर्गीकरण के आधार पर किया जाता है।
प्रणालीगत इम्यूनोमॉड्यूलेटरी थेरेपी पर विचार करते समय स्क्रीनिंग के उदाहरण:
सूजन की तीव्रता का आकलन स्लिट लैंप परीक्षा पर आधारित है, जिसमें पूर्वकाल कक्ष फ्लेयर और कोशिकाओं का SUN मानदंडों के अनुसार अर्ध-मात्रात्मक मूल्यांकन किया जाता है। पश्च खंड के मैक्यूलर एडिमा के लिए OCT अनिवार्य है, जो केंद्रीय रेटिना मोटाई (CST) को मात्रात्मक रूप से मापता है और सब-टेनन और इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के संकेत और प्रभावशीलता के मूल्यांकन में उपयोग किया जाता है 5).
संक्रामक कारण को बाहर करने के बाद, सूजन के स्थान (पूर्वकाल, मध्य, पश्च खंड) और गंभीरता के अनुसार प्रशासन का मार्ग चुना जाता है।
संक्रामक यूवाइटिस में संक्रमण नियंत्रण से पहले अकेले स्टेरॉयड देना खतरनाक है क्योंकि इससे तीव्र वृद्धि हो सकती है; यह सिद्धांत रूप में वर्जित है। विशेष रूप से, पश्च सब-टेनन इंजेक्शन संक्रामक यूवाइटिस में तीव्र वृद्धि का कारण बन सकता है। संक्रमण को नियंत्रित करने के बाद इंजेक्शन में देरी करना, या साथ ही एंटीबायोटिक देना महत्वपूर्ण है।
यह पूर्वकाल खंड सूजन के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार है। शक्ति के बढ़ते क्रम में: फ्लुओरोमेथोलोन → लोटेप्रेडनोल → रिमेक्सोलोन → प्रेडनिसोलोन → डिफ्लुप्रेडनेट।
| दवा का नाम | सांद्रता | विशेषताएँ/उपयोग | मुख्य दुष्प्रभाव |
|---|---|---|---|
| फ्लुओरोमेथोलोन (FML) | 0.1, 0.02% | हल्की सूजन के लिए | अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि (कम) |
| लोटेप्रेडनोल (Lotemax) | 0.2, 0.5, 1% | निम्न अंतःनेत्र दबाव का जोखिम | अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि (कम) |
| प्रेडनिसोलोन (Pred Forte) | 0.12, 1% | अंतःनेत्र सूजन का मानक उपचार | मोतियाबिंद, अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि |
| डिफ्लुप्रेडनेट (Durezol) | 0.05% | शक्तिशाली। गंभीर मामले | मोतियाबिंद, अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि |
बेहसेट रोग के स्थानीय उपचार का नुस्खा उदाहरण: रिंडरोन आई ड्रॉप (0.1%) दिन में 4-6 बार, मिड्रिन M दिन में 1-3 बार। हारदा रोग का नुस्खा उदाहरण: रिंडरोन आई ड्रॉप (0.1%) दिन में 3 बार, मिड्रिन P रात में 1 बार।
स्थानीय स्टेरॉयड (आई ड्रॉप) की धीरे-धीरे कमी अनिवार्य नहीं है। यदि उपचार की अवधि 3-4 सप्ताह से कम है, तो खुराक की परवाह किए बिना धीरे-धीरे कमी आवश्यक नहीं है। 3-4 सप्ताह से अधिक उपयोग करने पर क्रमिक कमी की सिफारिश की जाती है।
तीव्र सूजन के पल्स उपचार के रूप में उपयोग किया जाता है।
यह पश्च खंड की पुरानी सूजन को नियंत्रित करने के लिए पहली प्रक्रिया है, और मैक्यूलर एडिमा, रेटिनल वैस्कुलाइटिस के साथ विट्रियस अपारदर्शिता आदि के लिए अच्छा संकेत है। यह विशेष रूप से सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा और फैलाना विट्रियस अपारदर्शिता के लिए प्रभावी है।
उपयोग की जाने वाली दवाएं और नुस्खे के उदाहरण:
प्रभाव की विशेषताएं:
प्रक्रिया के मुख्य बिंदु:
नुकीली सुई से वैकल्पिक तकनीक : निचले-बाहरी फोर्निक्स से लगभग 25 G की थोड़ी मोटी नुकीली सुई का उपयोग करने का भी तरीका है। लाभ: कम रक्तस्राव और दर्द, कम इंजेक्शन समय, और लगभग कोई दवा रिफ्लक्स नहीं।
दुष्प्रभाव और सावधानियां :
चरणबद्ध एस्केलेशन दिशानिर्देश (यूवाइटिस उपचार दिशानिर्देशों के अनुसार) 5) :
ट्रायमसिनोलोन एसीटोनाइड (केनाकॉर्ट-ए) के पश्च टेनॉन उप-कंजंक्टिवल इंजेक्शन के मामले में, प्रभाव का शिखर इंजेक्शन के लगभग 1 महीने बाद होता है, और लगभग 3 महीने तक प्रभावशीलता की उम्मीद की जा सकती है। दवा 3 महीने तक टेनॉन के नीचे रहती है, लेकिन साथ ही मोतियाबिंद और अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि जैसे दुष्प्रभावों का जोखिम भी बना रहता है। कई बार प्रशासन करने पर कम से कम 2 महीने का अंतराल रखने की सलाह दी जाती है।
दुर्दम्य यूवाइटिस मैक्यूलर एडिमा (UME) के लिए कांचीय स्टेरॉयड प्रशासन चुना जाता है।
| दवा | खुराक/अवधि | मुख्य साक्ष्य |
|---|---|---|
| ट्रायमसिनोलोन (मैक्वाइड) | 4 मिलीग्राम, लगभग 3 महीने | दृष्टि में लगभग 50% सुधार, 4-5 बार में लगभग निश्चित मोतियाबिंद, अंतःनेत्र दबाव में 20-45% वृद्धि |
| डेक्सामेथासोन प्रत्यारोपण (ओज़ुर्डेक्स) | 0.7 मिलीग्राम, लगभग 4-6 महीने | फैन 2023 मेटा-विश्लेषण: 6 महीने में BCVA -0.24 logMAR, 6 महीने में CMT -140.25 μm, IOP में 13.6% वृद्धि, मोतियाबिंद गठन 5.4%3) |
| फ्लुओसिनोलोन (इलुवियन) | 0.19 मिलीग्राम, लगभग 36 महीने | मोतियाबिंद सर्जरी 73.8%, ग्लूकोमा सर्जरी 11.9% (दीर्घकालिक उच्च जोखिम) |
| फ्लुओसिनोलोन (रेटिसर्ट) | 0.59 मिलीग्राम, लगभग 30 महीने | मोतियाबिंद सर्जरी 90% से अधिक, ग्लूकोमा सर्जरी 40% (अति दीर्घकालिक उच्च जोखिम) |
MUST (मल्टीसेंटर यूवाइटिस स्टेरॉयड ट्रीटमेंट) परीक्षण में, इंट्राविट्रियल फ्लुओसिनोलोन इम्प्लांट और प्रणालीगत इम्यूनोमॉड्यूलेटरी थेरेपी की सीधी तुलना की गई, और दीर्घकालिक दृष्टि परिणामों में दोनों समूहों में कोई अंतर नहीं था, लेकिन इम्प्लांट समूह में मोतियाबिंद और ग्लूकोमा सर्जरी की दर काफी अधिक थी7)।
POINT परीक्षण में पेरीओकुलर ट्रायम्सिनोलोन (PTA), इंट्राविट्रियल ट्रायम्सिनोलोन (ITA) और इंट्राविट्रियल DEX इम्प्लांट (IDI) की सीधी तुलना की गई; फोवियल रेटिनल मोटाई में कमी की दर क्रमशः 23%, 39% और 46% थी8)। HURON परीक्षण में 8 सप्ताह में Ozurdex के साथ फोवियल रेटिनल मोटाई में महत्वपूर्ण कमी और विट्रियस टर्बिडिटी में सुधार की पुष्टि हुई4)।
Ozurdex (डेक्सामेथासोन इंट्राविट्रियल इम्प्लांट) डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा और रेटिनल वेन ऑक्लूजन के कारण मैक्यूलर एडिमा के लिए बीमा कवर है। हालांकि, अप्रैल 2026 तक यूवाइटिस मैक्यूलर एडिमा के लिए इसका संकेत बीमा कवर नहीं है। कृपया अपने उपचार करने वाले चिकित्सक से पुष्टि करें।
यह सुप्राकोरॉइडल स्पेस (SCS; कोरॉइड और स्क्लेरा के बीच संभावित स्थान) में सीधे दवा देने का एक नया मार्ग है। पशु अध्ययनों में, इंट्राविट्रियल प्रशासन की तुलना में पश्च खंड में दवा का जोखिम 12 गुना अधिक था, जबकि पूर्वकाल खंड में जोखिम 96% कम था2)।
PEACHTREE परीक्षण (चरण III): SCS-TA 4 mg समूह में, 24 सप्ताह में कम से कम 15 अक्षरों का BCVA सुधार प्राप्त करने वाले रोगियों का प्रतिशत 46.9% था (शम उपचार समूह 15.6%, p<0.001), और फोवियल रेटिनल मोटाई में औसत कमी 152.6 μm बनाम 17.9 μm (p<0.001) थी2)।
MAGNOLIA विस्तार परीक्षण: SCS-TA समूह के 50% को दूसरे इंजेक्शन के बाद अधिकतम 9 महीनों तक बचाव उपचार की आवश्यकता नहीं थी2)।
2021 में अमेरिका में अनुमोदित, लेकिन अप्रैल 2026 तक जापान में अनुमोदित नहीं है।
स्टेरॉयड ग्लूकोमा : बढ़े हुए इंट्राओकुलर दबाव के लिए, क्रम में हाइपोटेंसिव आई ड्रॉप (प्रोस्टाग्लैंडीन, बीटा-ब्लॉकर्स, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर, अल्फा-2 एगोनिस्ट), फिर मौखिक कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर, फिर डी-मैनिटोल अंतःशिरा जलसेक का उपयोग करें5)।
स्टेरॉयड मोतियाबिंद : लंबे समय तक स्टेरॉयड उपयोग (विशेष रूप से प्रणालीगत प्रशासन) से पोस्टीरियर सबकैप्सुलर मोतियाबिंद का खतरा बढ़ जाता है। बच्चों में वयस्कों की तुलना में अधिक आसानी से विकसित होता है। इंट्राओकुलर स्टेरॉयड को 4-5 बार दोहराने से मोतियाबिंद की प्रगति लगभग निश्चित हो जाती है।
संक्रामक यूवाइटिस में गलत प्रशासन : संक्रमण नियंत्रण से पहले टेनॉन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन तीव्र वृद्धि का कारण बन सकता है, इसलिए यह सख्त वर्जित है।
ग्लूकोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर (GR) से जुड़कर प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन उत्पादन को दबाते हैं, जिससे अंतःनेत्र सूजन कम होती है। वे NF-κB सिग्नलिंग मार्ग को रोकते हैं और TNF-α, IL-1β, IL-6 जैसे प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन के उत्पादन को व्यापक रूप से दबाते हैं।
अंतःनेत्र दबाव बढ़ने का तंत्र : स्टेरॉयड के कारण ट्रैबेकुलर मेशवर्क में म्यूकोपॉलीसेकेराइड का जमाव और जल-बंधन क्षमता में वृद्धि → जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध में वृद्धि → अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि। यह स्टेरॉयड ग्लूकोमा का मुख्य तंत्र है। स्टेरॉयड रिस्पॉन्डर में बूंद शुरू करने के 2-4 सप्ताह बाद अंतःनेत्र दबाव बढ़ता है। डिपो इंजेक्शन के बाद दबाव वृद्धि 3-6 महीने तक रह सकती है।
सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा की पैथोफिजियोलॉजी : यूवाइटिस से जुड़ा CME, प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन (मुख्य रूप से VEGF और TNF-α) के कारण रेटिनल संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं के जंक्शन प्रोटीन (ऑक्लूडिन, क्लॉडिन आदि) को नुकसान पहुंचाने और रक्त-रेटिना बाधा (BRB) को तोड़ने से होता है6)। स्टेरॉयड BRB की बहाली और प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन उत्पादन के दमन दोनों तंत्रों द्वारा प्रभावी होते हैं।
डिपो फॉर्म का तंत्र : ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड एक डिपो फॉर्मूलेशन है, जो इंजेक्शन स्थल से धीरे-धीरे रिलीज होकर दीर्घकालिक प्रभाव (लगभग 3 महीने) प्रदान करता है। ऊतकों में धीमी घुलनशीलता स्थिर दवा सांद्रता बनाए रखती है।
इंट्राविट्रियल इम्प्लांट का तंत्र : DEX इम्प्लांट (Ozurdex) में बायोडिग्रेडेबल पॉलिमर (पॉलीलैक्टिक-को-ग्लाइकोलिक एसिड) में 0.7 mg डेक्सामेथासोन एम्बेडेड होता है, जो लगभग 4-6 महीने तक निरंतर रिलीज करता है। प्रारंभिक 1-2 महीने उच्च सांद्रता रिलीज, फिर धीरे-धीरे कम होती है3)।
पूर्वकाल यूवाइटिस के स्थानीय उपचार का फ्लो
चरण 1 : स्टेरॉयड बूंद (सूजन की डिग्री के अनुसार शक्ति चयन)
चरण 2 : पुतली फैलाने वाली दवा (मिड्रिन P आदि) से आइरिस पश्च सिनेशिया को रोकना
चरण 3 : अंतःनेत्र दबाव बढ़ने पर बीटा-ब्लॉकर, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक (प्रोस्टाग्लैंडीन और पाइलोकार्पिन वर्जित)
चरण 4 : अपर्याप्त नियंत्रण → प्रणालीगत स्टेरॉयड या टेनॉन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन
पश्च खंड के स्थानीय उपचार का फ्लो
पश्च टेनॉन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन: केनाकॉर्ट-ए 40 mg/mL 0.5 mL (टेम्पोरल निचले हिस्से से दिया जाता है)
संकेत: सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा, डिफ्यूज़ विट्रियस ओपेसिटी, पोस्टीरियर पोल सूजन
इंट्राविट्रियल इम्प्लांट (दुर्दम्य): ओज़ुर्डेक्स 0.7 mg / ट्रायम्सिनोलोन 4 mg
सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन (अनुसंधान चरण): ज़ाइपेयर 4 mg (जापान में अनुमोदित नहीं)
SCS-TA (ज़ाइपेयर) को 2021 में संयुक्त राज्य अमेरिका में अनुमोदित किया गया था, लेकिन अप्रैल 2026 तक जापान में अनुमोदित नहीं है। PEACHTREE परीक्षण के अच्छे परिणामों को देखते हुए2), घरेलू अनुमोदन की दिशा में प्रगति पर ध्यान दिया जा रहा है।
डेक्सामेथासोन इम्प्लांट के बायोसिमिलर और लंबे समय तक काम करने वाले इम्प्लांट का विकास प्रगति पर है, जिससे उपचार लागत में कमी और उपचार तक पहुँच में सुधार की उम्मीद है। स्टेरॉयड रिस्पॉन्डर (आँख के दबाव में वृद्धि की संभावना वाले रोगियों) की प्रारंभिक पहचान द्वारा वैयक्तिकृत दवा चयन पर भी शोध चल रहा है। रेटिना सूजन में रक्त-रेटिना बाधा व्यवधान के विस्तृत तंत्र को स्पष्ट करके, अधिक चयनात्मक लक्षित चिकित्सा के विकास की भी उम्मीद है6)।
स्थानीय स्टेरॉयड और प्रणालीगत इम्यूनोमॉड्यूलेटरी थेरेपी के इष्टतम संयोजन, प्रशासन क्रम और रोकने के मानदंडों पर अभी भी शोध जारी है। MUST परीक्षण7) के दीर्घकालिक अनुवर्ती से पता चलता है कि इंट्राविट्रियल इम्प्लांट और प्रणालीगत उपचार के बीच चयन में रोगी के व्यक्तिगत मोतियाबिंद और ग्लूकोमा जोखिम को ध्यान में रखते हुए निर्णय लेने की सिफारिश की जाती है।
